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1、无创通气与无创通气与BiPAP呼呼吸机的临床应用吸机的临床应用常州市第一人民医院常州市第一人民医院周周军军铁铁肺肺人人生生无创通气的概念无创通气的概念w什么是无创通气（什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？）？除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气械通气无创通气由来已久无创通气由来已久人工呼吸人工呼吸急救气囊急救气囊面罩麻醉面罩麻醉BiPAP 呼吸机呼吸机无创无创正压正压通气的概念通气的概念w无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPP
2、V/NPPV）：）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气目前使用的机械通气基本均是正压通气无创无创负压负压通气的概念通气的概念w无创负压通气无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎无创
3、通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？有创通气有创通气 无创通气无创通气建立机械通气建立机械通气 复杂复杂 简单简单病人界面病人界面 人工气道人工气道 鼻（面）罩鼻（面）罩 人工气道并发症：人工气道并发症：有有 无无 出血出血 感染感染 气管坏死气管坏死 喉头水肿喉头水肿 气压伤气压伤 可发生可发生 无无呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩 可发生可发生 无无呼吸机依赖呼吸机依赖 可发生可发生 无无撤机撤机 复杂复杂 简单简单护理工作量护理工作量 很大很大 较小较小 带机时间带机时间 长长 短短费用费用 昂贵昂贵 经济经济无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？w主要
4、区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接与病人连接w实质上实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路管路与病人之间形成的是非密闭的回路无创通气临床应用范围无创通气临床应用范围病人吸气努
5、力病人吸气努力流流速速/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危有创通气上机时机有创通气上机时机拔管脱机后无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪些病人？无创通气的应用指征无创通气的应用指征w临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难动用辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌肉肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动w血气表现血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHg无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围无创通气的适应范围w各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急
6、、各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全w拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管w拔管失败拔管失败w睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症w长期家庭通气长期家庭通气无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症无创通气的适应症wCOPD急性加重期和稳急性加重期和稳定期定期w有创通气提前拔管之有创通气提前拔管之序贯治疗序贯治疗w有创通气拔管失败有创通气拔管失败w急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全w睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症w低通气低通气wALI-ARDSw支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作w高龄患者围手术期的通气高龄患者围手术期的
7、通气支持支持w神经肌肉疾病导致的呼吸神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭衰竭w器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持w宫内窘迫宫内窘迫w肺间质纤维化肺间质纤维化w胸廓畸形胸廓畸形w肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持w矽肺矽肺绝对禁忌症绝对禁忌症w心跳呼吸停止心跳呼吸停止w自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷w误吸可能性高误吸可能性高w合并其它器官功能衰合并其它器官功能衰竭竭w面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形w不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症w气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍w严重感染严重感染w极度紧张极度紧张w严重低氧血症严重低氧血症w严重酸中毒严重酸中毒pH75mmHg可进行
8、治疗可进行治疗+CPAP 以以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间短时间(0(PSV+PEEP)具有两者长处具有两者长处 避免插管避免插管80%改善血气改善血气95%存活存活90%压力调定压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高升高1cmH2O/1530min直直至至1015cmH2O可间断治疗可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O，50%反应差、需插管反应差、需插管可作为拔管后支持可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管不能纠正气体交换也不必然
9、导致插管可进行家庭治疗可进行家庭治疗首选呼吸支持方法首选呼吸支持方法哮喘持续状态哮喘持续状态小气道阻塞小气道阻塞 大气道阻塞大气道阻塞PEEPi 919cmH2OV/Q失调失调呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳FEV1排出排出 CPAP作用作用扩张支气管，降低气道阻力扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消抵消PEEPi，吸气肌休息吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响减少胸腔负压对血流动力学的不良影响 CPAP压力压力 6 2cmH2O 初期症状好转，血气无明显改善初期症状好转，血气无明显改善+BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5
10、cmH2O 气体交换更迅速气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物可配雾化器吸入药物+低水平低水平CPAP即有确切作用即有确切作用BiPAP作用更迅速作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道对致命性恶化无大宗成功报道心源性肺水肿心源性肺水肿肺顺应性减低肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少心输出量减少CPAP,BiPAP1 1、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流促进肺静脉回流促进肺静脉回流促进肺静脉回流(前负荷前负荷前负荷前负荷)减小左室跨壁压减小左室跨壁压
11、减小左室跨壁压减小左室跨壁压(后负荷后负荷后负荷后负荷)增加增加增加增加COCO2 2、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性PaOPaO2减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，OO2耗耗耗耗3 3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4 4、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少CPAP 812cmH2O迅速改善各项指标迅速改善各项指标 10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用仅个别不宜插管者考虑使用肺肺 不不 张张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌
12、物分泌物CPAP 10 3cmH2O+选择最合适病人的鼻/面罩w类型：类型：鼻罩：神志清楚、配合好鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸w材料：材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩面罩常用鼻/面罩w常用鼻常用鼻/面罩面罩 充气面罩充气面罩 Inflation Full Face MaskImage 3面罩面罩(S,M)一次性鼻罩一次性鼻罩 Disposable Vinyl Nasal Mask(P,S,M/S,MW,L,L/N)w硅胶鼻罩硅胶鼻
13、罩Contour Nasal Mask(P,S,M/S,MW,L,L/N)w硅凝胶鼻罩硅凝胶鼻罩ComfotClassic Nasal Mask(S,M)ComfortSelect Nasal Mask(S,M,S/W)w鼻尖式鼻罩鼻尖式鼻罩 Simplicity Nasal Mask(S,M)w高级可塑形鼻罩高级可塑形鼻罩ProfileTM Lite Custom Nasal Mask(S,MS,M)w全面罩全面罩Total Face Mask充气面罩Image 3面罩快速搭扣快速搭扣安全翻片阀安全翻片阀当呼吸机停止工当呼吸机停止工作时，可让病人作时，可让病人直接呼吸大气直接呼吸大气可脱卸鼻
14、垫可脱卸鼻垫一次性PVC鼻罩硅胶鼻罩头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带头带、头帽的使用w连接时有正反、上下方向连接时有正反、上下方向w先松松连接，在摆正鼻先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、面罩位置后收紧头带、头帽头帽w保证鼻保证鼻/面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行w松紧度以鼻翼处能插入一手指为限松紧度以鼻翼处能插入一手指为限w如有胃管，可直接从鼻如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出面罩内引出w解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可w均用热肥皂水清洗，晾干后待用均用热肥皂水清洗，晾干后待用头带、头帽松紧度
15、调试参考漏气量呼吸机管道多次性灰管多次性灰管多次性黄管多次性黄管一次性白管一次性白管如使用如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发抖动容易造成误触发漏气接头漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀漏气接头的漏气量w漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加ComfortClassic一体化漏气一体化漏气口漏气量与压力的关系口漏气量与压力的关系Wh
16、isper Swivel II漏气接口漏气接口漏气量与压力的关系漏气量与压力的关系漏气接头的漏气量w漏气量大小漏气量大小ComfortClassic和和ComfortSelect上的一体化漏气上的一体化漏气口漏气量最小，普通口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳潴留病人使用
17、效果最佳漏气接头使用注意事项漏气接头使用注意事项w连接连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头一个漏气接头w静音漏气接头和静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，阀均有连接方向，千万不能反接千万不能反接w使用前要向医生和病人解释漏气接头的使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住作用，嘱咐在使用中千万不要堵住w漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体要对着病人身体滤膜一次性滤膜一次性滤膜多次性滤膜多次性滤膜每次开机前均应检查每次开机前均应检查如病人长期使用呼吸机，则每如病人长期使用呼吸机，则每3-5
18、天即检查一次天即检查一次一次性滤膜完全变色，即需更换一次性滤膜完全变色，即需更换多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用后晾干待用细菌过滤器为一次性，表面完全变色，即应更换为一次性，表面完全变色，即应更换更换病人即应更换一个更换病人即应更换一个也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障湿化器H2HC100湿化器使用注意事项w正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机w送气温度用温度计测量送气温度用温度计测量w注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水w加水
19、最好是在呼吸机关机状态下，开机时则尽量减少漏气，加水最好是在呼吸机关机状态下，开机时则尽量减少漏气，以防漏气补偿时高流速将水冲进呼吸机以防漏气补偿时高流速将水冲进呼吸机w先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机w不使用呼吸机时，要将湿化器管路脱开，以防水蒸汽进入不使用呼吸机时，要将湿化器管路脱开，以防水蒸汽进入呼吸机，引起呼吸机故障呼吸机，引起呼吸机故障wH2、HC100、HC150为为30以下呼吸机配用，加热温度一般以下呼吸机配用，加热温度一般低于低于35度度wMR410、MR730为为Vision、Esprit配用，加热温度高且较配用，加
20、热温度高且较精确精确wVision用于无创通气时，最好将湿化器的内芯拿去，以免用于无创通气时，最好将湿化器的内芯拿去，以免影响触发影响触发进行无创通气之前的准备工作w设置初始通气参数设置初始通气参数模式模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4 cmH2OBPM:8次次/分分Ti：1.5秒秒 设置初始报警参数设置初始报警参数High Pressure高压：高压：40cmH2OLow Pressure低压：低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：低压延迟报警：60秒秒Apnea窒息时间：窒息时间：20秒秒Low Min Vent低分钟通气量：低分钟通气量：3LHigh Rat
21、e高呼吸频率：高呼吸频率：35次次/分分Low Rate低呼吸频率：低呼吸频率：8次次/分分Disconnection面罩脱落：面罩脱落：On进行无创通气之前的准备工作w亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸平静正常呼吸快速呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上呼吸机能否跟上制造窒息制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气制造漏气呼吸机送气压力是否稳定呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气纠正漏气进行无创通气之前的准备工作w充分做好病人的思想工作，以便配合使用充分做好病人的思想工作，以便配合使用用用BiPAP 呼吸机进行呼吸机进
22、行NPPV治疗的目的治疗的目的解释解释BiPAP 呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释解释BiPAP 呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气不要长时间屏气等呼吸机送气w充分做好病人的思想工作，以便配合
23、使用充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，面罩，其他时间按照医嘱连续使用其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿以上），以便保持气道湿润，痰不干结润，痰不干结如插有胃管，取鼻如插有胃管，
24、取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出面罩时注意不要将胃管拔出进行无创通气之前的准备工作w充分做好家属的思想工作，以便配合使用充分做好家属的思想工作，以便配合使用观察病人的观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报汇报至少每至少每2小时翻身、拍背、导痰小时翻身、拍背、导痰至少每至少每2小时饮水小时饮水准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量随着病情的好转，
25、可适当增加病人的活动量连接病人开始无创通气根据病情调整通气参数：根据病情调整通气参数：wIPAP设置为多少？设置为多少？每隔每隔5-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人以潮气量足够，病人舒适为准；舒适为准；EPAP上调时，上调时，IPAP随即上调；随即上调；IPAP一般一般12-20cmH2OwEPAP设置为多少？设置为多少？每隔每隔5-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度以氧饱和度90%以上，以上，病人不觉呼气困难为准；病人不觉呼气困难为准；EPAP一般一般4-8cmH2O；ARDS可达可达15cmH2OwBPM如何工作？设置为多少？如何工作？设置为多少？S/
26、T模式的自动切换点就根据模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应后备通气频率对应的周期的周期如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，则呼吸秒，则呼吸机等待机等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则秒内能触发呼吸机，呼吸机则为为S工作模式，相反为工作模式，相反为T模式模式一般一般8-12次次/分，低于病人呼吸频率分，低于病人呼吸频率4-6次次/分分wTi起什么作用？设置为多少？起什么作用？设置为多少？设置设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按计算后备呼吸周期，按1:1.5-
27、21的吸呼比调节的吸呼比调节wRise Time、RAMP：以病人舒适为准以病人舒适为准w氧浓度：氧浓度：低流量氧低流量氧3LPM起，高压氧起，高压氧25-30%起，起，不能超过不能超过50-60%，以防氧中毒，以防氧中毒无创通气有什么副作用？无创通气有什么副作用？无创通气的并发症无创通气的并发症w病人幽闭症：紧张病人幽闭症：紧张w鼻鼻/面罩材料过敏面罩材料过敏w面部压迫伤面部压迫伤w结膜炎结膜炎w口鼻干燥口鼻干燥w胃胀气胃胀气无创通气的成功因素无创通气的成功因素w早期介入早期介入w耐心训练病人耐心训练病人w仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置w及时处置并发症及时处置并发症
28、w必要时使用湿化器必要时使用湿化器w全面的培训计划全面的培训计划怎样判断病人无创通气做得好？怎样判断病人无创通气做得好？无创通气的成功指征无创通气的成功指征w病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意w呼吸频率下降呼吸频率下降w潮气量增加潮气量增加w心率下降心率下降wPaO2升高，升高，SpO290%w上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 怎样判断病人无创通气做得不好？怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征无创通气的失败指征w肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安w不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物w没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩w血液动力学不稳定血液
29、动力学不稳定w氧合状况恶化氧合状况恶化w进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症什么样的病人可以撤离无创通气？什么样的病人可以撤离无创通气？患者舒适患者舒适原发病得到控制原发病得到控制临床稳定临床稳定 6小时小时1.逐渐撤机：延长间隔时间，降低逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持氧浓度，降低压力支持PS2.马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧无创通气重新上机无创通气重新上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：w上机时间过短上机时间过短w撤机过快撤机过快w对病情预估不足对病情预估不足w白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通夜间通气支持气支持再次出现呼吸衰竭的临床表现：再次出现呼吸衰竭的临床表现：wRR 30 bpmw动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉w胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动谢谢谢谢