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1、金匮要略论治风湿病林昌松金匮教研室六内科一、风湿病学发展概况风湿病学是一门风湿病学是一门新兴学科新兴学科风湿病学是当今医学领域年轻而又最活跃、最具生命力的学科之一。由于其患病率高，致残率高，被重视程度可与心脑血管病和肿瘤相比较。在美国、英国、前苏联等国家50年代就先后成立了风湿类疾病的专门学术组织或研究机构。国际抗风湿病学组织国际抗风湿病学组织ILAR International League ILAR International League Aganst RheumatixmAganst Rheumatixm 1927 1927PANLAR Pan American League PANL
2、AR Pan American League AgninstAgninst Rheumatism 1944 Rheumatism 1944EULAR European EULAR European Agalnst Agalnst Rheumatism 1947Rheumatism 1947APLAR Asia Pacific League Against Rheumatism 1963APLAR Asia Pacific League Against Rheumatism 1963AFLAR African League Against Rheumatism 1989AFLAR African
3、 League Against Rheumatism 1989我国我国19881988年参加年参加APLARAPLAR，成为会员国。成为会员国。各国风湿病学会成立时间各国风湿病学会成立时间美国 1937年欧洲、澳大利亚 1956年前苏联 1957年中国 1985年 可见：风湿病学的历史较之其它学科短，尤其在我国，比之西方国家，更晚了3050年，大量问题（包括病因、机制、诊断、治疗）有待解决。风湿病学又是一门风湿病学又是一门边缘学科边缘学科 风湿性疾病包含十大类疾病，100多个病种，范畴甚广，除内科外，还涉及骨科、皮肤科、儿科、五官科、口腔科、理疗科、康复科、中医科、肿瘤科、影像学等十多个临床学
4、科，与微生物、免疫学、遗传学等基础学科等甚为密切。在内科系统中，常以肾病、血液、心血管、呼吸、消化、内分泌代谢、神经和传染病的表现为首发或重要的临床症状。可见从事风湿病工作，不仅要学好本专业的基础和临床知识，还要掌握一些相关学科的知识，具有深而广的知识面才能成为一个优秀的风湿病学工作者，认为“搞风湿病是走偏门”的观点是大错特错的！中医风湿病学中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的疾病定义草案确定的。中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤
5、、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。它大体与西医学的风湿类疾病（简称风湿病）相类同。西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病的范畴。其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫学因素、代谢性因素、内分泌性因素、退变性因素等，其病变范围可以是局限的，也可以是以关节痛等局部症状为其临床表现之一的全身性疾病。风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类
6、(1983)弥漫性结缔组织病 1.类风湿关节炎 2.幼年关节炎 3.红斑狼疮 4.硬皮病 5.弥漫性筋膜炎 6.多肌炎 7.坏死性血管炎和其他血管病 8.干燥综合征 9.重叠综合征 10.其他 与脊柱炎相关的关节炎 1.强直性脊柱炎 2.瑞特(Reiter)综合征 3.银屑病关节炎 骨关节炎 1.原发性 2.继发性 感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征 1.1.直接性直接性 A A细菌性细菌性 B B病毒性病毒性 C C真菌性真菌性 D D寄生虫性寄生虫性 2.2.反应性反应性 A A细菌性细菌性 a a急性风湿热急性风湿热 b b急性心内膜炎急性心内膜炎 B B病毒性病毒性 C C免疫后
7、免疫后 D D其他其他 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 1.结晶引起疾病 A 单钠尿酸盐(痛风)B 双水焦磷酸盐钙(假痛风)2.其他生物化学异常 A 淀粉样变性 B 血友病 C 其他先天性代谢异常 D 内分泌病 E 免疫缺陷病 肿瘤 1.原发性 2.继发性 神经血管疾病 1.神经病变性关节炎(charcot关节炎)2.挤压综合征 骨及软骨疾病 1.骨质疏松 2.骨软化 关节外疾病 1.关节旁疾病 2.椎间盘病 3.特发性腰痛 4.其他痛综合征 其他有关节表现的疾病 1.复发性风湿病 2.间歇性关节积液 3.药物相关的风湿性综合征 4.多中心网织组织细胞增多症 5.绒毛结节性滑膜炎 6.肉瘤
8、 7.维生素C缺乏 8.胰腺病 9.慢性活动性肝炎 10.骨肌肉创作近十几年来，国内对风湿病的研究迅速崛起：1985年中华医学会风湿病分会成立。1989年成立了中西医结合风湿类疾病专业委员会。1994年12月，中国中医药学会风湿病分会正式成立。编写了痹证论、痹证通论、痹病论治学、中国痹病大全、实用中医风湿病学等著作，为中医风湿病学的发展奠定了坚实的基础。二、风湿病与金匮要略（一）关于病名金匮要略首先提出了“风湿风湿”与“历节”的病名。痉湿暍病篇“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。将“湿病”、“狐惑病”、“阴阳毒”、“历节”、“血痹”分专篇论述，
9、还提出了“湿痹”、“风痹”等病名，均可列属风湿病的范畴。湿病湿病是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。历节病历节病以关节肿大变形、疼痛、难以屈伸为临床主要表现。与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。血痹血痹是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，严重者也可有轻度疼痛为主的疾病。临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿
10、病周围神经病变等病证属于气虚血滞、营卫不和者。狐惑病狐惑病以咽喉及前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。现在一般认为狐惑病大体相当于白白塞塞氏氏综综合合征征，不少学者将两者的证治规律相联系，并对狐惑病进行了不少补充。阴阳毒阴阳毒由感受疫毒而发，以发斑、咽喉痛为主证。临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻鳖甲汤治疗而收效（二）病因病机继承内经理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。六淫杂感是外在的致病因素，营卫气血失调和脏腑功能紊乱是风湿病形成的内在基础。六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热之化
11、。风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。风寒湿邪侵入，不通则痛虚而感邪肝肾气血不足，不荣则痛体质偏胜，合邪不同（三）辨证特点辨病性辨病位辨虚实（四）风湿病的治疗原则 扶正与祛邪 同病异治与异病同治 未病先防与既病防变（五）风湿病的治法 散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是扶正之常法。微汗法通利小便温通散寒清热解肌（六）金匮方药治疗风湿病麻黄类方 开腠发汗乌附类方 散寒止痛石膏类方 清热和络防己类方 祛风除湿黄芪桂枝类方 扶正蠲痹虫类药方 剔透通络三、通痹灵的研制组方：桂枝11kg、白芍22 k
12、g、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黄8 kg、白术14 kg、防风11 kg、制川乌6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、没药6 kg、蜈蚣750条、制马钱子04g/日（工艺略）桂枝芍药知母汤“桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）”九味药组成，治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。通痹灵即由此方加减而成。方解桂枝、麻黄桂枝、麻黄、乌头乌头通阳宣痹，温经散寒；麻黄得白术麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头麻黄配乌头可散表里之寒。白芍合知母白芍合知母以益阴清热，配甘草甘草以酸甘化阴，伍白术白术则益气和阴养
13、血；玉竹得白芍玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；蜈蚣蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。乳香乳香、没药没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛防风防风善祛风消肿。水牛角水牛角清气血之热而不伤阴，马钱子马钱子消肿止痛，可散血热。生姜生姜、甘草甘草和中调药。功效全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、散寒通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。有关AS的病因病机肾虚致痹说肾虚致痹说：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终则筋挛骨损，腰背强直。正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实。病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热，而现寒热相兼。对AS病因病机的再认识虚虚 实实先天肾气（阳）不足卫阳不足督脉先虚肝肾阴津不足骨、关节、筋脉失养表里由气及血风寒湿邪外侵风寒湿邪内生寒湿痰瘀热风寒湿杂至通痹灵治疗AS-疗程半年思考金匮要略理法方药对风湿病有何指导意义？