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1、 广州医学院第二附属医院广州医学院第二附属医院 陈金生陈金生 三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性概念 特发性病因不明 神经变性学说 可能三叉神经脱髓鞘异位冲动&伪突触传递 感染与神经血管压迫学说感染与神经血管压迫学说 癫痫学说癫痫学说神经末梢性学说神经末梢性学说病因 神经节细胞消失 神经纤维脱髓鞘&髓鞘增厚 轴索变细&消失 部分患者后颅窝异常小血管团 压迫三叉神经根&延髓外侧 三叉神经感觉根切断术活检可见:病理1.中老年多见,40岁起病(70%80%),女:男=23:1l 扳机点(轻触鼻翼颊部舌诱发),不敢洗脸进食讲话,面色憔悴l 疼痛局限于1&2个分支,
2、l、支常见,多为单侧,面颊上下颌舌部明显l 电击刀割撕裂样剧痛,数秒至12分钟l 突发突止,间歇期正常临床表现2.严重病例伴面肌痛性抽搐(tic douloureux)可伴面红皮温高结膜充血&流泪 可昼夜发作,夜不成眠临床表现疼痛性痉挛3.病程呈周期性 发作期-数日周月 缓解期-数日数年 病程愈长,发作愈重,愈频繁 神经系统检查无阳性体征 临床表现根据 疼痛的部位性质扳机点 神经系统无阳性体征可确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断见于l 多发性硬化(MS)l 延髓空洞症l 原发性&转移性颅底肿瘤l 出现面部持续疼痛 感觉减退 角膜反射迟钝听力减弱l 常合并其他脑神经麻痹年轻患者典型三叉神经痛特别是双侧
3、性应高度怀疑MS(1)继发性三叉神经痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断牙痛为 持续性钝痛 局限于牙龈部 进食冷热食加剧 X线检查可鉴别(2)易误诊为牙痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断v 患侧扁桃体&咽部涂地卡因可暂时阻止发作(3)舌咽神经痛(glosspharyngeal neuralgia)v 吞咽讲话哈欠咳嗽常诱发v 触发点(咽喉舌根扁桃体窝)v 舌咽神经分布区(扁桃体舌根咽耳道深部)v 发作性剧痛,颇似三叉神经痛,数秒1min诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)蝶腭神经痛 每日发作数次 数十次 每次持续数min 数 h 少见,刀割烧灼钻样剧痛 鼻根后方颧部上颌上腭牙龈,可累及同侧眼眶,向额颞枕耳部放散
4、 无扳机点,发作时病侧鼻粘膜充血鼻塞流泪诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 鼻窦部持续钝痛 可有局部压痛发热流脓涕血象白细胞 鼻腔检查&X线摄片可确诊(5)鼻窦炎诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 疼痛部位模糊深在弥散 多为一侧下面部,也可双侧 无触痛点 情绪可使疼痛加重 见于抑郁症疑病人格障碍(6)非典型面痛(atypical facial pain)治疗 抗抑郁药 苯妥英钠诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 多在咀嚼时出现疼痛 颞颌关节有局部压痛(7)颞颌关节病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 特发性三叉神经痛的首选药物治疗三叉神经痛可能是周围性癫癎样放电抗癫癎药治疗有效三叉神经痛治疗1.药物治疗 有效率约70%,孕妇
5、忌用 副作用-头晕嗜睡口干恶心消化不良行走不稳 数日后消失偶有皮疹白细胞,须停药 偶有共济失调复视再障肝功能障碍,立即停药卡马西平(carbamazepine).首选 起始剂量0.1g,3次/d,p.o;常用0.6g/d,最大1.0g/d 疼痛停止后渐减量,用最小有效维持量(0.60.8g/d)1.药物治疗(1)抗癫癎药物苯妥英钠(phenytoin).0.1g,3次/d,p.o 可增量至0.6g/d(1)抗癫癎药物 卡马西平&苯妥英钠单药无效,合用可能有效1.药物治疗氯硝西泮(clonazepam).68mg/d,p.o 完全控制(40%50%),明显缓解(25%)(1)抗癫癎药物 副作用:
6、嗜睡&步态不稳 老年人偶见短暂的精神错乱,停药消失 用于卡马西平&苯妥英钠无效时1.药物治疗副作用:恶心呕吐嗜睡等30%的病例不能耐受(2)氯苯氨丁酸(baclofen)起始量5mg,3次/d,p.o常用量3040mg/d1.药物治疗 1 0003 000g,i.m,23次/w,一疗程48周(3)维生素B12 副作用:偶有一过性头晕全身瘙痒复视等1.药物治疗v 药物无效可阻滞三叉神经分支&半月神经节v 用无水酒精甘油使之变性,注射区面部感觉缺失2.三叉神经阻滞治疗n并发症:面部感觉异常角膜炎咀嚼无力复视带状疱疹影像导向射频电极针经皮插入半月神经节 通电加热至65oC75oC(1min)破坏节后
7、无髓鞘痛温觉Ad&C细纤维 保留有髓鞘触觉Aa&b粗纤维 疗效90%以上n 复发率-21%28%,重复应用仍有效 3.经皮半月神经节射频电凝疗法 近年推荐微血管减压术解除神经受压,近期疗效80%并发症-听力减退&丧失 面部感觉减退 滑车外展面神经麻痹 传统方法-三叉神经感觉根部分切断术 g-刀&X-刀 治疗可能有效 4.手术治疗第二节 舌咽神经痛一、病因与病理一、病因与病理血管对神经的压迫血管对神经的压迫颅内、外肿瘤颅内、外肿瘤蛛网膜炎蛛网膜炎附近组织炎症，茎突过附近组织炎症，茎突过长刺激、压迫神经。长刺激、压迫神经。v神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运神经中枢运动性冲动下行时，在损伤
8、部位形成运动动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。话可触发疼痛。舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。经痛可能累及迷走神经和三叉神经。临床表现二、临床表现二、临床表现疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到耳、疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到耳、下颌角和上颈部。下颌角和上颈部。发作特点：突然发病，每次发作持续数秒
9、至几发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十次。次。疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，为典型的神经痛。为典型的神经痛。诱因诱因触发点触发点:吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根疼痛。舌根软腭软腭咽部及外耳道可能是触发带或咽部及外耳道可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤不会触发疼痛。皮肤不会触发疼痛。伴随症状伴随症状:对心率和血压有一定影响，可出现晕对心率和血压有一
10、定影响，可出现晕厥厥心律不齐心律不齐心动过缓心动过缓心脏停搏及癫痫发作。自心脏停搏及癫痫发作。自主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。多、局部充血、出汗、咳嗽。根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌根、外耳道常有扳机点。根、外耳道常有扳机点。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断非典型病例可行可卡因试验：用非典型病例可行可卡因试验：用10%可卡因溶液喷可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止
11、并维持涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90%。继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经受损的表现。受损的表现。治疗药物治疗药物治疗：与治疗三叉神经痛的药物相同，主要与治疗三叉神经痛的药物相同，主要有：卡马西平和苯妥英钠。有：卡马西平和苯
12、妥英钠。三、治疗三、治疗舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞：用于原发性和继发性的舌咽神经用于原发性和继发性的舌咽神经痛。痛。舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，要做好应急抢救准备。要做好应急抢救准备。外科方法：外科方法：1、微血管减压；、微血管减压；2、内切断舌咽神经、内切断舌咽神经及迷走神经分支，及迷走神经分支，效果最好。术后可能存在不同程效果最好。术后可能存在不同程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。射频热凝术射频热凝术 尚有进一步评价。尚有进一步评价。三、治疗三、治疗中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹 原因是脑肿
13、瘤、脑血管意外原因是脑肿瘤、脑血管意外周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹 特发性面神经麻痹（特发性面神经麻痹（Bell palsy)原因不明原因不明患侧额纹变浅或消失口角低垂,鼻唇沟变浅皱额闭目鼓颊&露齿 均不能(图2-9)周围性麻痹 中枢性麻痹n 一侧皮质核束损害,病变对侧眼裂以下面瘫,n 常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束),偏瘫(皮质脊髓束受损)n 见于脑血管病肿瘤等(图2-9)Bell麻痹(Bell palsy)-周围性面瘫 茎乳孔内面神经的非特异性炎症特发性面神经麻痹(Idiopathic Facial Palsy)概念病因未明 风寒 病毒感染(带状疱疹)自主神经功能不稳 Guillain-
14、Barr综合征脱髓鞘病变也可引起 局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压病因&病理病因 严重者轴索变性 早期 神经水肿&脱髓鞘病因&病理病理1.任何年龄都可发生,男性略多 急性起病,症状数h&13d达高峰 病初可伴麻痹侧乳突区耳内或下颌角疼痛 临床表现2.患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜)鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪)双侧见于Guillain-Barr综合征 临床表现 镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以上面神经病变:同侧舌
15、前2/3味觉丧失临床表现膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)中枢性麻痹面肌麻痹-分型&临床表现周围性麻痹 根据急性起病的周围性面瘫1.诊断诊断&鉴别诊断 多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫 CSF蛋白-细胞分离2.鉴别诊断(1)Guillain-Barr 综合征诊断&鉴别诊断 腮腺炎肿瘤化脓性下颌淋巴结炎 原发病史&特殊症状(2)耳源性面神经麻痹(中耳炎迷路炎乳突炎)2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断 无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,710d Hunt综合征(带状疱疹感
16、染)1.泼尼松30mg/d顿服,连续5d,710d逐渐减量 地塞米松1015mg/d,i.v滴注,710d 减轻面神经水肿缓解神经受压治疗急性期2.维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m,1次/d 促进神经髓鞘恢复治疗3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等 4.理疗 急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法红外线照 射,改善局部血循环,消除神经水肿 恢复期:碘离子透入疗法针刺或电针治疗 治疗5.康复治疗 尽早功能训练 做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等 辅以面肌按摩,每d数次,每次数min
17、治疗6.手术疗法(病后2年未恢复可行)面神经-副神经吻合术 面神经-舌下神经吻合术 面神经-膈神经吻合术n 疗效不确定,严重病例可试用治疗7.预防眼部合并症 眼罩防护 眼药水眼膏治疗 不完全性面瘫12个月可望痊愈 年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达92%以上 老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病高血 压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差 预后E 多为特发性病例（原因不明）E 特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症 n 一侧面部不自主、不规则、阵发性抽动概念 病因不明 可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致 面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈 脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤病因v 多中年以后发病,女性较多
18、v 眼轮匝肌颤搐(波及)口角肌颈阔肌v 紧张疲劳自主运动加剧,入睡后停止v少数伴有面部轻度疼痛肌无力、萎缩、瘫痪肌无力、萎缩、瘫痪v 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 临床表现E 主要根据本病的临床表现诊断诊断&鉴别诊断n 老年妇女多见,常为双侧,下部面肌无抽搐 鉴别诊断1.功能性睑痉挛诊断&鉴别诊断n 两侧睑痉挛,伴口舌面肌下颌喉颈肌肌张力 障碍n 老年妇女多发 2.Meige综合征n 睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征鉴别诊断诊断&鉴别诊断E 较明显的肌收缩,与精神因素有关E 儿童&青年多见3.习惯性抽动症 鉴别诊断诊断&鉴别诊断 近期服用奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇胃复安等 口强迫性张大&闭合
19、 不随意伸舌&卷缩 4.抗精神病药引起面肌运动障碍(facial dyskinesia)鉴别诊断诊断&鉴别诊断 部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分布和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分布扩展到同侧或对侧，称扩展到同侧或对侧，称Jackson癫痫。病灶在对侧运动区。癫痫。病灶在对侧运动区。脑电图有癫痫波。脑电图有癫痫波。5.Jackson癫痫鉴别诊断诊断&鉴别诊断1.A型肉毒毒素(botulinum toxin type A,BTX)注射目前首选疗法,安全有效,简便易行可治疗
20、多种局限性肌张力障碍治疗n BTX-单一多肽链组成n 可裂解重链(H)&轻链(L)n 抑制ACh囊泡量子性释放1.A型肉毒毒素(botulinum toxin type A,BTX)注射E 痉挛肌注射微量BTX麻痹效应(消除痉挛)疗效36mon,复发后再注射有效p 副作用-短暂睑下垂,数日消退治疗2.试用镇静药安定药 试用抗癫癎药 卡马西平0.1g,2次/d,逐渐增量至0.6g/d 苯妥英钠0.10.2g,3次/d治疗E 颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发3.面神经阻滞术治疗4.星状神经节阻滞术5.物理治疗6.手术治疗v 肋间神经支配区疼痛综合征第一节 肋间神经痛(Intercostal ne
21、uralgia)v 胸椎肋骨外伤骨痂形成&骨膜炎v 胸椎肋骨肿瘤&畸形v 胸髓肿瘤&炎症v 胸部带状疱疹 v 多为继发性-胸膜炎肺炎主动脉瘤等 胸腔疾病以及病因概念 一或几个肋间持续性疼痛,阵发性加重 呼吸咳嗽喷嚏可加剧 相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛 临床表现 止痛剂&镇静剂 维生素B族 严重者-肋间神经封闭 肿瘤-切除术 带状疱疹-无环鸟苷(acyclovir)p.o&i.v滴注病因治疗对症治疗治疗v 又名泰齐病，泰齐病，由于肋骨病变引起肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。见。第二节 肋软骨骨炎（costal chondritis）v 未完全明
22、确，与病毒感染、肋软骨局部未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。营养不良、外伤及劳累有关。病因概念一般好发于一侧第一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线线
23、检查无明显异常。检查无明显异常。临床表现治疗 受累软骨上、下缘局部阻滞。受累软骨上、下缘局部阻滞。肋间神经阻滞。肋间神经阻滞。局部物理治疗。局部物理治疗。口服非甾体抗炎药。口服非甾体抗炎药。急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。适当休息。适当休息。第三节第三节 心绞痛心绞痛(angina pectoris)1、临床特点、临床特点心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。右上肢或双上肢、上腹部
24、、肩胛区、颈部放射。持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊2、治、治 疗疗专科治疗专科治疗可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞第四节第四节 腹腔脏器疾病急性疼痛腹腔脏器疾病急性疼痛 (abdominal acute pain)（一）急性胃炎（一）急性胃炎 胃粘膜急性炎症。临床表现：临床表现：上腹不适饱胀针刺样痛或绞痛，伴嗳 气恶心呕吐。治疗：治疗：除病因休息清
25、淡流质饮食禁食。呕吐、腹泻 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，细菌感染 应用抗生素，腹痛 阿托品山莨胆碱，消化道出血者 补充血容量输血。常见急腹痛常见急腹痛（二）急性胃扩张（二）急性胃扩张 指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征。常见原因常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。临床表现：临床表现：腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，休克。治疗：治疗：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。（三）急性胃十二指肠穿孔（三）急性胃十二指肠穿孔 消化性溃疡的严重并发症。大量有刺激性胃容物胆汁流入腹腔，导致腹膜炎。临床表现临床表现：剑突下、上腹
26、部剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样，难忍受，伴呕吐、恶心，面色苍白，冷汗。体征：体征：被动屈曲体位，板状腹，压痛、反跳痛。可并发休克。X线检查：膈下游离气体。治疗：治疗：手术和非手术治疗。在诊断未明确之前一般不用镇痛药物治疗。（四）胆石症和胆道感染（四）胆石症和胆道感染 胆结石发生急性感染并梗阻时，出现剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹为中心，可向右肩背部反射。疼痛为持续痛，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。结石阻塞胆管并继发感染时，常出现腹痛、寒战高热、黄疸，可引起败血症及感染中毒性休克。治疗：治疗：手术治疗为主，消炎利胆，解痉，镇痛。（五）急性胰腺炎（五）急性胰腺炎 胰管梗阻，胰管内压增高或胰腺组织缺血造
27、成胰液返流，胰酶消化胰腺组织所致，可致休克，危及生命，应及时诊断治疗。临床表现：临床表现：上腹部剧烈疼痛，影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多样，伴有腹胀、恶心、呕吐，早期有局限腹膜炎体征，严重者有中毒性休克表现。实验室检查：实验室检查：血中淀粉酶显著升高。治疗：治疗：包括手术和非手术治疗，对诊断明确者早期可以用解痉、止痛。（六）肾或输尿管结石肾或输尿管结石主要表现：主要表现：与活动有关的血尿与疼痛，疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，阵发性，病人辗转不安、大汗、恶心、呕吐，疼痛部位在病变一侧脊肋角、肋部、下腹部，向腹股沟放射。一般无发热及血象改变，通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。治疗：治疗：除原发病治疗外，肾绞痛的治疗 解痉止痛 输液针灸钙通道阻滞药消炎痛。