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1、 高危妊娠的监护与处理 高危妊娠高危妊娠一、定义一、定义n本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇，称为高危孕妇。二、高危妊娠的范畴二、高危妊娠的范畴1具有以下情况之一者属高危妊娠：具有以下情况之一者属高危妊娠：一年龄一年龄18岁或岁或35岁；岁；二有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、二有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺
2、陷或遗传性疾病；儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；三孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；三孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；四妊娠高血压综合征；四妊娠高血压综合征；二、高危妊娠的范畴二、高危妊娠的范畴2n五妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、五妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染巨细胞病病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等；毒、疱疹病毒、风疹病毒等；六妊娠期接触有害物质，如放射线、同位六妊娠期接触有害物质，如放射线、同位素、农药、化学毒物、素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿中毒及服用对胎儿有害药物；有害药物；七母儿血型不合；七母儿血型不合；
3、八早产或过期妊娠；八早产或过期妊娠；九胎盘及脐带异常；九胎盘及脐带异常；十胎位异常；十胎位异常；二、高危妊娠的范畴二、高危妊娠的范畴3n十一产道异常包括骨产道及软产十一产道异常包括骨产道及软产道；道；十二多胎妊娠；十二多胎妊娠；十三羊水过多、过少；十三羊水过多、过少；十四多年不育经治疗受孕者；十四多年不育经治疗受孕者；十五曾患或现有生殖器官肿瘤者等。十五曾患或现有生殖器官肿瘤者等。高危妊娠可用产前评分进行量化科学管高危妊娠可用产前评分进行量化科学管理。理。三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类1一社会经济因素及个人条件一社会经济因素及个人条件孕妇及其丈
4、夫职业及稳定状态孕妇及其丈夫职业及稳定状态收入低下收入低下居住条件差居住条件差未婚或独居未婚或独居营养低下营养低下孕妇年龄孕妇年龄16岁以下岁以下妊妊娠娠前前体体重重过过轻轻40kg或或超超重重70kg身上下于身上下于150cm孕妇受教育时间少于孕妇受教育时间少于6年年家族中有明显的遗传性疾病家族中有明显的遗传性疾病未作或极晚作产前检查未作或极晚作产前检查三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类2二疾病因素二疾病因素1产科病史产科病史前次早产史前次早产史前次难产史剖宫产及中位产钳前次难产史剖宫产及中位产钳前次低体重儿史前次低体重儿史前次巨大儿史前次巨大儿史前次新生儿产伤史或窒息史前次新生儿产伤
5、史或窒息史前发胎儿畸形史前发胎儿畸形史前次死胎史前次死胎史前次异位妊娠或自然流产史前次异位妊娠或自然流产史前次葡萄胎或绒癌史前次葡萄胎或绒癌史三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类3 2孕妇内科疾病孕妇内科疾病n心脏病心脏病n慢性高血压慢性高血压n肝肝脏脏疾疾病病包包括括病病毒毒性性肝肝炎炎n糖尿病糖尿病n甲状腺疾病甲状腺疾病n胃肠道疾病胃肠道疾病n性病及其他感染性疾病性病及其他感染性疾病nn恶性肿瘤恶性肿瘤n妊娠时曾行外科手术妊娠时曾行外科手术n贫血贫血n明显的生殖器发育异常明显的生殖器发育异常n智力低下，明显的精神智力低下，明显的精神异常异常n其他内科疾病其他内科疾病三、妊娠危险因素分类
6、三、妊娠危险因素分类4 3目前产科清况目前产科清况胎儿发育过大胎儿发育过大胎儿宫内生长缓慢胎儿宫内生长缓慢早产早产妊高征妊高征妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症多胎多胎羊水过多羊水过多羊水过少羊水过少n过期妊娠过期妊娠n胎膜早破胎膜早破n产前出血产前出血n胎盘早期剥离胎盘早期剥离n前置胎盘前置胎盘n母儿血型不合母儿血型不合n胎位异常胎位异常n骨盆狭窄骨盆狭窄三、妊娠危险因素分类54恶习恶习n 大量吸烟大量吸烟n饮酒饮酒四、高危儿四、高危儿具有以下情况之一的围产儿，定为高危儿：具有以下情况之一的围产儿，定为高危儿：(一一)胎龄缺乏胎龄缺乏37周或超过周或超过42周；周；(二二)出生体重在出
7、生体重在2500g以下；以下；(三三)小于胎龄儿或大于胎龄儿；小于胎龄儿或大于胎龄儿；(四四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；(五五)出生过程中或出生后情况不良，出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分评分04；(六六)产时感染；产时感染；(七七)高危产妇所生的新生儿；高危产妇所生的新生儿；(八八)手术产儿。手术产儿。五、高危妊娠的处理原那么及管五、高危妊娠的处理原那么及管理理一高危妊娠的处理原那么一高危妊娠的处理原那么1n1抓主要矛盾和整体考抓主要矛盾和整体考虑高危妊娠关
8、高危妊娠关系到母体、胎儿、胎系到母体、胎儿、胎盘三者是否正常，三者是否正常，处理理时要全面考要全面考虑，权衡衡轻重，既要抓重，既要抓主要矛盾，又要考主要矛盾，又要考虑整体。如重度妊高整体。如重度妊高征征时，母体情况，母体情况虽经治治疗仍不断仍不断恶化，化，那么何那么何时终止妊娠止妊娠问题应结合胎儿肺合胎儿肺发育成熟情况决定。胎肺成熟者宜即育成熟情况决定。胎肺成熟者宜即时终止妊娠；胎肺未成熟者可用地塞米松肌止妊娠；胎肺未成熟者可用地塞米松肌注，注，48小小时后后终止妊娠。止妊娠。一高危妊娠的处理原那么一高危妊娠的处理原那么2n2针对不同病因不同病因进行治行治疗。妊娠后期合并。妊娠后期合并糖尿病孕
9、糖尿病孕妇给予控制予控制饮食或胰食或胰岛素治素治疗；妊高；妊高征孕征孕妇应予休息、解予休息、解痉、镇静、降静、降压等；等；贫血血者者应积极抗极抗贫血治血治疗。n3注意一般治注意一般治疗增加增加营养，注意多卧床休养，注意多卧床休息，以促息，以促进子子宫胎胎盘血液供血液供给。帮助孕。帮助孕妇解除解除顾虑，保持心情舒，保持心情舒畅。n4防治早防治早产有早有早产史者尤史者尤应注意，已有早注意，已有早产先兆者可滴注硫酸先兆者可滴注硫酸镁治治疗。一高危妊娠的处理原那么一高危妊娠的处理原那么3n5产时处理理产程开始即予吸氧，尽量程开始即予吸氧，尽量不用不用镇静麻醉静麻醉剂，密切，密切监测胎心胎心变化，化，产
10、程中及程中及时人工破膜，尽量人工破膜，尽量缩短第短第2产程，程，注意注意预防防产后出血。后出血。n6加加强产科与儿科合作两科密切配合，科与儿科合作两科密切配合，及及时处理新生儿窒息，做好复理新生儿窒息，做好复苏和和抢救救工作，并工作，并进行行监护，是降低新生儿死亡，是降低新生儿死亡率的重要措施。率的重要措施。二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理1n1通通过广泛宣广泛宣传，提高，提高对早孕早孕检查和建卡和建卡重要性的重要性的认识，及早，及早筛查出高危妊娠。出高危妊娠。n2定期做好孕期定期做好孕期检查，每次均，每次均进行高危妊行高危妊娠娠评分并作好分并作好记录。评分分10分表示高度危分表示高度危险；5
11、分分为中度危中度危险，0分表示无危分表示无危险或或轻度危度危险。比比较每次每次评分分结果，可以看出妊娠果，可以看出妊娠过程程n开展开展动向。向。二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理2n3高危孕高危孕妇应优先重点先重点监护，由有条，由有条件的件的县级以上医以上医疗保健保健单位位进行行监护及及住院分娩；中危孕住院分娩；中危孕妇由有条件的区由有条件的区乡级医医疗卫生机构生机构负责；低危以下孕；低危以下孕妇可由当地可由当地妇幼保健人幼保健人员监护处理。理。严格格实行分行分级管理的原那么，超出本管理的原那么，超出本级范范围者，及者，及时上上转。二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理3n4县、乡两两级医医疗保健机构
12、保健机构应通通过例会、例会、到基到基层指指导工作的方法，帮助基工作的方法，帮助基层保健人保健人员发现和和识别高危妊娠，并高危妊娠，并检查其其监护和和记录情况，情况，做好登做好登记和和统计工作。工作。n5积极做好将高危向中、低危的极做好将高危向中、低危的转化工作。化工作。采取适宜技采取适宜技术如胎如胎动计数、家庭听胎心音、妊数、家庭听胎心音、妊娠娠图、产程程图等等进行行监护。n6定期定期产后后访视，积极防治极防治产后并后并发症。症。二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理4n7早期早期发现和和识别高危新生儿，高危新生儿，进行重点行重点监护，农村可在村可在产后后2、4、8天各天各访视1次，此后次，此后视情
13、况决定，情况决定，至第至第28天将天将资料料总结，转儿保系儿保系统管理。管理。n8做好方案生育知做好方案生育知识与技与技术指指导n总之，高危妊娠的管理系之，高危妊娠的管理系统及方法及方法应按各地不同按各地不同的高危因素决定。城市医的高危因素决定。城市医疗单位位拥有足有足够工作人工作人员，且水平且水平较高，故管理系高，故管理系统可可较简单，群众也易接受。，群众也易接受。农村中困村中困难较多，管理系多，管理系统和方法有和方法有许多种多种类，应从从中找出能行得通的一种方法。中找出能行得通的一种方法。n临床监护临床监护胎儿成熟度的监测胎儿成熟度的监测n 胎儿成熟度的测定在围产医学的高危妊娠监护中占非常
14、重要的地位。早产儿占围产儿死亡的首位，其发病率最高。导致早产儿死亡的主要原因是胎儿未成熟；其次高危妊娠中有大约70%需要进行方案分娩，有时可因估计错误而娩出未成熟胎儿，以致引起新生儿肺透明膜病，死亡率非常高，既使其他脏器已成熟，新生儿也无法存活。胎儿成熟这个名词的含义有以下胎儿成熟这个名词的含义有以下3个方面：个方面：n年代学的过程：主要是根据胎龄来判断胎儿年代学的过程：主要是根据胎龄来判断胎儿成熟与否，临床上我们将孕周成熟与否，临床上我们将孕周37周定为足月周定为足月儿。儿。n形态学的体躯生长过程：主要根据胎儿体重形态学的体躯生长过程：主要根据胎儿体重2500g大小，如双顶径、股骨长度等。大
15、小，如双顶径、股骨长度等。n生理学的生长发育过程：主要根据胎儿某些生理学的生长发育过程：主要根据胎儿某些器官或某系统的成熟度来决定。器官或某系统的成熟度来决定。一、临床测定法n(一一)正确推算妊娠周数：正确推算妊娠周数：从末次月经第从末次月经第1天算起，天算起，37周胎儿已成熟周胎儿已成熟(用于月经周期正常的产妇用于月经周期正常的产妇)n(二二)估计胎儿体重：估计胎儿体重：根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高度度(cm)腹围腹围(cm)+200=体重体重(g)子宫底高度子宫底高度-(11、12、13)155=体重体重(g)二、超声检查法二、超声检查法1n
16、(一一)胎头双顶径胎头双顶径(BPP)测量测量n当双顶径当双顶径85mm，那么，那么91%的胎儿体的胎儿体重重2500g。n(二二)股骨长股骨长n测量股骨的一端到另一端，骨骺不包括测量股骨的一端到另一端，骨骺不包括在内。在内。n正常足月妊娠时股骨长度应正常足月妊娠时股骨长度应7cm，提，提示胎儿体重示胎儿体重2500g。二、超声检查法二、超声检查法2三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查主要根据胎盘基底板主要根据胎盘基底板(即胎盘母面即胎盘母面)绒毛板绒毛板(即胎盘胎儿面即胎盘胎儿面)胎盘实质图象的变化胎盘实质图象的变化二、超声检查法二、超声检查法3 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 0级级 0级：
17、胎级：胎盘胎儿面呈线盘胎儿面呈线状光滑图像，状光滑图像，胎盘实质及其胎盘实质及其底板反射均匀，底板反射均匀，为早孕及中孕为早孕及中孕时期的胎盘，时期的胎盘，无无1例例L/S值达值达2.0，显示胎，显示胎盘未成熟。盘未成熟。二、超声检查法二、超声检查法4 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 级级n级：胎盘成熟级：胎盘成熟的早期变化图象，胎的早期变化图象，胎儿面可见轻度凹痕，儿面可见轻度凹痕，胎盘实质有散在光点胎盘实质有散在光点可见，也有密集反光可见，也有密集反光点聚积成点聚积成1-4mm长长条，且与基底板平行。条，且与基底板平行。可见于可见于30-32孕周时，孕周时，此时有此时有68%的的L/S达
18、达2.0，表示胎盘尚，表示胎盘尚未成熟。未成熟。二、超声检查法二、超声检查法5 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 级级n级：胎盘可疑成级：胎盘可疑成熟，胎盘胎儿面有熟，胎盘胎儿面有明显切迹，与胎盘明显切迹，与胎盘实质中反射光点相实质中反射光点相联形成倒逗号状，联形成倒逗号状，但反射光点尚未达但反射光点尚未达母面。基底板呈线母面。基底板呈线状反射波与绒毛板状反射波与绒毛板平行，平行，88%的的L/S值达值达2.0，可疑成熟，可疑成熟图像。图像。二、超声检查法二、超声检查法6 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 级级n级：胎盘已成熟，级：胎盘已成熟，胎儿面的切迹伸入胎儿面的切迹伸入至母面，成为胎盘至
19、母面，成为胎盘小叶间隔，将胎盘小叶间隔，将胎盘实质分隔成小叶，实质分隔成小叶，中有空区，胎盘实中有空区，胎盘实质及母面光点更大质及母面光点更大更浓，集结，更浓，集结，100%L/S达达2.0，为成熟胎盘图象，为成熟胎盘图象。三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法1(一一)胎儿肺成熟度的检查胎儿肺成熟度的检查n肺泡外表活性物质是维持肺泡在呼气肺泡外表活性物质是维持肺泡在呼气终了时不完全塌陷，减少吸气时肺泡所终了时不完全塌陷，减少吸气时肺泡所需的压力，维持良好的肺功能。肺泡需的压力，维持良好的肺功能。肺泡型细胞，分泌磷脂型细胞，分泌磷脂n妊娠妊娠24-26
20、周，鞘磷脂含量周，鞘磷脂含量卵磷脂卵磷脂(L)n妊娠妊娠30-32周，周，L=Sn妊娠妊娠34-35周，卵磷脂含量增高周，卵磷脂含量增高n妊娠妊娠37周，周，L达顶峰，肺成熟达顶峰，肺成熟三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法2(一一)胎儿肺成熟度的检查胎儿肺成熟度的检查1.卵磷脂与鞘磷脂比值卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定测定1971年年Gluck首次应用首次应用L/S比值，来表比值，来表示肺的成熟度，获得良好效果，示肺的成熟度，获得良好效果，L/S测定测定与与RDS的符合率的符合率94.87%。L/S2胎肺成熟胎肺成熟L/S1.49胎肺未成熟胎肺未成熟L/S1.5-1.9为临界值为临界值
21、正常情况下，妊娠正常情况下，妊娠35周时周时L/S值已大于值已大于2，但有一些疾病可促使胎儿肺过早成熟，但有一些疾病可促使胎儿肺过早成熟，如妊高征、胎膜早破，而另一些疾病如如妊高征、胎膜早破，而另一些疾病如糖尿病、胎儿溶血性疾病那么可延迟胎糖尿病、胎儿溶血性疾病那么可延迟胎儿肺成熟儿肺成熟三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法3(一一)胎儿肺成熟度的检查胎儿肺成熟度的检查2.震荡试验，又称泡沫试验震荡试验，又称泡沫试验1972年由年由Clement介绍，介绍，方法：用方法：用2个试管每管中参加个试管每管中参加95%乙醇乙醇1ml，第一试管放入羊水上清液，第一试管放入羊水上清液1ml；第；第2
22、试管内参加羊水上清液试管内参加羊水上清液0.75ml和生理和生理盐水盐水0.25ml。垂直强力震荡。垂直强力震荡15-20S后，后，15min后看结果。后看结果。结果：结果：两试管均有完整的泡沫环为阳性：两试管均有完整的泡沫环为阳性：L/S2，肺成熟。，肺成熟。仅第仅第1试管有完整的泡沫环为临界值，试管有完整的泡沫环为临界值，L/S值值1.5-2.0，两个试管均无泡沫环为阴性，两个试管均无泡沫环为阴性，L/S值值1.49，肺不成熟。，肺不成熟。三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法4(二二)胎儿肾成熟度的检查胎儿肾成熟度的检查主要测定羊水肌酐值主要测定羊水肌酐值n肌酐肌酐176.8mol/L
23、为胎儿肾成熟为胎儿肾成熟nmol/L临界值临界值n20%胎儿皮肤成熟胎儿皮肤成熟n10%-20%临界值临界值n180bpm轻度胎心过速轻度胎心过速161-180bpm重度胎心过缓重度胎心过缓100bpm轻度胎心过缓轻度胎心过缓100-120bpm胎胎心心基基线线的的上上升升或或下下降降，常常常常是是胎胎儿儿宫宫内内缺缺氧氧的的表现，要引起我们的重视。表现，要引起我们的重视。心动过缓胎心过速胎心率的变异性胎心率的变异性1n正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性率的变异性n在打印纸上表现为程度不等的不规律性在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异或变异性，称为基线变异n引起的原因是每次心跳时心率是有变化引起的原因是每次心跳时心率是有变化的的n它是反映心血管功能的一项重要指标它是反映心血管功能的一项重要指标胎心率变异图像A，B显示变异低减 小于5次/分C，D为正常范围E为变异明显增加