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1、TSZS001 2003单位名称中国单位地址组织机构代码 法定代表人所在地区代码 邮政编码电子邮箱互联网网址所属行业 经济类型批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期 开始工作日期固定资产（万元） 注册资金（万元）管理者代表 管理者代表职位质量保证负责人认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期机构名称机构地址、 组织机构代码 法定代表人代理负责人 传 真电子邮箱电 话所 在 国 所 在 省所在市(地) 所在区(县)电 话传 真总 人 数级别 品种（型式） 型式试验单位申请单位法定代表人： 职务： 日期：（新申请的产品在“新申请许可” 栏内打; 持证产品在“原有许可” 栏内打； ）类别
2、(组别) 参 数代表产品（限制范围、 典型产品)原有许可新申请许可 在此， 我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定， 没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。 现按照规定申请制造许可， 并接受审查和产（样） 品检测。 在取得许可后， 严格执行有关规定， 保证产品质量， 接受监督管理和产品监督检验。日期：日期：（专用章）受理编号：主管部门负责人： 单位(公章)负责人：代表产品品种（型式） 产量（数量） 年份 产值(万元)设计人员数检查人员数 无损检测人员数焊接人员数 其他专业人员数量设计能力（种）部门负责人 部门人员数占地面积（m2） 厂房面积（m2
3、）曝光室面积（m2）年 产 值（万元）部 门作业项目 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职称持证作业级别（项目） 类别（方法)序号 设备名称 设备能力 设备数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 序号 仪器设备名称 仪器设备能力 仪器设备数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 序号 仪器设备名称 校验范围1 2 3
4、4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 类型 分包、 外协项目 分包、 外协单位名称 组织机构代码日期：序号 文件资料名称 篇幅或页数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 申请单位质量保证负责人： 锅炉压力容器压力管道（元件） 按压力管道元件制造分类的组别填写电梯起重机械客运索道（部件）大型游乐设施部 件 受压封头、 锅炉过热器、 汽包等承压蒸汽锅炉、 承压热水锅炉、 有机热载体锅炉等固定式压力容器、 移动式压力容器、
5、气瓶、 氧舱等乘客电梯、 载货电梯、 液压电梯、 杂物电梯、 自动扶梯、 自动人行道等桥式起重机、 门式起重机、 塔式起重机、 流动式起重机、 铁路起重机、 门座起重机、 升降机、 缆索起重机、 桅杆起重机、 旋臂式起重机、 轻小型起重设备、 机械式停车设备等驱动迂回装置、 抱索器、 运载工具、 托压索轮组等观览车类、 滑行车类、 架空游览车类、 陀螺类、飞行塔类、 转马类、 自控飞机类、 水上游乐设施、 赛车类、 小火车类、 碰碰车类、 电池车类、 观光车等安全附件及安全保护装置水位表、 水位控制报警装置、 压力控制报警装置、 温度控制报警装置、 燃烧连锁保护装置、 液位计、 快开门连锁保护
6、装置、 水位控制报警装置、阴极保护装置、 气瓶阀、 爆破片、 紧急切断阀等（安全阀可以列入压力管道元件内）限速器、 安全钳、 缓冲器、 门锁、 控制柜、 曳引机、 制动器、 起重量限制器、 力矩限制器、 起升高度限制器、 防坠安全器等序号 设备名称 设备能力 设备数12345678 焊机 手工焊9 焊机 埋弧焊1 0 焊机 氩弧焊1 1 焊机 钨级气体保护焊1 2 焊机 熔化级气体保护焊1 3 热处理炉1 4 切割设备卷 板 机 最大板厚： mm压 机 最大吨位： t吊 车 最大起吊能力： t弯 管 机 最大弯管能力： mm钻 孔 最大钻孔能力： mm立 车 最大能力： mm刨 边 机 最大能
7、力： 最大炉膛体积： mm 序号 仪器设备名称 仪器设备能力1 材料试验机2 冲击试验机3 硬度试验机 Hb Hv Hl 4 超声测厚仪器5 化学元素分析仪 C S P Mn Si Cr Ni TiMo 6 射线探伤机7 超声波探伤仪8 磁粉探伤机9 水压试验设备1 0 气密试验设备序号 仪器设备名称 校验范围1 压力表2 热电偶3 电焊机电流4 电焊机电压仪器设备数最大能力： N最大能力： Kv 最大压力： MPa最大压力： MPa填写与申请设备种类制造许可相一致的制造企业的基本情况1 适用范围包括锅炉、 压力容器、 压力管道元件、 电梯、 起重机械、 客运索道、 大型游乐设施， 以及所属的
8、安全附件及安全保护装置、 部件的制造申请。 本表目前只适用境内（包括外商在境内设立的制造企业）制造单位的申请。2 封面填写申请设备种类制造许可相一致的制造企业全称， 并盖单位公章， 填写的名称与公章必须一致， 并且是颁布许可证的唯一单位名称。填写申请制造许可的特种设备种类， 包括锅炉、压力容器、 压力管道（元件） 、 电梯、 起重机械、 客运索道（部件） 、 大型游乐设施。 对于附属的安全附件及安全保护装置、 部件，可以填写安全附件及安全保护装置、 部件等。 多种类的制造单位，申请时， 也应当按此种类分开填写。： 填写申请单位准备提交主管部门（如果存在） 或者当地安全监察机构的日期。 一般情况
9、下， 申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期， 不应当超过1个月， 以便保持最新的信息。首次申请填写“首次” ， 复查填写“第一次复查” 、 “第二次复查” 。3 第1 页填写申请单位的全称， 必须和封面申请单位的名称完全一致。填写申请单位制造企业所在地的国家名称。 因本表暂适用于境内， 故可填写为“中国” 。填写申请单位制造企业所在地的省、 直辖市、 自治区名称， 一般用北京、 黑龙江、 内蒙古等表示。填写申请单位制造企业所在地的市（或者地、 州、 盟） 的名称， 直辖市可不再填写填写申请单位制造企业所在地的区(县) 名称。填写申请单位的详细地址， 包括省(自治区、直辖市) 、 市（地）
10、、 区（县） 、 路（街道、 社区、 乡、 ） 、 号（村） 等（本申请书所要求填写的地址均同此） 。填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码， 该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号， 对于一个申请单位来说， 必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此） ； 所在地区代码按照GB/T2260-1999的规定填写（即当地身份证号码的前6位数字） 。填写申请单位合法的代表人， 必须与营业执照一致。填写与申请单位地址相符的邮政编码。填写能够与申请单位联系的有效的 。填写能够与申请单位联系的 。填写申请单位有效的电子邮箱。 如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所
11、填写的电子邮件均同此）。填写企业互联网网址。 如果没有， 可以不填此栏。按照国家有关规定填写单位的经济类型， 如国有、 集体、 股份、 私营、 个体、 外商独资等。对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称， 如铁路、 石化、 石油、 电力等； 对已经打乱行业界限的， 可以填写申请单位上一层的管理部门， 如某某公司等； 如果申请单位已经作为一个完全的独立体， 则可不填此栏。填写首先批准设立的政府部门； 如果企业自行设立， 除工商外， 再没有其他政府部门， 如有上一级公司，可写上一级所属的公司， 如没有上一级公司等， 可以不填。填写直接登记的工商部门， 如某某市工商局、 某某县
12、工商局等。填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。填写有关部门批准的具有合法地位的时间。填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。 首次申请， 可不填写。填写与申请制造许可相关的厂房、 设备等固定资产。填写在工商注册的资金。填写申请制造特种设备的具体类别。填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名， 如厂长的姓名等。 如法定代表人与此代表是一人， 也必须填写。： 填写管理者代表的职位， 如厂长等。填写按照质量保证体系的要求， 正式任命的质量保证负责人。填写与申请制造许可相关的所有企业人员数。填写除特种设备制造许可、 工商注册以外的其他部门、 机构、 社会组织的认证、 批准， 如ISO等。
13、： 填写认证的项目。 如ISO9001等。填写进行认证的具体单位或者机构。填写取得认证有关证书的日期。填写认证相关证书的有效期。填写代理制造许可申请单位办理有关许可手续的代理机构， 如代理商、 社会合法的咨询机构等。填写申请代理机构的全称。填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。4 第2页填写申请制造设备的类别（组别） ， 具体类别（组别） 见附录1。 具体填写时， 请以相关许可的规定为准。按照有关规定填写， 如申请制造A级锅炉, 可填写“A” ， 压力容器、 压力管道元件、 起重机械等都有分类， 按申请的级别填写。填写申请制造设备产品的品种（型式） ， 应当按其所制定的相关规程、 规则要求填
14、写。填写申请制造设备的参数， 如果此类设备没有参数限制， 则可不填。 有关许可规定， 对申请的产品有限制， 或者应该填写限制范围或产品， 应当填写清楚； 如果没有限制， 则可填写其的代表或者典型产品。表明申请人承诺应当履行的义务。作为到期复查， 可标注复查前原有的情况， 即在此栏内标注“” ， 新申请或者原有的不包括此项可不填写。新申请或者原有不包括此类的， 即在此栏内标注“” 。 如果复查， 原有的项目仍然保留， 则在此栏也应当标注“” 。按照规定需要进行型式试验的， 如果已经进行了型式试验， 填写型式试验的单位名称； 如果不需要做型式试验， 则填写“不需要进行” ； 如果需要型式试验， 但
15、没有做， 则填写“未做” 。申请制造许可单位的法人代表， 同3. 1. 8一致的法定代表人签字。填写法定代表人在制造单位中的具体职位， 如董事长、 厂长等。 5 第3页目前， 有单位主管部门的， 由单位主管部门提出意见， 一般都填写“同意” 。 没有主管部门的， 可以填写申请单位上一层的管理部门， 如某某公司等； 如果申请单位已经作为一个完全的独立体， 没有时候任何管理部门， 则可不填此栏。 ， 但申请单位必须在此栏内注明， “本单位不存在主管部门” ， 并在此栏盖申请单位公章。单位主管法定代表人或者主管负责人签字。单位主管部门的行政公章， 不允许用专用章代替。表明负责实施许可审查工作的安全监
16、察机构是否受理的意见。 结论意见分为“同意受理” （指对申请的项目全部受理） ； “不同意受理” （指对申请的项目全部不受理） ； “不同意下列种类、 级别、品种的受理（指部分受理） ， 在此栏内要注明清楚。 对全部不受理或者部分受理的， 按照规定， 要正式发出不受理通知书， 说明不受理的具体原因， 因此， 要在此栏内注明不受理通知书的编号。由具体负责承办受理人员签字。具体负责承办受理机构的负责人签字， 可按照各自的许可程序的有关要求决定。 如国家质检总局可为安全监察机构的负责人或者主管负责人。填写各科室、 生产车间的人员情况由受理机构在受理申请书后编排。 在没有统一规定前， 由受理单位自行编
17、排。6、 第4页填写在申请前一个有效期内（一般为4年） 的制造情况， 新申请的可不填写。6. 2 按年填写， 如1 999、 2000、 2001 、 2002。6. 3 按照有关许可规定填写许可设备品种（型式） 。 如取得种类为锅炉的、 类别包括蒸汽锅炉的， 则制造的产品品种， 可为电站锅炉、 工业锅炉， 则分别填写。 如果分类中没有品种（型式） 的含义， 则可只按设备类别填写。 代表产品品种填写的范围， 应该能够与4. 1 . 3和4. 1 . 5一致， 作为在许可审查时的制造历史依据。 如一页不够， 可增加页数。填写制造出厂的产量， 以台、 只、 个数量计， 具体填写时， 可不填写单位。
18、： 填写制造出厂产品的产值， 以万元计。7 第5页填写与申请许可相关的基本资源情况填写与申请制造许可有关的企业办公、 生产等占地面积。： 填写与申请制造许可有关的厂房建筑面积。填写用于进行射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。具有设计能力的制造单位， 设立了专门的设计机构， 填写其中的具有设计能力的设计人员。填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。填写除7. 1. 4， 7. 1. 5， 7. 1. 6， 7. 1. 7以外的担任各项填写有能力和资格承担的设计设备品种数。填写设计或者计划能够达到的年
19、产值。填写科室、 车间的名称。填写部门负责人， 如科长、 车间主任的姓名。填写科室、 车间的人员数。8 第6页填写与申请许可相关的按要求必须持证的管理、 专业人员、 作业人员。 包括无损检测、 焊接等人员， 但不包括与制造无关的单位其他持证人员。 页数不够， 可另附页。按规定持证项目填写， 如无损检测、 焊接等。按具有正式学历证明的小学、 初中、 高中、 职业高中、 中等专科、 大学专科、 大学本科、 硕士研究生、 博士研究生等填写， 没有学历， 填写无学历。按在职业高中、 中等专科以上学历在校所学专业填写。按技术员、 助理工程师、 工程师、 高级工程师等相关职称填写。填写由质检部门按照特种作
20、业人员、 检验检测人员等相关人员的考核持证规定， 填写相应持证作业人员的持证情况填写持证人员的类别（方法） ， 一般用符号表示， 如无损检测中的射线检测， 用RT表示； 焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。填写持证作业的级别（项目） ， 一般用符号表示， 如高级射线检测人员， 可用(级) 表示； 焊接人员可用项目符号表示。9 第7页按照许可有关规定， 申请某类设备制造应当具备的相应的生产设备及其能力， 包括生产、 热处理设备， 其填写的能力和数量应该符合制造许可条件的规定。 一页不够， 可以增加页数。 可参见附录2填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。 如设备名称为卷板机， 设备能力为
21、最大板厚： 70mm。填写同一名称、 同一设备能力的设备数。1 0、 第8页按照许可有关规定， 申请某类设备制造应当具备相应的建议与试验仪器设备， 包括理化试验设备、 仪器等。 填写的能力和数量应该符合制造许可条件的规定。 可参见附录3。填写要求同9. 1. 1。 填写要求同9. 1. 2。1填写经过批准可以自行校验强制性检定、 校验仪器设备范围， 以及没有纳入强制性检定， 但按照规定必须进行周期校验仪器设备及其校验范围。1 1 第9页 按照许可条件， 规定可以分包、 外协的生产工序、 部件情况，如无损检测、 热处理、 压力容器封头制作等。 主要是填写相对固定的分包、 外协情况单位。 特种设备
22、上配套的成品， 如安全阀、 压力表一般等不计在分包、 外协情况内。按无损检测、 热处理、 封头填写。填写负责具体分包工作的单位。申请制造许可的单位的质量保证人员， 必须对本单位的分包、 外协情况予以确认， 在此栏签字。按照许可有关规定， 申请时应当提交的有关资料， 如工商营业执照等。填写文件资料的顺序号。填写提交的文件资料名称。填写文件资料的篇幅或者页数， 如图纸一般以篇幅表示， 文字资料一般用页数表示。1 2 第1 0页申请单位认为应该申明的事项。1 3 其他有关事项本表至少一式四份。： 申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上， 由有关机构或者申请单位下载使用， 自行用A4篇幅的70克复印机纸打印， 不再进行统一印制。目前因条件不成熟， 不能在网上在线填写申报， 也不能利用软件填报建立数据库， 只能下载用一般文书格式进行填报。 我们将积极创造条件， 首先能够利用软件进行填报， 再争取尽快能够在网上进行填写申报， 和建立数据库。在表格下载中， 存在问题， 请与相关网站联系； 对表格填写内容的问题， 请与国家质检总局锅炉局联系， 联系 82262240。特种设备种类、 类别（组别）填写式样 锅炉压力容器制造许可主要生产设备状况填写式样 锅炉压力容器制造许可主要检验与试验设备状况