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1、第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第八节第八节 上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 胡春玲主要内容n n概述n n护理评估n n护理诊断及合作性问题n n护理目标n n护理措施n n护理评价学习重点与难点学习重点与难点n n学习重点学习重点 上消化道出血病人的身体状上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。问题；病情观察及治疗配合。n n学习难点学习难点 上消化道大出血的病情观上消化道大出血的病情观察及治疗配合。察及治疗配合。注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法
2、，加深对身体状况、护理措施的掌握 概 述n概念及临床特点n常见病因n上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。n上消化道大出血：n 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和或黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。n上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌 胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃癌胃癌上消化道上消化道出血出血病因病因50%溃疡病溃疡病25%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张11%其他其他10%急性胃急性胃黏膜病变黏膜病变4%
3、食管、胃食管、胃肿瘤肿瘤(老年人老年人达达20%以上以上)上消化道上消化道大出血大出血病因病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤护理评估n n健康史n n身体状况n n心理-社会状况n n辅助检查健康史 重点询问有无：n n消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史n n损害胃黏膜的因素n n急性应激n n既往出血史及治疗情况 身体状况n n呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度
4、快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。n n失血性周围循环衰竭：早期有组织缺血的表现。呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。n发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续35天。n n氮质血症：n n肠源性氮质血症。n n常在出血后数小时开始上升，2448h达顶峰，如无继续出血，24天降至正常。心理心理-社会状况社会状况 n n恐惧、紧张、焦虑、烦躁。n n反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查 n n实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试
5、验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。n n胃镜检查：多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。n nX线钡餐造影检查：n n在出血停止数天和病情根本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点n治疗原那么：n补充血容量n止血n去除病因n防治并发症n补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。止血止血n n非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。n n食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。n n其他止血措施：内镜直视下止血。
6、食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题n n体液缺乏 与上消化道出血有关。n n活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。n n有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。n n恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。n n潜在并发症：失血性休克。护理目标n n病人组织灌注量改善，生命体征平稳。n n乏力改善，活动耐力增加。n n食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。n n恐惧减轻或改善。护理措施n一般护理n病情观察n治疗配合n心理护理n健康指导一般护理一般护理 n休息与体位
7、：大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情观察n病情监测：有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护出血量的估计出血量的估计分级分级失血量失血量临床表现临床表现血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白轻度轻度占全身总血量占全身总血量10%10%15%15%，成，成人失血量人失血量500ml 500ml 一般不引起全一般不引起全身症状或仅有身症状或仅有头晕、乏力头晕、乏力 基本正常基本正
8、常 正常正常无变化无变化 中度中度占全身总血量占全身总血量20%20%左右，成人左右，成人失血量失血量5005001000ml1000ml 眩晕、口渴、眩晕、口渴、心悸、烦躁、心悸、烦躁、尿少、肝色苍尿少、肝色苍白白 收缩压下收缩压下降降 100100次次/分分左右左右7070100g/L100g/L重度重度占全身总血量占全身总血量30%30%以上，成人以上，成人失血量失血量1500ml1500ml神志恍惚、四神志恍惚、四肢厥冷、少尿肢厥冷、少尿或无尿或无尿 收缩压在收缩压在90mmHg90mmHg以以下下 120120次次/分，分，细弱或摸细弱或摸不清不清70g/L 70g/L 继续或再次出
9、血的征象：n n反复呕血。n n黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。n n在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。n n血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。n n在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。n n原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合治疗配合n n用药护理：n n建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。n n配合医生实施止血治疗。n n作好配血、备血及输血准备。n n肝病导致出血者宜输新鲜血。n n观察治疗效果及药物
10、不良反响。n n三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)心理护理心理护理 n n观察病人的心理变化。n n解答病人或家属的提问。n n帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导n n疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。n生活指导：n 指导病人保持良好的心境，防止长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。护理评价护理评价n n病人出血是否停止，生命体征平稳。n n活动耐力是否增加。n n食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。n n恐惧是否减轻或改善。