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1、中性粒细胞减少症肺部感染中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析药学服务案例分析患者信息患者信息u患儿患儿,13岁岁,身高：身高：152cm，体重，体重45Kg，BMI 19.5u主诉：服用巯嘌呤主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点天后右下肢出血点3天，发热天，发热1天。天。u现病史：现病史：11.12.3开始服用开始服用6-MP（50mg/d），），12天后发现天后发现右下肢有右下肢有出血点及瘀斑出血点及瘀斑.因发热因发热T 39.于于11.12.16入院。入院。u既往史：既往史：2011.03.17确诊为标危确诊为标危APL。u既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。既往用药史：维甲酸、亚砷酸
2、诱导缓解。IDA 10mg4d化化疗四周期，疗四周期，8次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。患者信息患者信息uT:39.4,一般情况可一般情况可u舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。u12.15血常规：血常规：WBC 0.9109/L,ANC 0.05109/L，PLT 13109/L u12.16 肺部肺部CT：无明显异常。：无明显异常。入院诊断入院诊断u度骨髓抑制度骨髓抑制u发热性中性粒细胞减少症发热
3、性中性粒细胞减少症u血小板减少症血小板减少症u口腔白色念珠菌病口腔白色念珠菌病u急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病12.16-01.14重重组人粒人粒细胞刺激因子注射液胞刺激因子注射液 200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美注射用美罗培南培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康伊曲康唑注射液注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡西吡氯铵含漱液含漱液25mL,含漱含漱,q6h12.16-01.255%碳酸碳酸氢钠注射液注射液 25mL,含漱含漱,q6h12.16-01.25制霉
4、菌素片制霉菌素片100万万u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸甲硫氨酸维生素生素B1注射液注射液1支支,iv,qd12.16-01.31复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化钾注射液氯化钾注射液5mL10%氯化化钠注射液注射液10mL对症、支持、输血：红细胞、血小板对症、支持、输血：红细胞、血小板初始治疗初始治疗美罗培南美罗培南伊曲康唑伊曲康唑替考拉宁替考拉宁12.16 12.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM实验实验0.83，G实验实验(+);(+);12.18:GM GM实验实验0.87，G实验实验(
5、+)(+)血培养血培养(-)(-)痰、大便、咽试子痰、大便、咽试子(-)(-)12.21:12.21:注射用替考拉宁注射用替考拉宁 0.2,iv,qd12.21:12.21:盐酸氨溴索针盐酸氨溴索针30mg,iv,q12h中性粒细胞波动于中性粒细胞波动于0.04-0.2109/L12.24GM实验：实验：0.60;G实验实验(-)(-)连续血培养连续血培养(-)(-)，痰、大便培养（痰、大便培养（-）伊曲康唑伊曲康唑美罗培南美罗培南替考拉宁替考拉宁舒普深舒普深伊曲康唑伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量尿量700800mL病情
6、及药物调整12.28l12.26-12.2712.26-12.27尿量尿量700700 800mL800mLlBUN 9.10mmol/LBUN 9.10mmol/L，S SCr Cr 100.2 umol/L100.2 umol/Ll停替考拉宁停替考拉宁l头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 1.5g iv 1.5g iv q12hq12hl伊曲康唑伊曲康唑 0.20.2，iviv，q12hq12h12.31lT39T39，咳痰，痰中带血，咳痰，痰中带血lANC 010ANC 0109 9/L/L，PLT 2210PLT 22109 9/L/LlBUN 8.81BUN 8.81mmol/L,mmol
7、/L,SCr 96.3SCr 96.3umol/Lumol/LlCockcroftCockcroft公式计算公式计算肌酐清肌酐清除率除率73 ml/min73 ml/minlGMGM实验实验:1.64:1.64；G G实验实验(+)(+)lCTCT：双下肺多发毛玻璃样斑双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清片影，密度不均，边界不清药师干预药师干预治疗思路治疗思路头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑伊曲康唑病原不明，免疫力低下病原不明，免疫力低下美罗培南美罗培南+伊曲康唑伊曲康唑+替考拉宁替考拉宁无明显效果无明显效果继续找病原继续找病原有一定效有一定效果果 BUN,SCr BUN,SCr
8、临床实践指南临床实践指南u发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法的时机及更换方法u极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-A-）。）。IDSAIDSA指南指南常见革兰氏阳性病原菌常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，包括包括MRSA肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌草绿色链
9、球菌肺炎链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌大肠杆菌克克雷伯菌属雷伯菌属肠肠杆菌属杆菌属铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌枸橼枸橼酸杆菌属酸杆菌属不不动杆菌属动杆菌属嗜嗜麦芽窄食单胞菌麦芽窄食单胞菌中中性性粒粒细细胞胞减减少少患患者者常常见见细细菌菌病病原原体体发热性中性粒细胞减少症发热性中性粒细胞减少症u高危高危 粒缺粒缺22周周u必须覆盖必须覆盖G G+菌和菌和G G-菌，耐药菌？菌，耐药菌？u是否覆盖是否覆盖G G+球菌？球菌？u可能存在真菌感染：可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？曲霉菌？念珠菌？u既往多次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？既往多次
10、应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？u药物不良反应考虑药物不良反应考虑u对造血功能的影响对造血功能的影响u对肾功能的影响对肾功能的影响u对肠道菌群的影响对肠道菌群的影响中性粒细胞减少伴持续发热患者中性粒细胞减少伴持续发热患者的经验性抗真菌治疗的经验性抗真菌治疗ECIL-1欧洲指南欧洲指南医师的交流医师的交流G+G-念念珠珠菌菌 曲曲霉霉菌菌 肾肾损损害害 肝肝损损害害 骨髓骨髓抑制抑制 CYP底物底物 P糖蛋糖蛋白白底底物物 其他其他 泰能泰能CCR70ml/min，不需调整剂，不需调整剂量量美罗培南美罗培南CCR50ml/min，不需调整剂，不需调整剂量量万古霉素万古霉素 +-不宜与有肾损害药物
11、合用不宜与有肾损害药物合用 替考拉宁替考拉宁+-几乎全几乎全经经肾排出肾排出 利奈唑胺利奈唑胺 -+-单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 氟康唑氟康唑+可使可使P450代谢药物浓度升高代谢药物浓度升高 伊曲康唑伊曲康唑+-CYP3A4代谢，相关药物需减代谢，相关药物需减量量 伏立康唑伏立康唑+CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代谢，代谢，相互作用多见相互作用多见 卡泊芬净卡泊芬净 _ _+-通过水解和通过水解和N-乙酰化作用缓乙酰化作用缓慢代谢慢代谢，肾损害无需调整，肾损害无需调整药师的信息药师的信息卡泊芬净卡泊芬净泰能泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑伊曲康
12、唑MSCu12.3112.31痰培养痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药耐药.中性粒细胞持续波动于中性粒细胞持续波动于0.05-0.2100.05-0.2109 9/L/Lu12.29：GM实验：实验：1.64；G实验实验(+)(+)；01.0101.01：GMGM实验实验2.122.12，G G实验实验(+)(+)舒普森舒普森患者及家属的交流患者及家属的交流u自信心的树立自信心的树立u依从性的教育依从性的教育u饮食与生活饮食与生活u食物柔软、易消化食物柔软、易消化u卫生清洁卫生清洁u室内禁放动物、植物和鲜花，
13、减少探视室内禁放动物、植物和鲜花，减少探视u避免磕碰避免磕碰药师的建议药师的建议n毛囊炎样红斑毛囊炎样红斑12.31始始01.02卡泊芬净卡泊芬净泰能泰能12.301.112.31利奈唑胺利奈唑胺1.21.5甲强龙甲强龙1.31.42011.1.5：WBC 2.2109/L，ANC 0.83109/L主要治疗药物主要治疗药物12.31-01.1612.31-01.16 注射注射用用亚胺亚胺培南西司他丁培南西司他丁 0.5,0.5,iv,q6hiv,q6h12.31-01.0412.31-01.04 静注人免疫球蛋白静注人免疫球蛋白5g,iv,qd5g,iv,qd12.31-01.2512.31
14、-01.25 注射用醋酸注射用醋酸卡卡泊芬净泊芬净50mg50mg,iv,qdiv,qd01.02-01.1601.02-01.16 利奈唑利奈唑胺胺注射液注射液600600mgmg,iviv,q12,q12h h01.02-01.1101.02-01.11 注射用甲波尼龙琥珀酸钠注射用甲波尼龙琥珀酸钠 20mg,iv,20mg,iv,qdqd药学关注药学关注u药物相互作用药物相互作用u甲泼尼龙的酶诱导作用甲泼尼龙的酶诱导作用u药物的不良反应药物的不良反应u甲泼尼龙是否会加重霉菌感染甲泼尼龙是否会加重霉菌感染u抗菌药物对骨髓抑制作用抗菌药物对骨髓抑制作用 甲强龙甲强龙u亚胺培南西司他丁对肠道菌
15、群的影响亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响 金双歧金双歧u对检验结果的干扰对检验结果的干扰u免疫球蛋白可使免疫球蛋白可使G G试验假阳性试验假阳性 监测趋势监测趋势药学监护药学监护u服用服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片双歧杆菌乳杆菌三联活菌片u监测大便杆球比监测大便杆球比u监测监测ANCANC、PLTPLTu监测肝、肾功能监测肝、肾功能u避免摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等避免摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物含酪胺丰富食物药师的建议药师的建议ANCANC逐渐升高逐渐升高1.6 1.6 GMGM实验：实验：0.79;G0.79;G实验实验(+)(+)1.9 1.9 胸部胸部CTCT：双肺
16、感染较前明显好转：双肺感染较前明显好转泰能泰能 +卡泊芬净卡泊芬净+利奈唑胺利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲强龙甲强龙1.14 ANC1.14 ANC：4.1104.1109 9/L/L，BUN 7.1BUN 7.1 mmol/L mmol/L，sCr 48 sCr 48 umol/Lumol/L1.15 GM1.15 GM实验：实验：0.59;G0.59;G实验实验(-)(-)血培养血培养(-)(-)咽试子、痰培养、大便培养（咽试子、痰培养、大便培养（-）泰能泰能卡泊芬净卡泊芬净利奈唑胺利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.3112.
17、311.20 GM1.20 GM实验：实验：0.39;G0.39;G实验实验(-)(-)1.211.21胸部胸部CTCT：进一步好转：进一步好转1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净卡泊芬净1.25 GM1.25 GM实验：实验：0.27;G0.27;G实验实验(-)(-)卡泊芬净卡泊芬净1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净卡泊芬净出院带药出院带药u双歧杆菌乳杆菌三联活菌片双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 3 3片片,po,tid,po,tidu伏立康唑片伏立康唑片 200mg,po,q12h200mg,po,q12h出院患者教育出院患者教育u用药
18、依从性用药依从性u饮食饮食u生活生活u复诊注意事项复诊注意事项留下药师咨询电话，告知患者留下药师咨询电话，告知患者如有不适可电话咨询。如有不适可电话咨询。药物治疗总结药物治疗总结p高危发热性中性粒细胞减少症高危发热性中性粒细胞减少症高危发热性中性粒细胞减少症高危发热性中性粒细胞减少症pp病原送检病原送检病原送检病原送检p经验治疗，及早开始经验治疗，及早开始p覆盖覆盖G G-.G G+菌菌特别是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、特别是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦p预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑p治疗真菌感染：卡泊
19、芬净、脂质体两性霉素治疗真菌感染：卡泊芬净、脂质体两性霉素B Bp拿到病原依据：覆盖拿到病原依据：覆盖G G+球菌球菌药物治疗总结药物治疗总结p除非有病原依据，疾病不进展，不更换药物除非有病原依据，疾病不进展，不更换药物p停抗菌药物，停抗菌药物，ANC 5 10ANC 5 109 9p停抗真菌药物，停抗真菌药物，ANC 5 10 ANC 5 109 9,多用两周多用两周p剂量个体化：关注剂量个体化：关注p药品不良反应：关注药品不良反应：关注p药物相互作用：关注药物相互作用：关注Edward Livingston Trudeau有时去治愈常常去帮助总是去安慰Pharmaceutical carePharmaceutical careuIndividual/InteractionIndividual/InteractionuComplianceComplianceuAdverse effectAdverse effectuRationalRationaluEffect/EducationEffect/Educationu借用谭昀药师借用谭昀药师ICAREE-mail: