入院记录.doc

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1、入 院 记 录姓名：鞠福华 职业:工人性别：男 永久住址：江苏省扬中市三茅镇江洲西路296号年龄：51岁 入院时间：2021.1.6 9am籍贯：江苏 病史采集时间：2021.1.6 9am民族：汉 病史陈述者：患者本人及家属婚姻：已婚 可靠程度：根本可靠主诉：大便发黑一个半月，伴呕血一天现病史：患者2021年11月中旬无明显诱因出现大便发黑，就诊于外院查胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。后至江苏省扬中市人民医院查腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。近期患者恶心、反酸严重，上腹部不适感明显，昨呕血约800ml。今为进一步治疗，收治入院。刻下患者精

2、神可，神清，胃纳尚可，上腹部不适，夜寐佳，二便如常，体重无明显改变。既往史：肿瘤史：无 。 过敏史：否认。 慢性病：否认糖尿病、高血压、心脏病史。手术史：否认手术史。 传染病史：否认肝炎、血吸虫性肝病及肺结核等病史。输血史：无个人史：吸烟史20年，一天2包，已戒烟。饮酒史20年，每天少量，已戒酒。职业史：无。婚育史： 已婚已育。家族肿瘤史：否认家族性遗传疾病史。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：87次/分 呼吸：21次/分 血压：100/65mmHg一般情况：神志清，精神可，发育正常，自主体位，查体合作，步入病房，答复切题。皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及。头颅五官：头颅外型正常

3、，无局部压痛，眼睑无苍白，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反响灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血，双耳听力正常，鼻腔内未见明显异物，鼻窦区无压痛，唇无绀，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈部：气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，双侧触觉语颤无增减，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显的干湿性罗音，心率87次分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部：见专科检查。肛门及生殖器：拒检。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动可，无浮肿。神经系统：角膜反射、膝跳反射存在，巴氏征、克氏征未引出。 专 科 检 查皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及病理肿大。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，无腹壁膨隆

4、，左、右上腹轻压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，胆囊未及，移浊-，肠鸣音正常。辅 助 检 查血常规：本院 2021.1.17WBC：6.37*109/L，RBC：2.91*1012/L，Hb:64g/L, PLT:415*109/L；肝肾功能：本院 2021. 1.7ALT：16U,白蛋白38.5g/L,总胆红素3.3umol/l，-GT17U/L；BUN 6mmol/L,Cr 83umol/L,UA 255umol/L；电解质根本正常。凝血功能：本院 2021.1.7PT 10.7S,APTT 22.7S,TT 16S,INR 093；尿常规：本院 2021. 1.7根本正常；大便常规：本

5、院 2021. 1.7隐血+；肿瘤标志物本院2021.1.7：甲状腺全套正常，CA50、CA125、CA153、CA724、NSE均正常。CA211 4ng/ml，CA242 45.22u/ml。心电图本院2021.1.6：窦性心律。肺CT平扫本院2021.1.6：右肺上叶前段钙化灶结节。右肺中下叶胸膜下多发小结节直径约3mm，考虑转移可能。右肺中叶外侧段薄壁空洞。心超本院2021.1.6左室舒张功能欠佳，升主动脉增宽，左室收缩功能未见明显减弱。B超本院2021.1.7 门静脉未见血栓形成，双侧肾动脉血流图正常范围，前列腺内钙化灶，左肾囊肿无回声25*28mm。双侧腹股沟、双腋下、双颈部淋巴结

6、肿大。五院术后病理回报2021N00480：胃扁平隆起型腺癌I-II级，大小7*6*1.2cm，肿瘤浸润胃壁全层并见神经、脉管侵犯，胃小弯侧淋巴结见癌转移3/6，胃大弯侧淋巴结见癌转移1/2。酶标：CK+，CK7+/-，CK20-，Villin+/-，CgA-，CD56-，CEA+/-，P53+，Ki67指数0.10.江苏省扬中市人民医院胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。09.12.29江苏省扬中市人民医院腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。初步诊断： 胃癌广泛转移 KPS 80分主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌书写时间：2021.1.6

7、15：50pM2021.1.6 16：45pM 首 次 病 程 录入院病史：1患者，男性，51岁，因“大便发黑一个半月，伴呕血一天入院。患者2021年11月中旬无明显诱因出现大便发黑，就诊于外院查胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。后至江苏省扬中市人民医院查腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。近期患者恶心、反酸严重，上腹部不适感明显，昨呕血约800ml。今为进一步治疗，收治入院。刻下患者精神可，神清，胃纳尚可，上腹部不适，夜寐佳，二便如常，体重无明显改变。2查体：皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及病理肿大。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，无腹

8、壁膨隆，左、右上腹轻压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，胆囊未及，移浊-，肠鸣音正常。3辅助检查：江苏省扬中市人民医院胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。09.12.29江苏省扬中市人民医院腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。病史小结：1患者男性，51岁。2大便发黑一个半月，伴呕血一天3重要体检：皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及病理肿大。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，无腹壁膨隆，左、右上腹轻压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，胆囊未及，移浊-，肠鸣音正常。4重要辅助检查：江苏省扬中市人民医院胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。09.1

9、2.29江苏省扬中市人民医院腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。讨论：根据患者目前的主要病症、体征分析如下：1、大便发黑一个半月，伴呕血一天，予以检查胃镜提示胃体部癌。病理提示：中分化腺癌。腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。2、KPS 80分 勉强能自行活动，有一些病症。诊疗方案：1、完善入院检查常规，血尿粪常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血全套、心电图、B超、肺CT、上消化道钡餐等。2、排除手术禁忌后择期行手术治疗。诊断：胃癌广泛转移 KPS 80分主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.7 1

10、6：50 柴宇啸主治医师查房录诊断：胃癌广泛转移 KPS 80分诊断依据：1患者男性，51岁。2大便发黑一个半月，伴呕血一天3重要体检：皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及病理肿大。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，无腹壁膨隆，左、右上腹轻压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，胆囊未及，移浊-，肠鸣音正常。4重要辅助检查：江苏省扬中市人民医院胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。09.12.29江苏省扬中市人民医院腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。鉴别诊断：大便发黑一个半月，伴呕血一天，予以检查胃镜提示胃体部癌。病理提示：中分化腺癌。腹部CT：胃体

11、部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。因患者胃镜活检病理明确，无需鉴别诊断。 四、诊疗方案：1、完善入院检查常规，血尿粪常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血全套、心电图、B超等。2、排除手术禁忌后，择期行胃癌根治术。3、行上消化道钡餐。五、考前须知：注意患者一般情况，注意有无手术禁忌症。主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.8 10：00AM 曲兴龙副主任医师查房记录今日曲兴龙副主任医师查房，记录如下：诊断：胃癌广泛转移 KPS 80分诊断依据：1患者男性，51岁。2大便发黑一个半月，伴呕血一天3重要体检：皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及病理肿大。腹

12、平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，无腹壁膨隆，左、右上腹轻压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，胆囊未及，移浊-，肠鸣音正常。4重要辅助检查：江苏省扬中市人民医院胃镜示：胃体部癌，病理提示：中分化腺癌。09.12.29江苏省扬中市人民医院腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。鉴别诊断：大便发黑一个半月，伴呕血一天，予以检查胃镜提示胃体部癌。病理提示：中分化腺癌。腹部CT：胃体部MT，伴腹腔、后腹膜淋巴结肿大。肝脏多发转移瘤。双侧肾脏囊肿。因患者胃镜活检病理明确，无需鉴别诊断。 四、诊疗方案：1、完善入院检查常规，血尿粪常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血全套、

13、心电图、B超等。2、排除手术禁忌后，择期行胃癌根治术。3、行上消化道钡餐。4、同时予以对症支持治疗。五、考前须知：1.注意全身情况。2.术中无瘤操作。副主任医师：曲兴龙 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.7 1：00PM入院第二天患者今中午11点出现呕鲜红色液伴食物杂质，量300ml。患者脸色苍白、四肢乏力。考虑消化道出血，现患者病情危重，向患者家属交待病情后，家属表示知情。急查血常规：血红蛋白：Hb:57g/L,予以禁食、胃管留置术、胃肠减压、心电监护、善宁针止血、补液营养支持等。并予以呕吐物+隐血送检。申请红细胞悬液纠正患者贫血病症，继观。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.8 1：00P

14、M入院第三天患者今体温37.9度，昨胃管引流血性液体300ml。昨辅检回报：呕吐物隐血+。结合患者病史，考虑消化道出血。今复查血常规：血红蛋白： WBC：11.29*109/L，RBC：2.32*1012/L，Hb:64g/L, PLT:415*109/L；继续予以禁食、胃管留置术、胃肠减压、心电监护、善宁针止血、补液营养支持等。予以红细胞悬液2个单位纠正患者贫血病症，继观。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.10 16：00Pm 柴宇啸主治医师查房录患者今日体温正常。昨胃管引流液为50ml淡黄色液体。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘等不适。昨辅检回报：血常规： WBC：8.71*10

15、9/L，RBC：2.66*1012/L，Hb:65g/L, PLT:328*109/L；今急查血常规：RBC：3.1*1012/L，Hb:79g/L。现患者一般情况稳定，维持原治疗，继续予以红细胞悬液1个单位纠正贫血，待血象稳定后，择期行胃癌根治术。主治医师:柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.12 16：00Pm患者今日体温正常。昨患者胃管引流血性液体100ml。考虑仍有出血。血象回报本院2021.1.12WBC：7.6*109/L，RBC：3.45*1012/L，Hb:86g/L, PLT:375*109/L；辅检回报：五院2021.1.11病理2021N9001会诊扬中市人民医院病

16、理切片：胃体腺癌。现患者一般情况稳定，维持原治疗，因血象下降，继续予以红细胞悬液2个单位纠正贫血，并予以对症止血，待血象稳定后，择期行胃癌根治术。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.13 1：00PM患者体温正常，昨胃管引流液淡黄色液体50ml。辅检回报：血常规：本院 2021.1.13WBC：8.17*109/L，RBC：3.53*1012/L，Hb:90g/L, PLT:387*109/L。明拟在全麻下行胃癌伴出血腹腔探查术，术中备血，术后抗感染，继观。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.14 12：00 术后首次病程录患者今日在全麻下行胃癌姑息切除术毕+ 空场Brown吻合术。术中情况：

17、麻醉成功后，病人平卧于手术台上，常规碘伏消毒手术野，铺无菌巾、单。上腹正中切口，上至剑突，左侧绕脐，切口长约25 cm，逐层进入腹腔，探查：盆腔-，肝左、右各有一直径约3cm的肿瘤，腹水阴性，大网膜阴性，肿瘤位于胃体部小弯侧，侵及浆膜外，约543厘米，并累及胰腺上缘；幽门下及胃左血管周围淋巴结多处见肿大；由于病人有胃出血，因此决定行胃癌姑息切除术。提起横结肠，将大网膜从横结肠附着处切开，右至幽门下，根部钳夹切断胃网膜右血管，去除第6组淋巴结，断端结扎加缝扎；左至结肠脾曲，分束钳夹切断胃结肠韧带至胃短血管，断端结扎；向下牵拉胃体，切开肝胃韧带，别离出胃右血管根部钳夹切断，断端双重结扎，向上至贲门

18、右侧，向上提起胃体，电刀切开肿瘤与胰腺累及处，别离胃左血管，胃左血管根部钳夹并切断，近断端结扎加缝扎，幽门下约3cm关闭器关闭切断十二指肠，十二指肠残端缝合加固一层；肿瘤上约2cm关闭器关闭切断胃体，小弯侧缝合加固一层，距屈式韧带30cm行结肠前胃大弯后壁与空肠吻合25号强生吻合器，将胃管与营养管置入空肠输入及输出袢，关闭胃体大弯侧并缝合加固一层，该吻合口下约15cm行空肠间的布朗吻合，冲洗创面，无活动性出血，肝下置一双套管引流并从右侧腹壁引出，清点器械及纱布无误，逐层关腹术毕；手术进行顺利，术中病人无不良反响，止血严密，逐层关腹术毕，伤口外敷纱布。术中出血约350 ml，输血：红细胞悬液2U

19、。病人安返病房。手术标本家属看过后送病理。术中诊断：胃癌肝转移伴出血 KPS 80。术后处理：予以静脉营养、抗感染、制酸、补液等对症支持治疗。考前须知：注意患者生命体征及腹腔引流情况。 曲兴龙2021.1.15 10PM 曲兴龙副主任医师查房录患者术后腹部伤口处无明显疼痛，腹腔引流量约300ml，呈血性液体。予以对症营养支持。血象提示：血常规： WBC：15.66*109/L，RBC：4.06*1012/L，Hb:106g/L, PLT:368*109/L；肝肾功能： ALT：41U,白蛋白34.2g/L,总胆红素19.9umol/l，-GT20U/L；BUN 4.2mmol/L,Cr 90u

20、mol/L,UA 145umol/L；注意患者生命体征及腹腔引流情况。及时予以对症处理。复查血常规、肝肾功能。今下午出现下腹部绞痛，予以654-2针后对症治疗，后患者，继观。 副主任医师：曲兴龙 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.16 16：00 术后第二天患者今日术后第二天，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘等不适。查体：伤口愈合可，周围轻微红肿、少量渗出。体温：39。予以消炎痛栓半粒纳肛，继续予以抗感染、营养、制酸、化痰、补液等对症治疗。继观。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.17 9：00PM 术后第三天 柴宇啸主治医师查房录患者今日术后第三天，仍有发热，最高体温38.8度。今患

21、者胃管引流液中，再次出现血性液体，伴有呕血，量200ml。查血常规： WBC：4.39*109/L，RBC：4.16*1012/L，Hb:106g/L, PLT:393*109/L；肝肾功能： ALT：22U,白蛋白34g/L,总胆红素24.6umol/l，-GT22U/L；BUN5.7mmol/L,Cr 97umol/L,UA 215umol/L；呕吐物隐血：+。考虑消化道出血。予以善宁针止血、补液营养支持。复查血象：白细胞：3.61*109/L.予以瑞白针升白。再次复查血象无殊。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.19 9：00PM 患者无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻

22、、便秘等不适。血象2021.1.18：WBC：14.42109/L，RBC：4.02*1012/L，Hb:102g/L, PLT:348*109/L；肝肾功能： ALT：18U,白蛋白36.4g/L,总胆红素10.3umol/l，-GT27U/L；BUN5.3mmol/L,Cr 102umol/L,UA 202umol/L。现患者一般情况稳定，改二级护理，补液减量，其他维持原治疗，继观。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.22 9：00PM 柴宇啸主治医师查房录患者今查房一般情况稳定，腹腔引流管昨血性液体10ml，胃管内见黄绿色液体600ml。偶有咽喉部不适。查血常规：2021.1.19 WB

23、C：23.77*109/L，RBC：3.83*1012/L，Hb:96g/L, PLT:378*109/L；肝肾功能： ALT：17U,白蛋白32.8g/L,总胆红素9.5umol/l，-GT39U/L；BUN5.4mmol/L,Cr 79umol/L,UA 182umol/L；五院术后病理回报2021N00480：胃扁平隆起型腺癌I-II级，大小7*6*1.2cm，肿瘤浸润胃壁全层并见神经、脉管侵犯，胃小弯侧淋巴结见癌转移3/6，胃大弯侧淋巴结见癌转移1/2。酶标：CK+，CK7+/-，CK20-，Villin+/-，CgA-，CD56-，CEA+/-，P53+，Ki67指数0.10.继续予

24、以局部伤口清洁换药，维持原治疗，继观。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.25 9：00PM 患者无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘等不适。血象2021.1.25：WBC：9.17*109/L，RBC：3.8*1012/L，Hb:96g/L, PLT:438*109/L；肝肾功能： ALT：50U,白蛋白33.6g/L,总胆红素6umol/l，-GT61U/L；BUN5.2mmol/L,Cr 592umol/L,UA 244umol/L。现患者肝功能指标偏高，予以美能针保肝，继观。 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.28 9：00PM 柴宇啸主治医师查房录患者现无明显恶

25、心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘等不适。血象2021.1.28：WBC：6.35*109/L，RBC：3.53*1012/L，Hb:89g/L, PLT:447*109/L；肝肾功能： ALT：35U,白蛋白35.8g/L,总胆红素7umol/l，-GT44U/L；BUN6mmol/L,Cr72umol/L,UA 294umol/L。电解质根本无殊。现患者伤口已拆线，伤口愈合良好，维持继观。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2021.1.30 9：00 柴宇啸主治医师查房录患者今日术后第16天，一般情况可，精神可，神清，胃纳尚可，夜寐佳。体温正常。现患者及其家属要求出院修养，经上级医

26、生批准后，予以今日下午出院。出院医嘱：1.加强营养，注意休息。2.出院后三天复查血常规、肝肾功能。如有异常，建议及时予以对症处理。3.甲羟孕酮片*5盒 用法：2粒 口服 2次/日。4.建议出院一月后再次入我科行化疗。5.定期复查，不适随访。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/吴伟斌2009.11.15 16：00am 入院第三天 柴宇啸主治医师查房录患者今日感上腹隐痛，程度轻，可忍受。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘等不适。体温正常。辅助检查：血常规： WBC：4.13*109/L，RBC：4.22*1012/L，Hb:104g/L, PLT:185*109/L；肝肾功能： ALT：8U

27、,白蛋白39.2g/L,总胆红素21.9umol/l，-GT12U/L；BUN 7.3mmol/L,Cr 95umol/L,UA 292umol/L；凝血功能： PT 11.8S,APTT 26.5S,TT 18.6S,INR 1.03；现患者及其家属拒绝接受手术等一切治疗，一切后果自负，签字为证。经上级医生批准后，予以今日下午出院。出院医嘱：1.加强营养，注意休息。2.建议出院后于当地医院就诊，制定进一步诊疗方案。3.定期复查，不适随访。主治医师:柴宇啸 书写者：韩毓/张怡2021.10.22 9：00 柴宇啸主治医师查房录患者今日一般情况可，精神可，神清，胃纳尚可，夜寐佳。大小便正常。辅助

28、检查：骨扫描： 99mTc-MDP全身骨显像未见明显异常。头颅MRI平扫：两侧基底节去、放射冠区多发缺血灶，局部软化。建议增强MRI进一步检查。头颅MRI增强：1.两侧基底节区及放射冠区多发缺血灶，局部软化。2.目前颅内未见明显转移性病变。请随访。病理会诊2021N90013：胃窦粘膜及 炎性坏死组织，局部粘膜腺体高级别上皮内瘤变，疑癌。排除手术禁忌后，拟于明日上午在全麻下行胃癌根治术。注意术中出血及术后患者一般情况。继观。 主治医师:柴宇啸 书写者：韩毓/张怡2021.10.23 16：00 术后首次病程录今日下午时全麻下行胃窦癌根治术(D2、毕罗I式消化道重建术)。术中情况：气管插管全麻满

29、意后，取仰卧位，消毒铺巾；常规消毒手术野，铺无菌巾，取上腹部正中加右侧绕脐切口，长约25cm，切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜进入腹腔，探查：腹水-、肝脏、盆腔、肿瘤位于胃窦部侵及浆膜，大小约为：432cm，幽门上及下有淋巴结转移，决定行远端胃癌根治性切除术。提起横结肠，将大网膜从横结肠附着处切开，先向右别离至幽门下，清扫第6组淋巴结，根局部离后钳夹并切断胃网膜右血管，断端结扎加缝扎，然后向左别离大网膜，结扎胃网膜左血管、至胃短血管第二支并钳夹切断，断端结扎，向下牵拉胃体，靠近肝脏切开肝胃韧带，别离出胃右血管根部钳夹切断，断端双重结扎，向上别离至贲门右侧，将第1、3、5组淋巴结去除，向上提起胃

30、体，别离胃左血管，清扫7、8、9组淋巴结，胃左血管根部钳夹并切断，近断端结扎加缝扎，幽门下约3cm上荷包钳，切断十二指肠，十二指肠断端放入强生29号吻合器钉砧头并收紧荷包线，肿瘤上约5cm关闭器关闭切断胃体小弯侧，大弯侧钳夹也切断，从而将标体切下，小弯侧缝合加固一层并缝合小弯侧胃壁浆膜层，大弯侧插入强生29号吻合器行胃体断端后壁与十二指肠断端吻合，胃管置入输入袢，营养管置入输出袢，关闭胃体大弯侧，将胃与十二指肠吻合口及胃大弯侧再加固缝合一层，检查腹腔无出血，温生理盐水冲洗腹腔，止血、清点器械敷料无缺，于肝下置双套管一根，从切口旁右侧腹壁引出并固定，腹腔内放置万特普胺10支，逐层关腹，术毕。术中

31、出血150ml，术中未输血，手术顺利，病人安返病房。手术标本送病理。术中诊断：胃窦癌术后处理：给予吸氧、心电监护、止血、先锋必2g、甲硝唑100ml抗炎每日两次抗炎、支持、补液等治疗。观察事项：注意生命体征、引流管情况。 副主任医师：曲兴龙 书写者：曲兴龙2021.10.23 22：00 曲兴龙副主任医师查房录患者术后感腹部伤口处疼痛明显，难以忍受，予以止痛治疗后，疼痛有所缓解。腹腔引流量约200ml，呈血性液体。予以立止血治疗。急查血常规示：血常规： WBC：15.48*109/L，RBC：4.05*1012/L，Hb:121g/L, PLT:191*109/L；血常规： WBC：18.39

32、*109/L，RBC：4.14*1012/L，Hb:123g/L, PLT:187*109/L；考虑患者术后出血量较多，神清红细胞悬液2U。注意患者生命体征及腹腔引流情况。及时予以对症处理。复查血常规、肝肾功能。继观。 副主任医师：曲兴龙 书写者：韩毓/张怡2021.10.24 16：00 术后第二天患者今日术后第二天，仍腹部伤口处疼痛，程度较昨日有所减轻，可忍受。查体：伤口愈合可，周围轻微红肿、少量渗出。体温：37.2。腹腔引流量为共520ml，血性液体。胃管引流量为150ml。辅助检查：血常规：WBC：14.22*109/L，RBC：2.99*1012/L，Hb:91g/L, PLT:14

33、0*109/L；肝肾功能： ALT：20U,白蛋白31.9g/L,总胆红素29.8umol/l，-GT16U/L；BUN 10.3mmol/L,Cr 149umol/L,UA 256umol/L；血常规：WBC：14.68*109/L，RBC：3.11*1012/L，Hb:93g/L, PLT:158*109/L；今日输红细胞悬液2U。继续予以抗感染、营养、制酸、化痰、补液等对症治疗。复查血常规。注意患者一般情况及腹腔引流情况。继观。 书写者：韩毓/张怡2021.10.25 9：00 术后第三天 柴宇啸主治医师查房录患者今日术后第三天，腹部伤口疼痛较前有所缓解。偶有咳嗽，咳痰，少量白色泡沫痰。

34、辅助检查：血常规：WBC：19.47*109/L，RBC：3.33*1012/L，Hb:102g/L, PLT:162*109/L；今日输红细胞悬液1U。复查血常规、肝肾功能、电解质。注意患者电解质变化、腹腔引流情况。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/张怡 16：00 患者今日术后第5天，腹部伤口疼痛程度较轻。今日已排气，排便，为少稀便。小便正常。腹腔引流量为共15ml，淡血性液体。胃管引流量为150ml。体温：37.8。辅助检查：WBC：9.89*109/L，RBC：2.69*1012/L，Hb:80g/L, PLT:126*109/L；肝肾功能： ALT：21U,白蛋白30.8g/L,总胆

35、红素20.7umol/l，-GT34U/L；BUN 8mmol/L,Cr 95umol/L,UA 206umol/L；电解质根本正常。患者目前中度贫血，输红细胞悬液1U，后患者出现发热、头晕、乏力等不适。予以物理降温及抗过敏治疗后，病症有所缓解。伤口清洁换药。注意患者血红蛋白变化及腹腔引流情况。继观。 书写者：韩毓/张怡2021.10.31 9：00 柴宇啸主治医师查房录患者今日头晕、乏力病症明显改善，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无寒战等明显不适。辅助检查：手指血糖7.6mmol/L。病理诊断：1.胃溃疡型腺癌-级侵及胃壁全层及浆膜侧脂肪组织，并见神经、脉管侵犯。肿瘤大小3*2.5*1.5cm

36、。2.上、下切缘取材未见肿瘤组织。3.小弯侧淋巴结见癌转移4/10。大弯侧淋巴结见癌转移5/8。网膜未见肿瘤组织。4.另送上、下切缘未见肿瘤组织。5.另送十二指肠动脉淋巴结见癌转移1/1，大小2*1.5*1cm。酶标：CK+,CK7+,CK20-,EMA+,Villin+/-,P53+,CyclinD1+/-,Ki67指数0.6。病理诊断提示患者为胃溃疡型腺癌 P-T4N1M0 期，今日继续予以营养、制酸、抗感染、化痰、补液等对症支持治疗。复查血常规、肝肾功能。注意患者一般情况。继观。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/张怡2009.11.2 16：00 曲兴龙副主任医师查房录患者今日双手手腕处

37、出现红色皮疹，考虑局部过敏病症。精神欠佳，神清。查体：全身皮肤、巩膜轻度黄染，无瘙痒。体温：36.8。辅助检查：血常规：RBC 3.161012/L,WBC11.67109/L,N 77.8%, Hb 93g/L,PLT 232109/L；肝肾功能、电解质ALT：23U，白蛋白30.8g/L，总胆红素106umol/l，结合胆红素72.2umol/l-GT 60U/L，BUN 11.8mmol/L，Cr90umol/L，UA 193umol/L，K：4.8mmol/l，Na:140mmol/l，Cl：112mmol/l；结合患者临床表现及辅助检查提示患者目前为梗阻性黄疸。考虑可能为如下情况所致

38、：1.三升袋静脉营养引起肝功能异常，但ALT、AST等指标均为正常。故此原因可能性较小。2.胆总管受压 局部液体积聚或血肿形成引起胆管梗阻导致阻黄。3.胆总管水肿。鉴于上述情况，予以患者葡萄糖酸钙、地塞米松抗过敏，速尿针利尿治疗。于今日下午行B超检查示：胆囊炎、胆囊聂胆汁淤积 双侧胸腔少量积液 腹腔积液。上腹部CT平扫示：胃癌术后1.腹腔积液。2.右侧胸腔积液。3.左肾囊肿可能。结合辅助检查考虑腹腔局部积液引起胆管受压，所致黄疸。更换引流管，引流出暗红色陈旧性血性液体600ml。予以鼻饲管注入黄疸茵陈冲剂降黄治疗，同时予以保肝、营养、补液等对症支持治疗。输红细胞悬液1U纠正贫血治疗。注意患者全

39、身情况及引流情况。复查血常规、肝肾功能。继观。 副主任医师：曲兴龙 书写者：韩毓/张怡2009.11.3 9：00 患者今日精神状况较昨日明显改善，全身及巩膜黄染病症较昨日好转。大小便正常。体温:37。腹腔引流量800ml(自昨日更换引流管后)，呈暗红色陈旧性血性液体。辅助检查：血常规：RBC 3.311012/L,WBC11.75109/L,N 88.9%, Hb 98g/L,PLT 264109/L；结合患者今日临床表现，考虑为腹腔局部液体积聚引起胆管受压梗阻，导致黄疸。今日继续予以化痰、营养、保肝、止血、补液等对症支持治疗。继观。 书写者：韩毓/张怡2009.11.4 柴宇啸主治医师查房

40、录患者今日精神较前明显好转，全身黄染病症明显减轻。神清，二便正常。腹腔引流量为0ml。辅助检查：血常规：RBC 3.141012/L,WBC11.9109/L,N 78.4%, Hb 93g/L,PLT 257109/L；肝肾功能、电解质ALT：45U，白蛋白27.9g/L，总胆红素50.1umol/l，结合胆红素37.9umol/l-GT 96U/L，BUN 10.6mmol/L，Cr75umol/L，UA 176umol/L，K：3.5mmol/l，Na:138mmol/l，Cl：110mmol/l；辅助检查提示患者总胆红素及结合胆红素较前明显降低，ALT、AST等指标较前有所升高。故今日

41、停用止血治疗。继续予以保肝、营养、补液、化痰等对症支持治疗。复查血常规、肝肾功能。注意患者一般情况。继观。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/张怡 2021.11.7 9：00患者今日精神可，神清，巩膜及全身皮肤未见黄染。体温：36.8。查体：伤口愈合可，周围无红肿、渗出。大小便正常。腹腔引流量为0ml。辅助检查：血常规：RBC 3.331012/L,WBC12.09109/L,N 80.1%, Hb 100g/L,PLT 293109/L；肝肾功能、电解质ALT：36U，白蛋白29.5g/L，总胆红素32.3umol/l，结合胆红素22.1umol/l-GT 77U/L，BUN 7.5mmol

42、/L，Cr74umol/L，UA 166umol/L，K：3.8mmol/l，Na:142mmol/l，Cl：112mmol/l；患者目前总胆红素及结合胆红素较前明显降低，黄疸病症明显改善。经保肝治疗后肝功能较前有所好转。辅助检查提示患者仍有感染可能，故继续予以营养、保肝治疗。注意患者肝功能变化。继观。 书写者：韩毓/张怡2021.11.10 9：00 柴宇啸主治医师查房录患者今日无恶心、呕吐，无头晕、乏力，无腹泻、便秘等明显不适。精神可，神清。二便正常。查体：腹部伤口愈合可，周围无红肿、渗出。全身皮肤巩膜无黄染。辅助检查：血常规：RBC 3.331012/L,WBC7.15109/L,N 6

43、9.3%, Hb 97g/L,PLT 320109/L；肝肾功能、电解质ALT：61U，白蛋白32.3g/L，总胆红素28.3umol/l，结合胆红素16.6umol/l-GT99U/L，BUN 7mmol/L，Cr64umol/L，UA 219umol/L，K：4.1mmol/l，Na:140mmol/l，Cl：109mmol/l；患者目前胆红素较前有所改善， 但ALT、-GT较前有所升高，肝功能异常，故继续予以保肝治疗。注意患者肝功能变化。继观。 主治医师：柴宇啸 书写者：韩毓/张怡2021.11.12 9：00 柴宇啸主治医师查房录患者今日术后第20天，一般情况可，精神可，神清，胃纳尚可，夜寐佳。体温正常。现患者及其家属要求出院修养，经上级医生批准后，予以今日下午出院。出院医嘱：1.加强营养，注意休息。