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1、基层处方分析与点评要点基层处方分析与点评要点华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部大纲大纲v1.何谓处方点评何谓处方点评v2.处方点评机构处方点评机构v3.处方点评方法处方点评方法v4.处方点评内容处方点评内容v5.点评结果应用点评结果应用Company Logo 处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是根据相关法规、技术规范，理的重要组成部分，是根据相关法规、技术规范，对处方对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药（用药适应证、药
2、物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。1.何谓处方点评何谓处方点评Company LogoCompany Logov20072007年年5 5月月1 1日卫生部颁布了日卫生部颁布了处方管理办法处方管理办法。第四十四。第四十四条：医疗机构条：医疗机构应当建立处方点评制度应当建立处方点评制度，填写处方评价表，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并
3、通报不合理处方，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对不合理用药及时予以干预。办法办法还对处方的开具、还对处方的开具、书写、审核、调配等提出详细要求。书写、审核、调配等提出详细要求。v20102010年年3 3月月3 3日制定日制定医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）。规定规定医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药医院医疗管理部门和药学部门学部门共同组织实施。共同组织实施。1.何谓处方点评何谓处方点评
4、Company Logo1.何谓处方点评何谓处方点评实施处方点评的目的实施处方点评的目的发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：改进与提高的目的，概括为以下四点：为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量为了促进合理用药，保障患者的用药权益为了促进合理用药，保障患者的用药权益要逐步解决从要逐步解决从“事后点评事后点评”提升到提升到“事前认真审核处方事前认真审核处方”最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫最终目的：提高医疗质量，保障医疗安
5、全，体现了医药卫生事业是重大的民生工程生事业是重大的民生工程 为为此，此，应规应规范范处处方点方点评评，规规定点定点评组织评组织、程序、程序与方法，提高点与方法，提高点评质评质量量。Company Logo2.处方点评机构处方点评机构领导部门领导部门领导部门领导部门在医院药物与治疗委员会（组）和在医院药物与治疗委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下医疗质量管理委员会领导下实施部门实施部门实施部门实施部门由医院医疗管理部门由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施和药学部门共同组织实施。专家组专家组专家组专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科
6、专家组成医疗管理等多学科专家组成，为处方点为处方点评工作评工作提供专业技术咨询提供专业技术咨询 工作小组工作小组工作小组工作小组医院药学部门成立处方点评工作小医院药学部门成立处方点评工作小组，组，负责处方点评负责处方点评的具体工作。的具体工作。Company Logo2.处方点评机构处方点评机构医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会药物与治疗学委员会药物与治疗学委员会医疗管理部门医疗管理部门药学部门药学部门 领导领导 组织实施组织实施 具体工作具体工作 工作小组工作小组 专家小组专家小组技术支持技术支持Company Logo3.处方点评方法处方点评方法v门急诊处方：医院处方点评小组按照确定的处
7、方抽样方法门急诊处方：医院处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，对不合格处方进行登记，并按照随机抽取处方，对不合格处方进行登记，并按照处方点处方点评工作表评工作表进行点评；进行点评；v病房（区）用药医嘱：以患者住院病历为依据，实施综合病房（区）用药医嘱：以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。Company Logo医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范第三章第三章 第九条第十一条规定第九条第十一条规定门急诊处方抽样量：不少于总处方量的门急诊处方抽样量：不少于总处方量的1 1，且点评总处，且点评总处方数
8、不少于方数不少于100100张张/月月病区抽样量：按出院病例数抽医嘱单病区抽样量：按出院病例数抽医嘱单1%1%，且每月点评病，且每月点评病历数不少于历数不少于3030份份按某类或某一药物、或某一疾病的用药为中心，实行专项按某类或某一药物、或某一疾病的用药为中心，实行专项点评点评3.处方点评方法处方点评方法Company Logo3.处方点评方法处方点评方法v程序程序Company Logo3.处方点评方法处方点评方法重点点评项目：重点点评项目：重点点评项目：重点点评项目：抗菌药物、围手术期用药抗菌药物、围手术期用药血液制品血液制品 中药注射剂中药注射剂单独使用的静脉营养制剂单独使用的静脉营养制
9、剂辅助治疗药物辅助治疗药物 肿瘤患者肿瘤患者激素围手术期用药激素围手术期用药 超说明书用药超说明书用药 不规范处方、用药不适宜处方、超常处方不规范处方、用药不适宜处方、超常处方 Company Logo3.处方点评方法处方点评方法“处方点评处方点评”应注意的几个问题：应注意的几个问题：须有医院领导支持与委任须有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定要根据有关规章制度和技术规范相关规定要依靠广大医务人员支持与参与要依靠广大医务人员支持与参与药物使用评价核心是干预和持续改进药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调对发现的问题、不宜过度强调“处罚处罚”评价中不宜采用
10、评价中不宜采用 “药物滥用药物滥用”提法，宜采用：不合理用提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等药、用药不适宜等v工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v处方处方 合理处方合理处方不合理处方不合理处方不规范处方不规范处方 超常处方超常处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 Company Logo有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：v1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认
11、的；迹难以辨认的；诊断？诊断？v2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；的；v3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；v4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；4.处方点评内容处方点评内容Company Logov5.西药、中成药与中药
12、饮片未分别开具处方的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；v6.未使用药品通用名称开具处方的；未使用药品通用名称开具处方的；商品名？名称写错、商品名？名称写错、剂型未写。剂型未写。“葡萄糖注射液葡萄糖注射液”写成写成“GS”，单写，单写“硝苯地平硝苯地平”而未标明为普通片剂、缓释片、控释片或者其他剂型。而未标明为普通片剂、缓释片、控释片或者其他剂型。v7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；将地高辛片将地高辛片“每次每次0.25mg”写成写成“每次每次0.25”。v8.用法用量使用用法用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清的字句的；等含糊不清的
13、字句的；以点以点“.”来表明用法。来表明用法。4.处方点评内容处方点评内容Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；明原因和再次签名的；v10.开具处方未写临床诊断的；开具处方未写临床诊断的；v11.单张处方超过五种药品的；单张处方超过五种药品的；v12.普通处方超过普通处方超过7日用量，急诊处方超过日用量，急诊处方超过3日用量，慢性日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；将将头孢克洛缓释片头孢克
14、洛缓释片“bid”写成写成“tid”，处方中，处方中“雷贝拉唑肠溶胶雷贝拉唑肠溶胶囊每片囊每片10mg*每盒每盒7片，数量片，数量10片，每次片，每次10mg，qd”，计，计算所得医师开了算所得医师开了10天的用量给患者天的用量给患者Company Logov13.特殊管理药品未执行有关规定的：特殊管理药品未执行有关规定的：用量和处方选择不用量和处方选择不清楚。麻醉精一药品处方、精二药品处方印刷用纸分别为清楚。麻醉精一药品处方、精二药品处方印刷用纸分别为淡红色、白色（右上角标注精二）。淡红色、白色（右上角标注精二）。v14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药
15、物临床抗菌药物临床应用指导原则应用指导原则分级管理规定的；分级管理规定的；v15.其他不符合其他不符合处方管理办法处方管理办法规定的处方。规定的处方。4.处方点评内容处方点评内容Company Logo出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：v1.适应证不适宜的；适应证不适宜的；v2.遴选的药品不适宜的；遴选的药品不适宜的；在背部肿块切除术前采用头孢哌在背部肿块切除术前采用头孢哌酮预防感染，而根据抗菌药物在围手术期的预防应用指南，酮预防感染，而根据抗菌药物在围手术期的预防应用指南，在皮肤软组织手术切口的感染预防用药宜选用头孢唑啉等在皮肤软组织手术
16、切口的感染预防用药宜选用头孢唑啉等第一代头孢类而非侧重于革兰氏阴性菌感染的第三代头孢；第一代头孢类而非侧重于革兰氏阴性菌感染的第三代头孢；某患者高血压吃了依那普利片，一周后由于咳嗽的厉害又某患者高血压吃了依那普利片，一周后由于咳嗽的厉害又来看医生，同一个医生又开了咳必清。同时还叮嘱不要停来看医生，同一个医生又开了咳必清。同时还叮嘱不要停依那普利片否则血压又高了。依那普利片否则血压又高了。4.处方点评内容处方点评内容Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v3.药品剂型或给药途径不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；v4.用法用量不适宜的；用法用量不适宜的；v根据头孢哌酮钠舒巴坦钠的
17、半衰期来看它属于时间依赖型根据头孢哌酮钠舒巴坦钠的半衰期来看它属于时间依赖型的抗生素，应一日量分次给与，以维持较好的有效血药浓的抗生素，应一日量分次给与，以维持较好的有效血药浓度时间。建议按照一日度时间。建议按照一日23次的频率给药。次的频率给药。v某科经常性处方：地塞米松片某科经常性处方：地塞米松片0.75mg tid 口服。肾上腺口服。肾上腺皮质激素包括泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等应该早晨皮质激素包括泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等应该早晨1次给药或者隔日早晨次给药或者隔日早晨1次给药：因为人体内激素的分泌高次给药：因为人体内激素的分泌高峰出现在早晨峰出现在早晨7-10时，此时服用可避免药品对
18、激素分泌的时，此时服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑反射性抑制作用，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，肾上腺皮质的抑制较轻，避免导致肾上腺皮质功能下降。避免导致肾上腺皮质功能下降。v淋巴结核病人，利福平胶囊每天淋巴结核病人，利福平胶囊每天2次一次次一次1粒粒,利福平胶囊利福平胶囊在治疗结核时一般是早上空腹顿服在治疗结核时一般是早上空腹顿服3粒粒,一天一次一天一次.Company Logo5.联合用药不适宜的；联合用药不适宜的；v一例老年慢性支气管炎患者使用头孢唑啉钠与阿米卡星治一例老年慢性支气管炎患者使用头孢唑啉钠与阿米卡星治疗，两者合用会加重老年患者的肾损害。疗，两者
19、合用会加重老年患者的肾损害。v皮肤科医生给一个患者开了：特非那定片（敏迪）和克拉皮肤科医生给一个患者开了：特非那定片（敏迪）和克拉霉素缓释片（诺邦）等药霉素缓释片（诺邦）等药 ：两者有配伍禁忌，克拉霉素：两者有配伍禁忌，克拉霉素缓释片（诺邦）（大环内酯类药物）能改变特非那丁的代缓释片（诺邦）（大环内酯类药物）能改变特非那丁的代谢而升高其血药浓度，时伴心律失常如谢而升高其血药浓度，时伴心律失常如Q-T间期延长，室间期延长，室性心动过速、室颤和峰值扭转。对一定健康受试者的研究性心动过速、室颤和峰值扭转。对一定健康受试者的研究发现，克拉霉素与特非那丁合用会引起特非那丁的酸性代发现，克拉霉素与特非那丁
20、合用会引起特非那丁的酸性代谢物血药浓度升高谢物血药浓度升高23倍，导致倍，导致Q-T间期延长。间期延长。4.处方点评内容处方点评内容Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v脑梗塞后遗症病人，一天吃种药，这增加了脑梗塞后遗症病人，一天吃种药，这增加了药物的相互作用，使有些药物副作用加大，有些药物的相互作用，使有些药物副作用加大，有些药物的药理效应改变而失去作用药物的药理效应改变而失去作用v莫沙必利分散片莫沙必利分散片(新络纳新络纳)，奥美拉唑肠溶胶囊。，奥美拉唑肠溶胶囊。莫沙必利分散片减少奥美拉唑镁在胃内停留时间，莫沙必利分散片减少奥美拉唑镁在胃内停留时间，从而影响奥美拉唑的疗效。
21、从而影响奥美拉唑的疗效。一定要一起服用的话，一定要一起服用的话，两种药可以分开两种药可以分开2小时以上服用小时以上服用Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v6.重复给药的；重复给药的；患者：女，患者：女，52岁，扁桃体炎，医生开了克岁，扁桃体炎，医生开了克拉霉素缓释片（诺邦）和罗红霉素缓释片（恒特）。拉霉素缓释片（诺邦）和罗红霉素缓释片（恒特）。克拉霉素缓释片和罗红霉素缓释片都是大环内酯类抗生素，克拉霉素缓释片和罗红霉素缓释片都是大环内酯类抗生素，抗菌谱相似，联用有重复用药之疑。抗菌谱相似，联用有重复用药之疑。v7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互有配伍禁忌或者
22、不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；作用可能导致患者不良后果的情况）；如普萘洛尔与西咪如普萘洛尔与西咪替丁合用，后者可以抑制肝脏微粒体氧化酶的活性，从而替丁合用，后者可以抑制肝脏微粒体氧化酶的活性，从而延缓普萘洛尔的清除，可能导致毒性反应。延缓普萘洛尔的清除，可能导致毒性反应。Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v8.其它用药不适宜情况的。其它用药不适宜情况的。在处方青霉素等需要做皮试的在处方青霉素等需要做皮试的药物时未标明或未记录皮试结果。还有部分医师使用药物时未标明或未记录皮试结果。还有部分医师使用5%葡萄糖注射液配制青霉素，葡萄糖注射液配制
23、青霉素，5%葡萄糖葡萄糖pH值为值为3.2-5.5，而，而青霉素水溶液最佳青霉素水溶液最佳pH值为值为6.0-6.8，推荐使用注射用水或，推荐使用注射用水或0.9%氯化钠注射液，仅心功能异常患者可考虑使用氯化钠注射液，仅心功能异常患者可考虑使用5%葡葡萄糖注射液萄糖注射液Company Logo出现下列情况之一的处方为超常处方：出现下列情况之一的处方为超常处方：v1.无正当理由的大处方的；无正当理由的大处方的；皮肤科某医生在同一张处方开皮肤科某医生在同一张处方开了两个同类的药物，说是一个自己用一个给病人家属用。了两个同类的药物，说是一个自己用一个给病人家属用。贫血患者开处方：琥珀酸亚铁片（速力
24、菲贫血患者开处方：琥珀酸亚铁片（速力菲)、维生素、维生素B12、叶酸同用。该处方美其名曰：叶酸同用。该处方美其名曰：“大撒网用药，百打百中大撒网用药，百打百中”。琥珀酸亚铁片对巨幼红细胞性贫血无能为力，维生素琥珀酸亚铁片对巨幼红细胞性贫血无能为力，维生素B12、叶酸对缺铁性贫血无效；叶酸对缺铁性贫血无效；“大撒网大撒网”用药不但不能用药不但不能“百打百百打百中中”，而且造成了不必要的药品浪费，增加了经济负担，而且造成了不必要的药品浪费，增加了经济负担，有时还会使主药减效，甚至会引起药物不良反应，希望大有时还会使主药减效，甚至会引起药物不良反应，希望大家避免这种用药方法。家避免这种用药方法。v2
25、.无正当理由开具高价药的；无正当理由开具高价药的；4.处方点评内容处方点评内容Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；例如临床例如临床诊断单纯疱疹性结膜炎，使用红霉素肠溶胶囊。单纯疱疹诊断单纯疱疹性结膜炎，使用红霉素肠溶胶囊。单纯疱疹性结膜炎为病毒所致，无使用抗生素的指征，非眼科医师性结膜炎为病毒所致，无使用抗生素的指征，非眼科医师开具处方。告知病人找眼科医生重新检查和处方。开具处方。告知病人找眼科医生重新检查和处方。v4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；根据患者点药开具处方，而患
26、者疾病又无治疗需求的；v5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；v6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；Company Logo4.处方点评内容处方点评内容v7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。男男 29岁岁 腹腹泻泻 复方苯乙哌啶片复方苯乙哌啶片+罗红霉素缓释片。罗红霉素适用于罗红霉素缓释片。罗红霉素适用于化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎，敏感菌所致的鼻窦化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎，敏感菌所致的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管
27、炎急性发作，肺炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作，肺炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎；沙眼衣原体引起的尿炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎；沙眼衣原体引起的尿道炎和宫颈炎；敏感细菌引起的皮肤软组织感染。腹泻的道炎和宫颈炎；敏感细菌引起的皮肤软组织感染。腹泻的原因有很多，不知道哪一种原因让医生想到了罗红霉素缓原因有很多，不知道哪一种原因让医生想到了罗红霉素缓释片，根据多次和患者及该医生的接触推测，主要是经济释片，根据多次和患者及该医生的接触推测，主要是经济利益的原因利益的原因。Company Logo不合理不合理处处方方实实例例诊断与使用药品不适宜诊断与使用药品不适宜Company Log
28、o诊断书写不规范诊断书写不规范门诊使用碳青霉烯类抗菌药物门诊使用碳青霉烯类抗菌药物Company Logo诊断与用药不符诊断与用药不符处方用量超过规定处方用量超过规定Company Logo同为同为-内酰胺类抗菌药物，不宜联合使用内酰胺类抗菌药物，不宜联合使用Company Logo处处方点方点评评工作人工作人员应员应注意的事注意的事项项w指出的指出的问题问题从管理从管理规规定、定、疗疗效和副作用效和副作用这这几方面几方面考考虑虑；w不不仅仅要只指出要只指出问题问题，也要提出解决，也要提出解决问题问题的方案；的方案；（双方沟通更容易）（双方沟通更容易）w有些特殊有些特殊处处方的方的处处理（理（
29、讨论讨论）理理论论与与临临床床应应用的关系用的关系v目的是改目的是改进进工作，不是工作，不是处罚处罚，应应注意沟通交流注意沟通交流Company Logo5.点评结果的应用点评结果的应用v点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量v点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置置v定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况v根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告建议，并向两个委员会报
30、告v及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患Company Logo5.点评结果的应用点评结果的应用v点评结果处置程序点评结果处置程序 点评结果审核后点评结果审核后报告两个委员会报告两个委员会两个委员会制定两个委员会制定改进措施改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进责成医疗管理部门和有关科室改进v处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系标体系v医院要建立相关的奖惩制度，处方点评结果应当纳入相关医院要建立相关的奖惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标科室及其人员绩效考核指标Company Logo谢谢大家！谢谢大家！Company Logo