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1、内窥镜下子宫肌瘤剔出术姚书忠中山大学附属第一医院妇产科广州510080子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女。子宫肌瘤是否引起临床病症和接受治疗取决于患者的病症、子宫肌瘤的大小、数量、部位及患者对生育情况的要求。1 子宫肌瘤的类型及内窥镜手术方式的选择根据子宫肌瘤发生在子宫上的位置，子宫肌瘤主要分为j浆膜下肌瘤：k肌壁间肌瘤：l粘膜下肌瘤。不同部位的子宫肌瘤引起的临床病症完全不同。子宫肌瘤可为单个，但多数为多个肌瘤同时存在，称为多发性子宫肌瘤。浆膜下肌瘤指子宫肌瘤向子宫外表生长，肌瘤外表仅覆盖少许子宫肌层。浆膜下肌瘤有两
2、种特殊的类型，分别为带蒂的浆膜下肌瘤和阔韧带内肌瘤。带蒂的浆膜下肌瘤其蒂部常有明显的血管为肌瘤供血。浆膜下肌瘤是最适合作腹腔镜手术的一类肌瘤。肌壁间肌瘤指肌瘤位于子宫肌层内，周围有正常的肌层包绕，肌瘤与肌壁间界限清楚，常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜。壁间肌瘤生长到一定大小后，可分别向子宫外表或子宫腔突出，形成壁间外突型浆膜下或壁间内突型粘膜下子宫肌瘤。以上两种类型的子宫肌瘤均适合行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术。粘膜下肌瘤指子宫肌瘤向宫腔方向生长，大局部或全部突出于子宫腔，外表覆以子宫内膜。此类子宫肌瘤不适合用腹腔镜手术，常通过宫腔镜手术将肌瘤切除。2 子宫肌瘤患者的术前评估：术前评估的目的主
3、要是准确判断子宫肌瘤的大小，数量，部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合作内窥镜下肌瘤剔出术并选择相应的手术方式，制定最正确手术方案。子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠病症及双合诊检查。子宫肌瘤的常见病症有盆腔肿块、月经过多、盆腔疼痛、不孕和反复流产。双合诊可了解子宫大小及形状，初步判断子宫肌瘤的情况。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择具有极大的帮助作用。一般来说，超声波检查已能够满足对子宫肌瘤的诊断并为选择手术方式提供依据。核磁共振(MRI)也能清楚地显示子宫肌瘤的具体情况，特别是在判断肌瘤是
4、否有蒂方面比超声波更加准确，然而由于MRI价格昂贵且使用有限，因而没有必要常规使用这一方法来对子宫肌瘤患者进行检查。尽管影像学检查对子宫肌瘤的部位可作出定位，但仍存在局限性，这种情况常见于不能对阔韧带内肌瘤作出准确判断。对于粘膜下肌瘤术前最好先行宫腔镜检查明确诊断并评估是否可行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术。3 内窥镜下子宫肌瘤剔除术的指征3.1腹腔镜子宫肌瘤剔出术的指征对于一个需要行子宫肌瘤剔出术的患者来说，选择腹腔镜手术还是开腹手术主要取决于子宫肌瘤的大小、数目、位置、手术者操作技能及仪器设备情况。腹腔镜手术剔出肌瘤虽然可行，但由于手术时缺乏手指触感，不能对较小而没有引起子宫外表变形的肌瘤进
5、行定位，故对于较小的肌壁间肌瘤就不能发现，因而不可能完全替代开腹的子宫肌瘤剔出术。子宫肌瘤剔出还应考虑患者的年龄、生育情况、对子宫保存的需求等因素。从患者的具体情况考虑，腹腔镜手术指征主要有以下几点：病症明显如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫病症。因肌瘤引起不孕或习惯性流产。最好选择直径大于4厘米的单发子宫肌瘤。多发子宫肌瘤，但个数应在3-4个以内，且应位于子宫外表。阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔出术。以下情况不适合做腹腔镜下子宫肌瘤剔出术子宫肌瘤过小，无任何病症，不需要手术。巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10厘米。多发性子宫肌瘤，局部小的肌瘤位于子宫肌层深部。子宫颈肌瘤。粘膜下肌瘤。3.2 宫腔
6、镜下子宫肌瘤切除术的手术指征仅为粘膜下子宫肌瘤，最好瘤体突出于宫腔超过50%以上，肌瘤大小应以直径小于5厘米为佳。4 手术器械4.1 腹腔镜子宫肌瘤剔出术除了根本的腹腔镜设备外，主要需要以下手术器械：10毫米子宫抓钳一把，20毫米电动组织粉碎器一套，5毫米钩剪一把，5毫米左弯别离钳两把，5毫米持针器一把，单极电凝针或电凝勾一个，冲洗吸引管一条。4.2 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术那么需要全套宫腔电切镜，包括膨宫机及电切镜，电切镜以直径9毫米的电切镜比拟理想。Hegar宫颈扩张器一套，最大直径应为10号。5 腹腔镜下子宫肌瘤剔出术的手术方法5.1 体位：患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入5毫米
7、子宫穿孔杆至宫腔底部，可协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露，并可在剔出肌瘤达宫腔时作一指示。如患者无性生活，也可取平卧头低位，但手术难度明显增加。此时如为后壁子宫肌瘤，可在缝合创面时将双侧圆韧带悬吊于前腹壁，以利暴露术野便于缝合。由于采取头低位，必需使用肩托以防止患者下滑。5.2 穿刺点的选择：一般在下腹部两侧置入两个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联合上方放置第三个穿刺套管，由助手协助手术。经脐部穿刺气腹成功后放入腹腔镜，经右下腹穿刺放入5毫米穿刺套管，用于放入5毫米手术器械别离钳、剪刀、持针器，经左下腹穿刺放入10毫米穿刺套管，主要用于放入10毫米大抓钳来夹持肌瘤。5.3 子宫肌瘤的
8、剔出术的手术技巧5.3.1 有蒂的浆膜下肌瘤剔出：用10毫米子宫抓钳抓着瘤体，用单极电凝或剪刀将蒂部切断即可，单极电凝常产生较多烟雾从而影响视野。使用超声刀切断肌瘤蒂部时比拟容易，主要是没有太多的烟雾产生，不影响手术视野，同时止血作用亦较好。5.3.2 壁间肌瘤的剔出：这类患者在切开子宫前，最好在子宫肌层注射20单位催产素或10%垂体后叶素，同时在静脉输液瓶中加20单位催产素滴注，可引起子宫明显收缩，减少子宫切口出血。无论是无蒂浆膜下肌瘤还是壁间肌瘤，均可使用单极电凝或超声刀在肌瘤外表最突出处作一纵形切口，长度略小于肌瘤的直径，深度达肌瘤外表。切开的的正常子宫肌层往往自然收缩，使肌瘤暴露于切口
9、。左手持10毫米大抓钳，抓紧肌瘤并向外牵拉，右手持勾形剪刀向反方向推子宫肌层，两者协同作用将肌瘤从宫肌层别离。如遇到假包膜与肌瘤连接较紧，即可用勾剪剪断，待到最后只剩下少量包膜时，可旋转肌瘤，使剩余的肌瘤假包膜扭转成一束，再用剪刀翦断，剔出肌瘤。在剔出较大的子宫肌瘤时，需不断变换抓钳钳夹肌瘤的部位，以便暴露该别离的肌瘤假包膜。如果为壁间内突型肌瘤，那么在肌瘤剔出后见到子宫内膜鼓出，或者内膜穿破，见到位于宫腔内的子宫操纵器尖端。如果子宫有多个肌瘤，应尽量按照同一切口剔出相近肌瘤的原那么，如肌瘤相距甚远，那么需分别切开剔出肌瘤。肌瘤剔出后放置于子宫直肠窝或右髂窝，待缝合修复子宫并止血后用肌瘤粉碎器
10、取出。5.3.3 阔韧带内肌瘤的剔出阔韧带内肌瘤实际上是一种特殊类型的浆膜下肌瘤，它向阔韧带内突出，外表被覆阔韧带的腹膜，周围无明显的血管供给，因此在剔出是不会有明显出血。此类肌瘤的剔出关键在于切口的选择。如果肌瘤向前方突出，那么应选择从阔韧带前叶、圆韧带下方切开腹膜，达肌瘤外表，紧贴肌瘤别离组织，剔出肌瘤；如果肌瘤向前方突出，那么应在肌瘤外表切开阔韧带后叶腹膜达肌瘤外表，剔出肌瘤。如果肌瘤最突出部位在圆韧带与输卵管之间，也可在此切开腹膜，达肌瘤外表，别离出肌瘤。术时一定要分清输尿管的位置及走向，防止损伤输尿管。但一般来说，输尿管往往被肌瘤推向外侧，位于肌瘤与盆壁之间，在剔出肌瘤时紧贴肌瘤别离
11、组织那么可防止输尿管的损伤。5.4 创面止血及子宫缺损的修复尽管单极电凝和双极电凝均可用于手术创面的止血，但仅用于较小的浆膜下肌瘤剔出后创面止血。对于肌瘤剔出后子宫缺损创面较大的情况，电凝止血效果相当差，而且不能将肌瘤剔出后子宫缺损的创面修复。因此，缝合是最好的止血及修复子宫缺损创面的方法。娴熟的镜下缝合技巧是保证腹腔镜下子宫肌瘤剔出术顺利完成的关键！5.4.1 有蒂的浆膜下肌瘤对于有蒂的浆膜下肌瘤，如果肌瘤小，蒂较细，可用单极或双极电凝钳电凝肌瘤蒂部止血后剪断。但是一般来说带蒂的浆膜下肌瘤常有动脉血管供血，对于较大的浆膜下肌瘤，在切除肌瘤后会见到动脉活动性出血，此时可用单极电凝或双极电凝钳钳
12、夹出血点电凝止血，其余创面渗血需用缝合止血。也可先用套圈线套扎蒂部后切除肌瘤，但因残端较短，结扎线容易脱落，故使用内缝合是比拟稳妥的止血方法。由于创面不大，且没有明显张力，故可采用单层连续缝合的方法止血即可。5.4.2 浆膜下和壁间外突型子宫肌瘤这类肌瘤在剔出时往往不穿破宫腔，因此手术时创面的修复方法为将切口两侧的子宫浆肌层组织作连续内翻缝合，将多余的肌瘤包膜组织翻入肌瘤腔内，对创面起到压迫止血的作用。根据肌瘤腔的大小不同，连续内翻缝合的层数可有不同，可以是两层，也可以是三层甚至更多层连续内翻缝合。5.4.3 壁间内突型子宫肌瘤这类肌瘤在剔出时多穿破宫腔，在肌瘤剔出后可见到子宫内膜鼓出于切口处
13、，并可见到子宫内膜与肌层之间之分界。创面的修复需要分层进行，首先要将靠近子宫内膜的肌层作连续缝合或八字缝合，关闭瘤腔的底部。在缝合瘤腔部肌层时，可将子宫穿孔杆自宫腔内穿出，作为指示，保证切口的角部被缝合，防止术后切口出血。底层缝合后再将切口两侧的子宫浆肌层组织作连续内翻缝合，将多余的肌瘤包膜组织翻入肌瘤腔内，对创面起到压迫止血的作用。5.4.4 阔韧带内肌瘤这类肌瘤常自子宫一侧向外生长，突出于阔韧带内，可向子宫侧前方或前方突出，肌瘤外表仅覆盖一层腹膜，而肌瘤仅有少局部与子宫壁相连，相当于一个有蒂的浆膜下肌瘤。肌瘤剔出后也仅在蒂部创面有少许创面渗血，不会有明显活动性出血，因此只将蒂部出血点电凝或
14、缝合止血。剩余的肌瘤腔不必缝合，只需将切口边缘腹膜缝合。瘤腔内可放置明胶海绵或止血纱布止血。值得注意的是，阔韧带内肌瘤往往与输尿管的距离较近，剔出肌瘤或缝合切口时要注意勿损伤输尿管。5.5 肌瘤组织的取出较小的肌瘤可从左下腹10毫米穿刺套管取出；直径大于20毫米的肌瘤需要使用电动齿缘状组织粉碎器取出。要据肌瘤大小，可选择不同直径的粉碎器。在原左下腹10毫米穿刺切口处略扩大切口，更换为直径更大直径15, 18, 20毫米不等的穿刺套管，选用相应的齿缘状组织粉碎器，将肌瘤组织逐块取出。现已不用经后穹窿切开或腹壁小切口等其它取出肌瘤组织的方法。6 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术6.1 术前准备：宫腔镜
15、下粘膜下肌瘤切除术使用9毫米电切镜，术前必须软化扩张宫颈，常用方法有术前晚宫颈管放置海藻棒或插入16号导尿管，或者在术前晚在阴道后穹窿放两颗米索前列醇软化宫颈。6.2 体位：患者一般取膀胱截石位。6.3 手术方法：用Hegar氏宫颈扩条将宫口扩张至10号，置入宫腔电切镜，先观察宫腔内子宫肌瘤与宫壁的关系，判断是否可行宫腔镜手术，手术开始时从肌瘤外表切起，逐块将肌瘤切出。切割方向应自上向下进行，以防止子宫穿孔。切割肌瘤时还需注意肌瘤与正常子宫肌壁之间的关系，以免误切正常子宫肌层。每次切下的肿瘤组织不急于取出，待聚积在宫腔内的碎块影响操作时，用卵圆钳夹出。当剩余肌瘤组织较小时，可用卵圆钳将其着自宫
16、壁拧下。对于有蒂的粘膜下肌瘤，不可先将蒂部切断，以免肌瘤无法固定而影响手术。如为无蒂的粘膜下肌瘤，那么视突出宫腔局部的多少而定。一般来说，肌瘤埋于肌层局部越多，手术难度越大。切除壁间内突型肌瘤时，最好在B超监视下进行，这样可防止子宫穿孔，也可防止肌瘤组织残留。对于一次切除有困难的壁间内突型肌瘤，可在切除突出于宫腔局部肌瘤组织后停止手术，待剩余的肌瘤组织再次突出于宫腔手术再行二次手术。7 并发症及处理7.1 腹腔镜下肌瘤剔出术对于剔出较小的浆膜下或壁间外突型子宫肌瘤，一般无并发症发生。如果肌瘤较大，部位较深，位于肌壁深部，在剔出肌瘤时往往穿破子宫，表现为手术后阴道少量出血，可给予催产素肌肉注射或
17、静脉注射，促使子宫收缩以止血。如果切口缝合不好，可引起切口深部出血自宫腔排出，在术时即可见宫口血液出，此时应考虑再次缝合或将子宫切除。肌瘤剔出术后再妊娠时子宫破裂是此类手术的另一个远期并发症，但不是必然发生的并发症。尽管目前有术后妊娠子宫破裂的报道。但其发生率却不明确 。这主要取决于肌瘤的大小，术时子宫是否穿破，缝合是否良好，术后有无感染等情况。如有以上因素，妊娠时密切观察，分娩时采取剖腹产是防止子宫破裂的有效方法。宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术对于粘膜下肌瘤的宫腔镜下切除，主要的并发症有子宫穿孔、术后出血、液体超负荷等。子宫穿孔如果发生在钳夹肌瘤时，多为机械性穿孔，此类穿孔可经腹腔镜下修复。如果穿孔为电切刀穿孔，一般为小的穿孔，不必用腹腔镜修复，但要注意有电损伤肠管的可能，术后一定要严密观察，如果出现肠穿孔的表现，应及时剖腹探查。如果穿孔在小肠，可行局部肠切除及吻合术。如果穿孔在结肠，那么要行造瘘及二期吻合术。粘膜下肌瘤切除时发生出血用电凝即可止血。术后往往有少许出血，数天后可自行停止。如果术后出现多量出血，可用导尿管的球囊压迫止血。体液超负荷是一种比拟严重的并发症，术时应尽量防止其发生。其临床表现为血氧饱和度下降及肺水肿。治疗方法主要有速尿肌注，静脉补充生理盐水，迅速使血纳恢复到正常水平。