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1、心肺复苏(cardio pulmonary cardio pulmonary resuscitationresuscitation，CPR)CPR)江苏省中医院心脏科 陈凯内容o概念o发展史o病因 o发生机制 o心搏、呼吸停止的表现o心搏、呼吸停止的诊断 o心肺复苏o小儿心肺复苏o脑复苏oCPR进展（2010复苏指南）概念o心肺复苏是指对未能预料或原因不明的心脏骤停、呼吸骤停患者使其恢复自主心跳与呼吸的抢救和治疗技术o是心脏骤停、呼吸骤停的急救现场措施，目的在于恢复心跳和自主呼吸，保证神志恢复o抢救无效称为猝死o心脏骤停、呼吸骤停患者复苏成功，并不意味着脑复苏的成功o脑复苏不成功，即使心肺复苏
2、成功，也无法使患者回归社会o因此，将脑复苏提高到与心、肺复苏同等的地位，甚至高于心肺复苏，即为心肺脑复苏 发展史o1947年美国Claude Beek教授首次报道对室颤者电除颤成功除颤器材不断改善o1958年Peter Safer发明口对口人工呼吸，因简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏首选方法o1960年 William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章心肺复苏的里程碑o口对口呼吸法+胸外心脏按压+体外电击除颤法现代复苏的三大要素o1966年全美复苏会议：CPR技术标准化o1985年第四届全美复苏会议：对CPR标准进行评价和修改，强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心
3、跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将CPR的全过程称为CPCR。o美国心脏病协会将CPR标准改为指南，不断修改完善，由美国心脏病协会将指南修订为心脏病紧急救治和CPR国际指南International Gaidelines 2000 for ECC and CPR o2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义现代复苏三大要素o（口对口人工呼吸）：1958 Petero（胸外心脏按压）：1960 Kouwenhoveno（电除颤法）：1956 Zoll 心肺脑复苏过程三阶段九步骤o基本生命支持
4、期o高级生命支持期o延续期生命支持期基本生命支持期(basic life support，BLS)：紧急供氧期oA（airway）开放气道oB（Breathing）呼吸支持oC（Circulation）循环支持oD（Difibrillation）除颤高级生命支持期(advanced life support，ALS)o恢复自主循环和稳定心肺系统oD（drug）给药oE（Electrocardiograph）心电图oG（Gauge）监测延续期生命支持期(prolong life support，PLS)o延续期复苏的复苏后强化护理oH（Human mentation）保持和恢复人的智能活动oI（
5、Intensive care）强化监护 BLS（airway）开放气道；）开放气道；（Breathing）呼吸支持；）呼吸支持；（Circulation）循环支持。）循环支持。D（Difibrillation）除颤。）除颤。ALS（drug）给药；）给药；（Electrocardiograph）心电图；）心电图；（Gauge）监测；）监测；PLS（Human mentation）保持和恢复人的智能活动保持和恢复人的智能活动（Intensive care）强化监护）强化监护。心脏骤停与心脏性猝死的概念o心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止o导致心脏骤停的病理生理机制
6、最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速）o其次为缓慢性心律失常或心室停顿o较少见的为无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）o心脏性猝死（sladden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料病因o导致心脏、呼吸骤停的原因众多o80%以上是由于心血管疾病所致o20%左右为其他原因病因o心脏疾患o意外伤害o药物中毒o麻醉意外o反射性心脏骤停o严重电解质、酸碱失衡心搏、呼吸停止的表现o先兆表现：发生前30min可出现乏力、心悸、烦躁等o表现：心
7、跳骤停黑朦15sec抽搐30sec呼吸停止60sec瞳孔散大12min瞳孔固定4min糖无氧代谢停止5min脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止6min神经元不可逆性损伤心脏骤停的判断o主要依据 (1)突然意识丧失 (2)心音或大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失 (3)心电图：心室颤动(5791%)、室性自主 心 律、心肌电-机械分离o次要依据 (1)双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失 (2)自主呼吸完全消失、停止，或在短时间内呈叹息 或点头状呼吸，以后迅速消失 (3)口唇、甲床和四肢末梢紫绀 时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。30秒全身抽搐。60秒自主呼吸逐渐停止。3
8、分钟开始出现脑水肿。6 分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。强调“黄金8分钟”时间就是生命复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟 0 意识判断要领o拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”如认识对方，可直呼其名o如呼唤无反应，则掐人中穴o如均无反应，则确定为意识丧失高声呼救o如确定意识丧失，应立即高声呼救：“来人呐！救命啊！”o让人拨打120急救电话o第一目击者必须在病人身旁，开始徒手心肺复苏的救助 抢救的体位要求o呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位o翻
9、身时整体转动，保护颈部o身体平直，无扭曲o摆放的地点：地面或硬板床 A Airway(开放气道)o压头抬颌，解除舌根后坠对气道的压迫o首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物A Airway(开放气道)o压头抬颌，使头部后仰，后仰程度为下颌、耳廓的连线与地面垂直o动作轻柔，防止颈部过度伸展，防止压迫气道B Breathing(人工呼吸)o判断呼吸要领：o压头抬颌后，随即低下头判断呼吸o眼看、耳听、面感o5秒钟内完成o始终保持气道开放位置B Breathing(人工呼吸)o若呼吸心跳存在，仅为昏迷，则摆为侧卧位，腿部屈曲o头部后仰，保持呼吸道通畅o避免胸部受压，密切观察呼吸
10、、心跳B Breathing(人工呼吸)o若自主呼吸消失：立即口对口人工呼吸频率每分钟1216次o始终保持气道开放o吹气时不能漏气,每次吹气量600800ml以患者胸部抬起为宜。不是“吹蜡烛”，吹气持续2秒o连吹2次，让伤者出气o牙关紧闭时采取口对鼻人工呼吸，确保口不漏气B Breathing(人工呼吸)o口对口呼吸缺点：易疲劳，易并发胃扩张、交叉感染（救护人员）。有条件可选用简易人工呼吸器、气管插管和机械通气o口对鼻呼吸：当不能进行口对口呼吸时,应予口对鼻呼吸，是对溺水者最好的人工呼吸方法o气囊-面罩装置：用于院前抢救，与气管插管有同样的效果。o判断心跳：触摸颈动脉搏动o颈动脉在喉节旁开23
11、cmo单侧触摸、力度适中、时间5秒。C Circulation(人工循环)胸外心脏按压机制o胸外心脏按压机制为胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压）o定位：按压部位胸骨中下1/3处 o按压深度：双肘绷直，双肩应在患者胸骨的正上方，借身体重力前倾，有节奏地垂直向下按压胸骨下段，要求胸骨下陷深度为45cmo放松与按压频率：按压后即刻放松，使胸骨自行弹回，放松时，手掌根不离开胸壁，以免改变按压位置或出现“拍打”胸壁现象。按压频率为100次/min，按压与放松的时间相等，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压o按压与吹气比例：152的按压与通气比。15次后，2次缓慢的人工呼吸，手
12、重新定位，再给15次心脏按压，完成4个周期o再评估：检查循环征象10，如没有，再CPR。如果循环出现，检测呼吸。如果自主呼吸出现，给予呼吸、循环监护。按压部位胸骨下切迹胸骨下切迹放置两指放置两指双手掌根重叠按压双手掌根重叠按压放置一手掌根放置一手掌根按压姿势除颤（Difibrillation D）o多数突发、非创伤心搏骤停由心室颤动（VF）所致，室颤后每延迟电除颤1min，死亡率增加7%10%除颤是最好的方法o除颤时机：只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。如果能在室颤发生3min内进行除颤，70%80%的患者恢复足够灌注心率。时机：发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤；心跳骤停未及时发现者，
13、在基础生命支持ABC 2min后即行除颤o心搏骤停后1min内实施CPR，存活率为40%60%，实施AED存活率为90%。除颤方法o胸外电除颤：指南2005明确规定，应在5年内可能发生心搏骤停概率高的地方合理配置自动体外除颤器(auto-mated external defibrillator，AED)o胸内电除颤：将两电极板分别置于心脏前后壁，所用电能成人为2040J，小儿为520J。胸胸外外电电击击除除颤颤高级生命支持期(ALS)(ALS)DEGDEGo紧接上述ABC步骤进行o气管插管或球囊面罩给氧（呼吸支持）o建立静脉通道，应用复苏药物Do心电图、药物除颤与起搏、经胸壁、心内起搏（循环支
14、持）Eo监护Go对症治疗：纠正缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、低温、药物中毒等o病因治疗o起搏药物Do盐酸肾上腺素：心脏复苏首选药物，主要作用于肾上腺素能和受体：兴奋窦房结；扩张冠状动脉和脑血管；收缩外周血管，升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。剂量：首剂 1mg,无效3-5分钟后重复一次，再无效可加大剂量o血管加压素（垂体后叶素）：通过收缩外周血管，增加主动脉内舒张压，增加心脏灌注，促进心脏复跳。20-40mg 静脉推注。o抗心律失常药物 胺碘酮、利多卡因、硫酸镁等o维持有效动脉灌注压药物 升压药、强心剂等 o维持内环境稳定 维持水、电、酸碱平衡 o给药途径：静脉注射、心内注射和气管内给药o心内注
15、射 优点：显效快，效果直接。成功率达30-40%，一般 在未建立静脉通道 或建立静脉通道有困难时使用 缺点：要中断心脏按压，可发生气胸，注入心肌形成坏死灶。近年来已不主张采用。小儿心肺复苏操作o判断意识：应用疼痛刺激o人工呼吸：多采用口对口鼻吹气法。吹气量根据胸廓扩张程度判断o人工循环：1.判断：多应用肱动脉搏动 2.按压部位：婴幼儿按压部位为双侧乳头连线与前正中线交点的下方1横指处，应用两手指指腹垂直向下按压；儿童应用单手掌根部按压胸骨中下1/3交界处o深度与频率：婴幼儿使胸骨下陷深度为2cm左右，按压频率不低于100次/分；儿童使胸骨下陷23cm，按压频率为80100次/分o与吹气比：小儿
16、胸外心脏按压与人工呼吸的比例为51。儿童心肺复苏幼儿胸外心脏按压CPR成功的指标o昏迷变浅，出现各种反射o身体出现无意识的挣扎动作o自主呼吸逐渐恢复o触摸到规律的颈动脉搏动o面色、口唇转为红润o双侧瞳孔缩小、对光反应恢复心肺脑复苏术终止指标 o抢救有效，已建立有效自主呼吸及循环，血压可测得o心肺复苏持续实施超过30分钟，确定患者已死亡（出现角膜混浊，身体僵硬或背部见大片尸斑，证实生物学死亡），无复苏可能o抢救现场存在的危险，危及抢救者安全且迫在眉睫 脑复苏(human mentation,)o通过CPR恢复了自主心搏和呼吸,称“部分复苏”,在此基础上恢复中枢神经功能达脑复苏,称“完全复苏”o目
17、前没有特效药物，主要采取综合疗法o基本治疗手段：低温、脱水、冬眠、激素、高压氧等。目的o为降低脑细胞代谢，保护脑细胞o加强氧和能量供给o促进脑循环再流通，减轻脑水肿o纠正引起继发性脑损害的病理因素o补充脑细胞代谢营养物质一般治疗 o改善提高脑内血流再灌注 1.提高平均动脉压 2.控制高血压 3.降低血黏度o人工通气与高压氧治疗 o保持水、电解质平衡 o营养支持 特殊脑复苏措施o头部降温o控制脑水肿 o肾上腺糖皮质激素o控制抽搐 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要改变实施高级气道管理后，可继续进行胸外实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少按压（速率为每分钟至少
18、100 次）且次）且不必与呼吸同步。不必与呼吸同步。可按照每分钟大约可按照每分钟大约 8 至至 10 次呼吸次呼吸速率进行人工呼吸。速率进行人工呼吸。应避免过度通气。应避免过度通气。单人先单人先3030次按压，不次按压，不做做2 2次通气次通气成人成人/儿童儿童/婴儿婴儿新新生儿单人按压生儿单人按压/通气通气=30:2=30:2吹气吹气1 1秒钟秒钟/次次(胸廓胸廓抬起抬起)A-B-CA-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为更改为 C-A-B C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）（胸外按压、开放气道、人工呼吸）心肺复苏程序变化：心肺复苏程序变化：理
19、由o心脏骤停：最高存活率均为有目击者参与，初始心率：室颤/无脉性室速oA-B-C程序：开放气道、人工呼吸、寻找/装配装置、延误胸外按压、旁观者参与率低oC-A-B程序：可尽快胸外按压，缩短通气延误(第一轮30次胸外按压，约18秒)o基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤取消看、听和感觉呼吸o2010(2010(新新)：取消程序中：取消程序中“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”。3030次按压后，开放气道并行次按压后，开放气道并行2 2次人工呼吸次人工呼吸o2005(2005(旧旧)：开放气道，：开放气道，看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸 评估呼吸）评估呼吸）理由理由1.首先按压程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏。2.检查心脏骤停时会快速检查呼吸。3.进行第一轮胸外按压后，气道已开放。继续强调实施高质量继续强调实施高质量CPR成人成人Push fast and hardPush fast and hard(100/min,100/min,至少至少5cm5cm),婴儿和儿童婴儿和儿童1/31/3胸前后径胸前后径(婴儿约婴儿约4cm,4cm,儿童约儿童约5cm)5cm)每次按压后胸部回弹每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断（按压中断（按压中断1010秒）秒）避免过度通气避免过度通气每每2 2分钟换人分钟换人