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1、第第8 8章医疗保险制度章医疗保险制度 8.18.1医疗社会保险概述医疗社会保险概述8.28.2中国城镇医疗保险制度中国城镇医疗保险制度8.38.3我国农村合作医疗制度及改革我国农村合作医疗制度及改革一、医疗社会保险概述1、医疗社会保险（1）定义：通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费而建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用的一种社会保险制度。（2）自身特点：第一，普通性：面向全体公民；第二，涉及面广，具有复杂性；第三，短期的经常性的保险。（现收现付）2、医疗社会保险的产生与发展（1）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间
2、保险演化为社会保险）1883年德国疾病社会保险法1944 国际劳工组织；医疗服务建议（2）英国的医疗保险模式：全民卫生服务）英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模）又称贝弗里奇模式。式。（3）美国医疗保障模式：私人医疗保险体）美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。制。3 3 3 3、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）金）金）金）（1 1 1 1）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收）筹资
3、原则：以支定收，收支平衡（现收）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。现付），略有结余（有部分流动储备基金）。现付），略有结余（有部分流动储备基金）。现付），略有结余（有部分流动储备基金）。（2 2 2 2）筹资来源：社会共同责任原则：）筹资来源：社会共同责任原则：）筹资来源：社会共同责任原则：）筹资来源：社会共同责任原则：第一，被保险人：缴纳保险费；第一，被保险人：缴纳保险费；第一，被保险人：缴纳保险费；第一，被保险人：缴纳保险费；第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为第二，
4、单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为主要资金来源；主要资金来源；主要资金来源；主要资金来源；第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前列支保险费。列支保险费。列支保
5、险费。列支保险费。（3）筹资方式：）筹资方式：第一，固定保险费金额；第一，固定保险费金额；第二，与工资挂钩第二，与工资挂钩工薪税；工薪税；第三，与收入挂钩；第三，与收入挂钩；第四，按区域缴纳第四，按区域缴纳4、医疗社会保险的给付项目：（服务、费、医疗社会保险的给付项目：（服务、费用）用）（1）给付原则：（条件：资格）给付原则：（条件：资格+手续手续+规）规）章章同等待遇，病情需要；同等待遇，病情需要；（2）给付项目：医疗服务给付。）给付项目：医疗服务给付。第一，治疗性服务；第一，治疗性服务；第二，辅助性服务；第二，辅助性服务；第三，基本药物第三，基本药物5 5、支付方式（最重要）、支付方式（最
6、重要）（1 1）支付地位与作用：）支付地位与作用：第一，三角关系：被保险人第一，三角关系：被保险人社会保社会保险机构险机构医院（医疗行为）；医院（医疗行为）；第二，是医疗费用控制的阀门。第二，是医疗费用控制的阀门。（2 2）支付方式：预付制，后付制。）支付方式：预付制，后付制。6 6、医、医疗疗保保险费险费用分担（个人）方式：用分担（个人）方式：（起源于（起源于过过度需求）度需求）（1 1）扣除保）扣除保险险：（部分自付：起付：（部分自付：起付线线，起保起保线线）（2 2）共付保）共付保险险：（比例共担：（比例共担当自付当自付比例达到比例达到25%25%时时，总费总费用明用明显显降低）降低）（
7、3 3）限）限额额保保险险：（最高支付限：（最高支付限额额，封，封顶线顶线）：）：二、中国城二、中国城镇镇医医疗疗保保险险制度制度新型新型职职工基本医工基本医疗疗保保险险制度的框架：制度的框架：19981998年年关于建立城关于建立城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险值险值得的得的规规定定基本框架基本框架1 1、基本内容、基本内容（1 1）坚坚持持“低水平，广覆盖低水平，广覆盖”保障保障职职工工基本医基本医疗疗需求；需求；低水平：基本医低水平：基本医疗疗保障。筹保障。筹资资水平：水平：单单位位6%+6%+个人个人2%2%；广覆盖：所有城广覆盖：所有城镇镇用人用人单单位及其位及其职职工工（公（公
8、费费医医疗疗以以劳劳保医保医疗统疗统一）一）2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。成新的筹资机制。3、统帐结合：、统帐结合：（1）统：住院、大病医疗费在起付标注与）统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。最高限额之间由统筹账户支付。（2）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。支付。4、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。强基金管理。5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。量与水平。6 6、特殊人、特殊
9、人员员的医的医疗疗待遇与基本医待遇与基本医疗疗保保险险制制度度衔衔接。接。（1 1）离休人）离休人员员、老、老红军红军、二等乙、二等乙级级以上革以上革命命伤伤残残军军人待遇不人待遇不变变，医，医疗费疗费用原渠道解决：用原渠道解决：（2 2）退休人）退休人员员个人不个人不缴纳缴纳基本医基本医疗疗保保险费险费。三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险1、国家公务员医疗补助、国家公务员医疗补助（1）经费来源按现行财政管理体制，专款）经费来源按现行财政管理体制，专款专用。专用。（2）用于基本医疗保险统筹基金最高支付）用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上限额以上2、企
10、业补充医疗保险、企业补充医疗保险四、我国农村合作医疗制度及改革四、我国农村合作医疗制度及改革合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度的三大医疗保障制度1、合作医疗的萌芽：、合作医疗的萌芽：2、建立（农业合作化发展）、建立（农业合作化发展）3、发展及解体、发展及解体4、农村合作医疗的重建与改革：、农村合作医疗的重建与改革：本章思考题本章思考题1、名词解释、名词解释（1）医疗社会保险）医疗社会保险（2）预付制）预付制（3）后付制）后付制2、医疗社会保险有哪些特点？、医疗社会保险有哪些特点？3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题？题？4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？么？5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？相结合？