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1、正正 确确 使使 用用 胰胰 岛岛 素素糖尿病科糖尿病科 姚化栋姚化栋什么是胰岛素？什么是胰岛素？l胰岛素是人体胰腺胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的体内唯细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物一能降低血糖的物质。胰岛素最重要质。胰岛素最重要的功能之一是帮助的功能之一是帮助细胞利用葡萄糖，细胞利用葡萄糖，使血糖保持在正常使血糖保持在正常的范围内的范围内 为什么要使用胰岛素？为什么要使用胰岛素？l胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门 胰岛素代谢胰岛素代谢 胰胰岛岛素素进进入入肝肝脏脏后后，约约半半数数被被肝肝摄摄取取并并分分解解。余余一一半半进进入入体体循
2、循环环。半半衰衰期期5 58 8分分钟钟，胰胰岛岛素素与与其其受受体体结结合合发发挥挥作作用用，其其受受体体广广泛泛分分布布于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。胰岛素生理作用胰岛素生理作用l在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原 分解，抑制糖异生。分解，抑制糖异生。l在脂肪细胞：促进葡萄糖摄取，增进脂在脂肪细胞：促进葡萄糖摄取，增进脂肪合成，抑制脂肪降解及酮体生成。肪合成，抑制脂肪降解及酮体生成。l在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。解。正常情况下，血糖与胰岛素变化曲线正常情况下，血糖
3、与胰岛素变化曲线l胰岛素的分泌始终与血糖水平同步患糖尿病时，血糖与胰岛素变化曲线患糖尿病时，血糖与胰岛素变化曲线l胰岛素的分泌已经不能将血糖水平控制在正常范围糖尿病发生后，胰岛素分泌逐渐减少糖尿病发生后，胰岛素分泌逐渐减少胰岛素误区胰岛素误区误区误区-胰岛素会上瘾胰岛素会上瘾l胰岛素就不是胰岛素就不是“药药”，而是身体自然物质，而是身体自然物质误区误区-胰岛素可以口服胰岛素可以口服l因为胰岛素是一种蛋白质分子，在消化道中就像我们因为胰岛素是一种蛋白质分子，在消化道中就像我们所吃的食物一样很快被降解破坏所吃的食物一样很快被降解破坏误区误区-胰岛素注射麻烦，还很疼胰岛素注射麻烦，还很疼l打胰岛素和
4、普通打针不一样，药量小得多，而且是皮打胰岛素和普通打针不一样，药量小得多，而且是皮下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很小小误区误区-胰岛素一定要等到口服药无效才使用胰岛素一定要等到口服药无效才使用l早期使用胰岛素，可以早期使用胰岛素，可以使您的血糖早期得到控使您的血糖早期得到控制，延缓或减少并发症制，延缓或减少并发症的发生，如果等到其它的发生，如果等到其它药物都不能控制血糖时药物都不能控制血糖时再使用胰岛素，并发症再使用胰岛素，并发症则可能已经严重损害您则可能已经严重损害您的健康。的健康。越来越多的研究表明胰岛素不仅可以控制血糖，同时还越
5、来越多的研究表明胰岛素不仅可以控制血糖，同时还可以扩张血管、改善循环、抗炎症反应，及早及长期使可以扩张血管、改善循环、抗炎症反应，及早及长期使用对身体有益无害。用对身体有益无害。胰岛素种类胰岛素种类补充外源性胰岛素，补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。胰岛素抵抗，价格便宜。第第1 1代胰岛素代胰岛素（动物胰岛素）（动物胰岛素）并非从人的胰腺提取而并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作生产，纯度更高，副作用更少。用更少。第第2 2代胰岛素代胰岛素（人胰岛素）（人胰岛素）第
6、第3 3代胰岛素代胰岛素 （胰岛素类似物）（胰岛素类似物）通过对人胰岛素肽链进通过对人胰岛素肽链进行修饰合成行修饰合成，作用时间，作用时间更符合生理性胰岛素分更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更泌，更好控制血糖，更安全，更方便。安全，更方便。胰岛素是如何分类的胰岛素是如何分类的？l按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物似物 l按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素中效胰岛素、预混胰岛素1.R短效人胰岛素短效人胰岛素l使用使用：一天注射二次或更多l性状
7、性状：无色澄清溶液l制剂制剂：瓶装 40单位/毫升10毫升/支l 笔芯 100单位/毫升3毫升/支l注射方法注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射1.R短效人胰岛素短效人胰岛素l作用时间：l起初作用时间：半小时l最大作用时间：1至3小时l维持作用时间：8小时2.N中效人胰岛素中效人胰岛素l低精蛋白锌人胰岛素。每天单独注射两次（部分病人一次）或与R混合使用。l性状性状：摇均后呈白色均匀混悬液l制剂种类制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支l 笔芯100单位/毫升3毫升/支l注射方法注射方法：仅供皮下注射 2.N中效人胰岛素中效人胰岛素l作用时间：l起初作用时间：1.5小时l最大作用时间：4至1
8、2小时l维持作用时间：24小时3.30R预混型人胰岛素预混型人胰岛素l30短效中性可溶性人胰岛素与70中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。l酸碱度：中性l纯度：单组分l使用：一天注射两次l性状：无色澄清溶液l制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支l 笔芯100单位/毫升3毫升/支l注射方法：仅供皮下注射30R预混型人胰岛素预混型人胰岛素l作用时间：l起初作用时间：半小时l最大作用时间：2至8小时l维持作用时间：24小时胰岛素的需要注意胰岛素的需要注意l需要注意的是，中效胰岛素、长效胰岛素及长效胰岛素类似物均不能用于静脉注射，不能用于糖尿病急性并发 症(如酮症酸中毒昏迷)的抢救。胰岛素注射器胰岛
9、素注射器注射器的种类注射器的种类l胰岛素注射器（BD空针）l 胰岛素笔l 胰岛素泵l 1ML空针胰岛素的注射部位是哪里？胰岛素的注射部位是哪里？正确的胰岛素注射应是正确的胰岛素注射应是皮下注射皮下注射l为确保胰岛素的吸收稳定可靠为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射就要真正做到皮下注射l所有常用注射部位处的表皮所有常用注射部位处的表皮-真皮厚度约为真皮厚度约为1.2-3mm1.2-3mm，因此，因此，正确使用正确使用5mm5mm的针头不会存在注射到真皮层内分风险的针头不会存在注射到真皮层内分风险1 1胰岛素的注射部位是哪里？胰岛素的注射部位是哪里？胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的
10、轮换注射部位的左右轮换注射部位的左右轮换1.1.左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换2.2.一次左边，一次右边，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约至少应从上次的注射点移开约至少1cm1cm的距离进行下一次注的距离进行下一次注射射1 1，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点l注射点与注射点之间，距离至少注射点与注射点之间，距离至少1cm1cm胰岛素的储存注意事项有哪些？胰岛素的储存注意事项有哪些？l未开封的胰
11、岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。的冷藏室储存。糖尿病胰岛素的糖尿病胰岛素的治疗治疗哪些糖尿病病友适合用胰岛素？哪些糖尿病病友适合用胰岛素？1型糖尿病，必须持续接型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素受外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效型糖尿病，口服药无效或过敏者或过敏者急性并发症如酮症酸中毒、高急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等心肌梗死、脑血管意外等哪些糖尿病病友适合用胰岛素？哪些糖尿病病友适合用胰岛素？合并慢性严重并发症：合并慢性严重并发症
12、：如糖尿病肾病、足坏疽如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变或糖尿病视网膜病变肝、肾功能不全肝、肾功能不全明显消瘦伴营养不良明显消瘦伴营养不良妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期l用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降 糖糖,一日至少注射两次一日至少注射两次l方案：多种多样、各有利弊，方案：多种多样、各有利弊，病人依从性和血糖控制水平不能兼顾病人依从性和血糖控制水平不能兼顾胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1）一一 替代治疗剂量估计替代治疗剂量估计以短效胰岛素为例以短效胰岛素为例 1 1、胰岛功能极差时最大约、胰岛功能极差时最大约4040单位单位/日：日
13、：基础最大量：基础最大量：1 1u/h,u/h,约约2424u/day u/day 餐前最大剂量：餐前最大剂量：6 68 8u/u/每餐每餐 2 2、一般情况下：、一般情况下：2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/kg/1.0 U/kg/日日 1 1型糖尿病型糖尿病 0.7-0.8 U0.7-0.8 U/kg/kg/日日胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2）二、胰岛素剂量分配二、胰岛素剂量分配 一般使用：早餐前一般使用：早餐前 2/3 2/3日剂量左右日剂量左右 晚餐前晚餐前 1/3 1/3日剂量左右日剂量左右 建议：三餐前用短效或超短效类似物建议：三餐前用短效或超短效类似物 睡前
14、用中效或长效类似物睡前用中效或长效类似物胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（3）三、基础量设定三、基础量设定举例举例NPHNPH NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰小时，达峰6 68 8小时，持续小时，持续14141616 小时，故小时，故NPH NPH 一次一次/日不能全天覆盖；日不能全天覆盖；1 1、睡前对、睡前对FBGFBG最好，但最好，但12Pm12Pm有空白区：次日有空白区：次日 4Pm-4Pm-晚餐前晚餐前2 2、若、若NPHNPH一般两次注射一般两次注射/日：日：8 8-9Am-9Am、12Pm12Pm 相当于长效胰岛素，能覆盖相当于长效胰岛素，能覆盖2
15、424小时，较好！小时，较好！3 3、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐 前短效前短效R R用量过大，餐后用量过大，餐后3-43-4小时易低血糖；小时易低血糖；胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（4）四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意：固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意：a)a)加胰岛素增敏剂：加胰岛素增敏剂：二甲双胍二甲双胍：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰
16、岛素用量 b)b)加加-糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间注意事项注意事项 首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 睡睡前前 时间：餐前时间：餐前15-3015-30，黎明现象者早餐前，黎明现象者早餐前45-60 45-60 饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐，有低血糖反应时速口服饮食治疗配合：
17、上午、下午、睡觉少量加餐，有低血糖反应时速口服葡萄糖或静注葡萄糖葡萄糖或静注葡萄糖l需减少胰岛素量：需减少胰岛素量：1.1.胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减2.2.可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退老年人老年人(易发生低血糖易发生低血糖)胰岛素调节胰岛素调节每每3 35 5天，调整一次天，调整一次每次以增减每次以增减2 24 4单位为妥单位为妥剂量调整，直至达到血糖控制目标剂量调整，直至达到血糖控制
18、目标胰岛素调节胰岛素调节注意事项注意事项 每餐主食量相对固定每餐主食量相对固定 注射部位、深度，运动量大小、情绪变化注射部位、深度，运动量大小、情绪变化 病人有无低血糖症状病人有无低血糖症状胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整l主要依据血糖监测主要依据血糖监测 一般为空腹及三餐后一般为空腹及三餐后2 2小时，必要时监测其他时间点小时，必要时监测其他时间点l调整幅度：调整幅度：每次调整每次调整2626单位，全日调整单位，全日调整2020单位单位l减量幅度减量幅度 增量幅度增量幅度l除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量餐前剂量l全日胰岛素
19、剂量一次注射或预混胰岛素每次注射全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过不宜超过4040单位单位几种特殊情况胰岛素治疗几种特殊情况胰岛素治疗 1、糖尿病围手术期处理l 术前仃用口服降糖药，改用短效胰岛素l 术中输葡萄糖时34克糖用1单位RIl 术中23h测一次血糖，使血糖保持在 712mmol/L，或尿糖+l 术后若不能进食，输葡萄糖方法如术中l 若能进食，胰岛素可改皮下注射 几种特殊情况胰岛素治疗几种特殊情况胰岛素治疗2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病 妊娠期间禁用一切口服降糖药物 最好用人胰岛素 妊娠随月份增加胰岛素量可增加 妊娠期肾糖阈低，监测以血糖为准 分娩后胰岛素用量减少 几种
20、特殊情况胰岛素治疗几种特殊情况胰岛素治疗 3、糖尿病酮症酸中毒 必须用短效胰岛素 主张用小剂量胰岛素静脉点滴法 每12h测血糖、尿糖、酮体、电解质等 尿酮体转阴后，过渡到常规治疗 该方法优点：简单易行，减少低血糖、低 血钾及脑水肿发生 使用胰岛素出现使用胰岛素出现低血糖时怎么处理？低血糖时怎么处理？使用胰岛素出现低血糖时怎么处理？使用胰岛素出现低血糖时怎么处理？l如患者出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状时，要考虑到低血糖的可能，这时应该用血糖仪测血糖加以证实，然后嘱患者进食含糖食物，如方糖、果汁、面包、饼干等缓解低血糖症状，并通知医生，随时监测血糖变化。低血糖定义低血糖定义血血糖糖系系指指
21、血血液液中中的的葡葡萄萄糖糖，人人体体组组织织靠靠血血糖糖供供应应能能量量，正正常常人人血血糖糖下下降降至至2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)时时，胰胰岛岛素素分分泌泌受受抑抑制制，升升高高血血糖糖激激素素的的分分泌泌被被激激活活，使使血血糖糖浓度维持在正常水平浓度维持在正常水平糖尿病患者血糖降至糖尿病患者血糖降至3.9mmol/L(70mg/dl)3.9mmol/L(70mg/dl)重点重点低血糖的临床表现低血糖的临床表现 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情
22、绪不稳重点重点重点重点低血糖的治疗低血糖的治疗口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每每15-2015-20分钟检查一次血糖水平；确定低血糖恢复情况分钟检查一次血糖水平；确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复注意主主食食应应选选干干性性食食物物，避避免免饥饥饿饿。如如选选择择流流食食应应喝喝一一杯杯牛牛奶奶，牛牛奶奶中中含含有有果果糖糖，它它可可以以在在体体内内
23、分分解解成成葡葡萄萄糖糖，另另外外，牛牛奶奶中中还还有有脂脂肪肪和和蛋蛋白白质质，可可以以缓缓解解血血糖糖的的快快速速升升高高。避避免免空空腹腹饮酒饮酒尽尽可可能能在在饭饭后后1-1-2 2小小时时运运动动，这这时时血血糖糖较较高高，不不易易发发生生低低血血糖糖。低低 于于 5.5mmol/L5.5mmol/L不不要要进进行行体体育育锻锻炼炼。要要进进行行中中等等强强度度以以上上的的运运动动，可可适适当当减减少少运运动动前前的的胰胰岛岛素素和和降降糖糖药药的的剂剂量量，也也可可在在运运动动前前及及运运动中适当加餐动中适当加餐胰胰岛岛素素的的注注射射部部位位尽尽量量不不要要选选择择大大腿腿和和手手臂臂等等部部位位，因因为为运运动动时时剧剧烈烈活活动动的的部部位位血血流流量量会会增增大大，可可能能使使胰胰岛岛素素的的吸吸收收加加快快，从从而而导导致致短短时时间间内内血血糖糖迅迅速速下下降降导导致致低血糖。低血糖。有有备备无无患患，应应随随身身携携带带一一些些含含糖糖食物。食物。低血糖的预防低血糖的预防项目项目目标值目标值血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹3.9-7.23.9-7.2非空腹非空腹1010糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbAHbA1c1c(%)(%)7.07.0糖尿病血糖目标值