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1、男性不育症男性不育症的治疗进展的治疗进展1影响男性不育治疗的因素 一.病情复杂 男性不育 不是一个单独的疾病,而是多种疾病因子作用于男性生殖性腺轴系而引起的一种临床表现,增加了临床诊疗中的复杂性。2 下丘脑下丘脑GnRH垂垂 体体 下丘脑外下丘脑外 中枢神经系统中枢神经系统 垂垂 体体FSH LH 睾睾 丸丸睾睾 丸丸雄激素雄激素抑制素抑制素 靶器官靶器官 下丘脑下丘脑-垂体垂体-睾丸性腺轴系模式图睾丸性腺轴系模式图3(一)一一.下丘脑下丘脑/垂体水平病变垂体水平病变二二.睾丸水平病变睾丸水平病变三三.输精管道及附属性腺病变输精管道及附属性腺病变四四.精子转运障碍精子转运障碍五五.雄激素靶器官
2、的病变雄激素靶器官的病变 4二二.诊断困难诊断困难男性生育能力的评估男性生育能力的评估 主要依据不育的时间及精液检查主要依据不育的时间及精液检查 5 6世界卫生组织对不育的临床定义，是一对夫妇在12个月无保护的性生活情况下,未能妊娠。这种看法来自大量的统计学的分析及回忆性的研究，特别是 Guffmach,及Tietze等人在二十世纪四十到五十年代所作的极有价值的工作，他们所进行大量的夫妇的妊娠情况的统计研究，得到的相近数据：累积妊娠率1个月为20-25%,3个月 为 50%，6个月72%,12个月85%。78尽管我们接受了世界卫生组织12个月无保护的性生活未能妊娠而为不育的定义，但我们仍然清楚
3、事实上仍有一些人，在12个月后，24个月后甚至更长时间，仍可以不经治疗而自发妊娠。9 累积妊娠概率累积妊娠概率(%)地区6个月12个月24个月夫妇数丹麦丹麦德国德国(西西)德国德国(东东)波兰波兰意大利意大利(北北)意大利意大利(南南)西班牙西班牙共计共计6662634561797765 747474547387847579808364798988817146974603651241623685 478510这是1997年发表的欧洲5个国家7个地区4785对夫妇两年的累积妊娠概率，有6%,即287对夫妇是12个月以后怀孕的。以12个月为界限，可将这些夫妇分成3种状况，生育的：在12个月内抵达妊
4、娠，不育的：在12月及以后未能妊娠，还有一种情况是在12 个月内未能妊娠，而在12个月后，也许第二年，第三年或更长时间在不治疗的情况下抵达妊娠.11我们还要看到在生育方面夫妻间的相互影响,法国的一份资料，研究女性生育力与年龄的关系，2193个从未生育过的女性，其配偶为无精子症者，进行供精(新鲜精液)人工授精的结果，其中25岁以下包括25岁的女性累积妊娠率半年为60%,1年为85，而35岁及以上的女性1年的妊娠率为60%，而2年那么为85%,后者为到达同样的妊娠率，多花了一倍的时间。12 精液检查的作用 精液分析的结果,仅提供生育或不生育的倾向,一般情况下,不能对生育与否作出肯定的结论。13 精
5、液变量的参考值容积 2.0毫升PH 7.2(7.27.8-8.0)精子密度 20106/毫升总精子数 40106/一次射精活力 射精后60分钟内50%具有 前向运动(a+b)或25%具有 快速前向运动(a)存活率 50%存活即不被着色(=75%)白细胞 1106/毫升形态 具有正常形态的精子15 (=50%)(=30%)14151617手册列出的参考值范围是基于许多研手册列出的参考值范围是基于许多研究人员对有正常生育力的男性群体进行研究人员对有正常生育力的男性群体进行研究后所得的临床经验。由于这些值并非通究后所得的临床经验。由于这些值并非通过评估低生育力人群的体外或体内生育力过评估低生育力人群
6、的体外或体内生育力所获得的使女方受孕所需的最小精液值，所获得的使女方受孕所需的最小精液值，因此这些工程应该是因此这些工程应该是“参考值，而非参考值，而非“正常值。由此可见，精液变量低于本手正常值。由此可见，精液变量低于本手册中所列出参考值的男性也可能有生育力。册中所列出参考值的男性也可能有生育力。18 19男性不育病因学诊断 相当多的，超过40%的患者病因仍不清楚，且缺乏有效的检查手段，病因不明，发病机制不清楚，难以研究开发新的，有效的治疗方法，这自然影响男性不育的治疗效果。男性不育的疗效判断十分困难，有些用于治疗不育的药物，或手术，使用了几十年，其效果一直有争议如精索静脉曲张高位结扎术等。三
7、三.疗效判断疗效判断20男性不育的治疗概况 籍助于学者对男性不育疾患的治疗分类，我们可大致了解男性不育的治疗情况。21男性不育的治疗分类发生率(%)病种治疗治疗一.可以根治7%)0.6 低促性腺激素性性腺功能低减 脉冲注射CnRH 促性腺激素 0.5 垂体功能衰竭 同上0.5 高催乳素血症/泌乳素瘤 多巴胺冲动剂5.1 梗阻性无精子症 外科手术0.3 逆行射精 拟交感神经药 二.可行预防性治疗24.9%)6.4 睾丸下降不全 hCG,GnRH 手术8.0 感染 抗生素0.5 外源性因素 消除或防止5.0 慢性系统性疾病肾衰 治疗该疾病5.0 肿瘤 冻精22三.无治疗方法2-3%)2-3 无睾症
8、 睾丸发育不良 克氏综合征 雄激素不敏感综合征 唯支持细胞综合征 四.对症治疗(51.5%)51.5 特发性少/弱精症(顶体缺陷5%)IVF/ICSI 尿道下裂 人工授精 不可治疗的梗阻性无精子症 睾丸取精ICSI 轴丝缺陷 ICSI 无精子症 活检取精ICSI Y染色体微缺失 同上 五.经验治疗(19.1%)15.1 精索静脉曲张 手术4.0 免疫性不育 皮质激素23男性不育的治疗男性不育的治疗24现状：采用药物及外科手术只能治愈少于10%的男性不育,90%以上的患者,需要运用促排卵,IUI,IVF,等辅助生殖技术,且能收到较好的效果。25掌握病情，心理疏导，制定方案，节省费用。决策决策26
9、药物治疗药物治疗内分泌药物治疗1.GnRH(促性腺激素释放激素)：治疗低促性腺激素性性腺机能低下“人工下丘脑5-20g/每脉冲,每120分钟一次。2.促性腺激素HCG/HMG:HCG为人绒毛膜促性腺激素,属多肽类激素,为一种水溶性的糖蛋白,由人体胎盘滋养层分泌,从孕妇的尿中提炼出来,有很高的LH活性及少量的FSH 活性,HMG称为人绝经期促性腺激素,系由绝经妇女的尿中提炼出来,具有等量LH和FSH活性.HCG1000-2500IU每周二次，HMG150IU每周三次27克罗米芬克罗米芬(Clomiphene):(Clomiphene):它莫西芬它莫西芬(Tamoxifen):(Tamoxifen
10、):溴隐停溴隐停(Bromocriptine):(Bromocriptine):雄激素雄激素:28非特异性药物治疗:维生素类:如维生素E和维生 素C,维生素E.氨基酸类:锌制剂 酶制剂:三磷酸腺苷(ATP),辅酶Q10.胰激肽释放酶 30男性不育的外科治疗隐睾的外科治疗:精索静脉曲张的外科治疗:精道梗阻的外科治疗:输精管吻合术,输精管附睾吻合术,射精管口的梗阻病变经尿道行尿道镜切开术.31精索静脉曲张的术式选择精索静脉曲张的术式选择高位结扎高位结扎经腹膜后途径，经腹膜后途径，2%2%失败率失败率经腹股沟结扎经腹股沟结扎平安、简便，失败率高达平安、简便，失败率高达2121经皮血管栓塞经皮血管栓塞
11、费钱、费时，失败率费钱、费时，失败率1212腹腔镜下结扎腹腔镜下结扎有技术要求，失败率有技术要求，失败率2 2高位结扎高位结扎显微外科精索静脉结扎显微外科精索静脉结扎多项选择择腹股沟切口或腹股沟下切口多项选择择腹股沟切口或腹股沟下切口.可以准确识别和保存睾可以准确识别和保存睾丸动脉、提睾肌动脉以及淋巴管，准确识别和结扎所有的精索丸动脉、提睾肌动脉以及淋巴管，准确识别和结扎所有的精索内静脉和引带静脉内静脉和引带静脉 32各种治疗方法的并发症和复发率美国康奈尔大学医学中心统计的数据美国康奈尔大学医学中心统计的数据 33 :/34无精子症的治疗无精子症的治疗1.1.睾丸前病变睾丸前病变:先天性原发性
12、低促性腺激先天性原发性低促性腺激 素性性腺机能低下素性性腺机能低下(CIHH)(CIHH)等的治疗等的治疗:(1)(1)补充雄激素补充雄激素,启动及维持男性化启动及维持男性化:给予十一酸睾酮给予十一酸睾酮 80 80毫克毫克-160-160毫克毫克/日日 (2)(2)刺激精子发生治疗刺激精子发生治疗:A.A.促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH):(GnRH):以便以便 携式自动微量注射器携式自动微量注射器4-204-20微克微克/每脉冲每脉冲 (皮下皮下),),每每120120分钟分钟1 1次。次。35B.促性腺激素促性腺激素(HCG/HMG)治疗治疗:HCG1000-2500IU
13、每周二次每周二次(皮下或皮下或 肌注肌注)HMG75-150IU每周三次每周三次.经此治疗可在治疗后经此治疗可在治疗后5个月出现精子个月出现精子,治疗后治疗后2年到达精子数量质量最正确年到达精子数量质量最正确,可以恢复生育能力可以恢复生育能力,其妊娠率在其妊娠率在50-90%之间。之间。36先天性原发性低促性腺激素性性腺机能低下(Congenital Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism,CIHH)这是一组疾病,1944年由Kallmman报告共9例,具有性腺机能减退的特征并伴有嗅觉障碍,称为卡尔曼氏综合征(Kallmman syndrome),也称
14、为性幼稚-嗅觉丧失综合征37具有上述类似特征具有上述类似特征,但没有嗅觉障碍但没有嗅觉障碍 -以往称为特发性低促性腺激素性性腺以往称为特发性低促性腺激素性性腺 机能低下机能低下还有一些病人具有各种先天畸形或缺陷 如隐睾,色盲,唇裂腭裂,肢体畸形等 病人可以是家族性的遗传方式,也可呈 散发性者 38本病罕见本病罕见,在人群中约在人群中约1/10000-1/86000,1/10000-1/86000,但这种病是可治的但这种病是可治的,应与克氏症类疾患区应与克氏症类疾患区别别,通过对本病发病机制的了解通过对本病发病机制的了解,有助于有助于我们对男性生殖性腺轴系相互调节的认我们对男性生殖性腺轴系相互调
15、节的认识。本病的诊断要点：识。本病的诊断要点：1.1.性腺机能减退性腺机能减退,雄激素雄激素T3.5nmol/L.T3.5nmol/L.2.2.低促性腺激素水平低促性腺激素水平.3.3.垂体前叶其它激素检查正常垂体前叶其它激素检查正常.4.4.下丘脑下丘脑,垂体影像学检查正常。垂体影像学检查正常。39 病史病史:一般健康一般健康 没有青春期发育没有青春期发育 嗅觉减低或缺失嗅觉减低或缺失 体检体检:腋毛腋毛.阴毛很少或没有阴毛很少或没有 指间距指间距 身高身高 小睾丸小睾丸 小阴茎小阴茎 隐睾隐睾40病病 例例 患者：黄 男性 20岁 身高:1.72米，体重 50kg 自幼起嗅觉迟钝，无青春期
16、发育，外阴发育差，阴茎无勃起，无遗精，体力差。体检：一般健康，第二性征发育差，无胡须，腋毛，阴毛极少，无喉结，声音细似童音，肌肉不兴旺，皮肤较细嫩。外阴：阴茎约长cm 细如小指，包皮过长，双睾丸1-2号如黄豆大小 上肢长。化验：FSH 0.81IU/L(0.7-11.1)LH 0.26IU/L(0.8-7.6)PRL 8.29ng/L(2.5-7)T 0.96nmol/L(9.4-60.1)412.2.睾丸病变的治疗睾丸病变的治疗:主要为非梗阻性无精子症，多为原发性睾丸功能主要为非梗阻性无精子症，多为原发性睾丸功能衰竭，其中：衰竭，其中：(1)(1)克氏综合征：缺乏有效的治疗方法克氏综合征：缺
17、乏有效的治疗方法,可以补充雄可以补充雄激素激素,以促进男性化及维持性机能。大多需用以促进男性化及维持性机能。大多需用AIDAID以以解决生育问题，少数精液或睾丸有精子者，可以解决生育问题，少数精液或睾丸有精子者，可以TESE-ICSITESE-ICSI及种植前遗传学诊断，获得染色体正常及种植前遗传学诊断，获得染色体正常的后代。有报告的后代。有报告4040例本征患者，经此治疗得到例本征患者，经此治疗得到7 7个个46,XX46,XX女孩和女孩和7 7个个46,XY46,XY男孩。男孩。(2)(2)精索静脉曲张精索静脉曲张:是此类患者中唯一可以治疗的患是此类患者中唯一可以治疗的患者，手术治疗有认为
18、疗效达者，手术治疗有认为疗效达35%35%。42 睾丸病变的治疗睾丸病变的治疗 多数非梗阻性无精子症患者如唯支持细胞综合多数非梗阻性无精子症患者如唯支持细胞综合症，主要采用症，主要采用ICSI治疗，其中有治疗，其中有34%的患者能的患者能取得精子。取得精子。Cornel大学报告大学报告:病人男性病人男性36.7岁岁,女女:33.4岁岁,男男FSH21.5IU/L(1-9),睾丸容积睾丸容积11.3毫升，精子毫升，精子取出率取出率63%，ICSI 247周期，受精率周期，受精率60%，临，临床妊娠率床妊娠率47%。43 3.睾丸后病变的治疗睾丸后病变的治疗主要为精道梗阻主要为精道梗阻:包括输精管
19、包括输精管,附睾及射精管梗阻附睾及射精管梗阻,治疗方法为精道重建及睾丸附睾取精治疗方法为精道重建及睾丸附睾取精ICSIICSI治疗。治疗。1.输精管吻合术：输精管梗阻占梗阻性无精子症输精管吻合术：输精管梗阻占梗阻性无精子症之之30%，大多为输精管结扎术后，其中有生育意，大多为输精管结扎术后，其中有生育意愿者愿者6-10%，进行复通术者，进行复通术者2-5%,我国我国1997年统年统计计2.2亿对夫妇有亿对夫妇有10%采用输精管结扎术。采用输精管结扎术。手术方式：目视的吻合手术应该淘汰手术方式：目视的吻合手术应该淘汰,应采用显应采用显微外科输精管吻合手术微外科输精管吻合手术,目前双层吻合术为标准
20、目前双层吻合术为标准术式术式,复通率为复通率为35-95%,妊娠率妊娠率15-60%。显微外科精微点定位输精管吻合术显微外科精微点定位输精管吻合术 复通率复通率99.5%,致孕率致孕率54%,排除女方因素为排除女方因素为64%。44454647输精管吻合术后输精管吻合术后,52%的病例在二年内妊娠的病例在二年内妊娠复通后梗阻的再发生在术后复通后梗阻的再发生在术后14个月内占个月内占12%。2.附睾输精管吻合术附睾输精管吻合术:用于附睾梗阻的治疗。用于附睾梗阻的治疗。双层端对边吻合及套入式为标准术式双层端对边吻合及套入式为标准术式 1987年采用显微外科输精管附睾端侧吻合年采用显微外科输精管附睾
21、端侧吻合 术复通率术复通率50-80%,妊娠率妊娠率11-56%。1997年运用三角状三针套叠输精管附睾吻年运用三角状三针套叠输精管附睾吻 合术合术,复通率达复通率达92%,妊娠率有相应提高。妊娠率有相应提高。484950515253梗阻性无精子症的治疗选择梗阻性无精子症的治疗选择 是精道重建？还是ICSI？支持进行精道重建的理由 1.患者希望得到一个自然受精,妊娠的孩子,而ICSI得到的是“试管婴儿存在一定的生理和伦理问题。2.与ICSI相比,精道重建的疗效可能更好些,除非梗阻的时间在15-20年以上。3.ICSI对配偶的生理,心理干扰,不容低估,卵巢过度刺激,多胎妊娠,以及诱发排卵中罹患肿
22、瘤的风险。4.精道重建诊疗费用较低,还可同时取精冷冻为以后的治疗作准备。54射精管梗阻的治疗射精管梗阻的治疗1.1.可以电切除镜经尿道行射精管切开术可以电切除镜经尿道行射精管切开术2.2.可将可将将靛胭脂注入精囊或中线囊肿或输精将靛胭脂注入精囊或中线囊肿或输精管内，一旦切开处有蓝色液体流出，即表示管内，一旦切开处有蓝色液体流出，即表示射精管已切开。射精管已切开。3.疗效疗效:50-70%的患者可恢复射精的患者可恢复射精,但只有但只有 25%的患者能抵达妊娠。的患者能抵达妊娠。4.并发症并发症:尿液回流尿液回流,上行感染。上行感染。55前列腺水平的生殖道梗阻前列腺水平的生殖道梗阻射精管受压或梗阻
23、炎症、先天性苗勒氏管囊肿等因精液量减少而疑心有梗阻56前列腺水平常见的囊性病变正常解剖示意图前列腺水平各种囊性病变示意图57一、射精管囊肿58经尿道射精管切开术经尿道射精管切开术经尿道电切镜下切开25的患者将获得良好效果术前正确诊断很重要副作用：精囊内尿液返流59经尿道射精管切开术经尿道射精管切开术60约1/23/4的病人术中即可看到有精液自射精管开口喷出25%的患者术后成功使配偶受孕 经尿道射精管切开术经尿道射精管切开术61 不育的免疫学因素不育的免疫学因素 概概 述述 自1954年以来,已证实抗精子抗体是男性不育的原因之一,在男性的血清中发现了精子凝集和制动抗体,并认为精子的自家免疫占不育
24、夫妇的5-10%。在不育妇女的血清和宫颈粘液内也可产生抗精子抗体,谓之同种免疫。92 抗精子抗体产生的原因抗精子抗体产生的原因 (1)血睾屏障破坏。(2)抑制性T细胞的数量或活力 降低。(3)某些物质如干扰素,前列腺 素的减少。(4)由于精子本身抑制免疫的能 力降低。93抗精子抗体主要由两种免疫球蛋白形成，IgA和IgG,其次有IgM和IgE,血清中主要有IgG,IgM,精浆中为IgA,在宫颈内主要是IgG和IgA。94免疫因素引起不育,是相对的,而不是绝对的,因此难以估计免疫性不育的发病率,据统计在不育夫妇约有10%-30%能检出抗精子抗体,生育力的夫妇能检出抗精子抗体者为2%。96免疫性不
25、育:男性免疫性不育主要是指那些不育的男性,在他们的精液中找到了抗精子抗体,而又没有别的原因可以解释的不育。正常的性功能和射精功能 还需要其它实验证实 97免疫性不育的诊断1.病史病史:抗精子抗体产生的因素抗精子抗体产生的因素 损伤损伤,感染梗阻：输精管结扎，睾丸外伤扭感染梗阻：输精管结扎，睾丸外伤扭 转和活检，生殖道感染。转和活检，生殖道感染。2.抗精子抗体的检测抗精子抗体的检测:精子自发凝集精子自发凝集:方式方式:头头-头头,尾尾-尾或混合状尾或混合状.精子凝集表示法精子凝集表示法=参与凝集的精子数少于精子总数的参与凝集的精子数少于精子总数的1/3。+=参与凝集的精子数等于精子总数的参与凝集
26、的精子数等于精子总数的1/3-2/3。+=参与凝集的精子数参与凝集的精子数 精子总数的精子总数的2/32/3。98 免疫珠试验免疫珠试验免疫珠试验现在是用得最广泛检测抗精子抗体的方法，直接免疫珠试验用于测定精液中的抗精子抗体，而间接免疫珠试验用于检测别的体液特别是血清中的抗精子抗体，这个试验有很多优点，相对廉价而且容易操作。99 方方 法法(1)免疫珠是聚丙烯酰胺微球使其与兔 抗人免疫球蛋白结合。(2)洗涤精子去除精浆。(3)将精子悬液与免疫珠悬液一起孵育,免疫珠就会粘附于外表有抗体的活 动精子上,并可得知抗精子抗体的种 类,IgA,IgG,IgM。试验的结果可根据粘附免疫珠活精 子的百分比表
27、示,假设50%以上的活精子 粘附了免疫珠,有临床意义。100精子外表抗体IgG精子外表抗体IgA抗人IgA抗体抗人IgG抗体标记抗人IgA抗体标记抗人IgG抗体无外表抗体的精子带外表抗体的精子洗涤免疫珠实验检测人精子外表抗体免疫珠实验检测人精子外表抗体免疫珠实验检测人精子外表抗体免疫珠实验检测人精子外表抗体镜下观察并计数含标记抗体的精子数目101 混合抗球旦白试验(MAR)这个试验在过去一段时间作得相当普遍,但是它的使用迅速减少,乃由于免疫珠试验的开展,这个试验是相当复杂,试剂较贵,也费时较多。混合抗球旦白试验是基于Coombs反响,原用于血液学上的交叉配型,但是这个试验也可用来测定抗精子抗体
28、。102酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(ELISA)(ELISA)酶联吸附试验和放射免疫测酶联吸附试验和放射免疫测定已早已用于抗精子抗体测定已早已用于抗精子抗体测定，可以检测精液和其它体定，可以检测精液和其它体液中的抗精子抗体。买一些液中的抗精子抗体。买一些检测药盒就可到达这个目的。检测药盒就可到达这个目的。但经过运输和贮藏而变得不但经过运输和贮藏而变得不可靠，因而未被大多数实验可靠，因而未被大多数实验室采用。室采用。103抗精子抗体检测抗精子抗体检测注意:抗体的浓度(滴度),精子包被抗体的百分数,抗体的类型(IgG,IgA),抗体附着于精子外表的部位,是头部还是尾部?除了检查血液中的抗体,
29、还应检查其它体液中的抗精子抗体如精液宫颈粘液,还应说明检查方法及设立对照的情况。WHO推荐免疫珠试验和混合抗球蛋白反响(MAR)。104精子-宫颈粘液相互作用试验性交后试验。玻片试验。精子-宫颈粘液接触试验。毛细管试验。105男生殖系感染性不育的诊断男生殖系感染性不育的诊断特异性感染:流行性腮腺炎合并 睾丸炎 男生殖系结核 淋球菌感染非特异性感染:附睾炎 前列腺炎 精囊炎感染导致梗阻性,免疫性不育,已无较大争议,而对感染本身是否导致不育尚无定论。62 生殖系感染不育 诊断困难的原因1.缺乏生殖系感染与不育关系的流行 病学调查。2.精液分析难于区分不成熟精子细胞 与白细胞。3.精液中的白细胞与感
30、染的关系尚不 明确。4.病原微生物培养困难。5.很难排除可能存在的尿路感染。63精液白细胞及微生物学检查精液中白细胞1106/毫升,称之为白细胞精子症。检查方法：应采用特殊的方法,才能将精液中的白细胞鉴别出来.一般显微镜检所见精液中的园细胞,不能认为是白细胞,脓细胞,更不能以此诊断为男生殖系感染。白细胞精子症的临床意义。64 精液中白细胞的识别 鉴别白细胞以以下几种方式：(1)联苯胺四氯四溴荧光素染色:将白细胞染成棕色,是一个简单的染色技术，可以非常正确的将白细胞与精液中其它细胞区别开。(2)荧光素结合抗过氧化物酶抗体染色:简单但是较贵。(3)巴氏染色:用这种染色可以区别精液中的白细胞与精液中
31、的其它细胞,但容易出错。65如何报告精液白细胞如何报告精液白细胞:(1)精液涂片置于400倍放大,在视野的白细胞数字，106。(2)用精子密度来计算。66 精液中的病原体(1)格兰氏阴性细菌：如大肠埃希氏杆菌。(2)肠球菌属：粪链球菌一般不是生殖道感 染的病原体。(3)葡萄球菌属是一个非常罕见的生殖道感 染的原因,表皮葡萄球菌常常是污染。(4)淋病奈瑟氏球菌,结核杆菌。(5)解脲脲原体和人型支原体都可从精液中别离出来，但能否引 起不育尚无定论。67(6)沙眼衣原体是年轻人附睾睾丸炎常见的 病因,频繁的感染引起梗阻性无精子症，病原体的检查困难,不容易培养。衣原体感染可以无病症,但可引起精液参 数
32、明显的改变。精液细菌培养比较困难,由于精液的高 PH值(7-8),及含有大量的溶菌酶和锌，两者均具有强大的抑菌作用。因此标本要 新鲜迅速应用各种培养基以提高培养的阳 性率。68鉴定感染在生殖道的部位鉴定感染在生殖道的部位分段射精：分段射精：第一局部精液是尿道和副尿道第一局部精液是尿道和副尿道的的 分泌物。分泌物。第二局部是睾丸和附睾以及随第二局部是睾丸和附睾以及随后后 的前列腺分泌物。的前列腺分泌物。第三局部是精囊的分泌物。第三局部是精囊的分泌物。前列腺按摩后前列腺按摩后,排出的第一段尿。排出的第一段尿。69男生殖系感染的参考指标男生殖系感染的参考指标(1)泌尿男生殖道感染的病史和/或直 肠指
33、诊不正常。(2)前列腺液和/或前列腺按摩后的尿路 分泌物有白细胞和细菌。(3)在双倍稀释的精浆中病原菌大 于1000/毫升,或非病原菌大 于10000/毫升。(4)精液中的白细胞大于106/毫升。(5)副性腺的分泌机能障碍。70辅助生殖技术时代的睾丸活辅助生殖技术时代的睾丸活检术检术1.历史历史:2.活检的种类活检的种类:睾丸活检睾丸活检 附睾活检附睾活检;开放活检开放活检 穿刺活检穿刺活检;诊断性活检诊断性活检 活检取精活检取精3.活检的诊断作用活检的诊断作用:了解睾丸病变如病理组织了解睾丸病变如病理组织学变化学变化,评估精子发生状况。病理变化的不均评估精子发生状况。病理变化的不均衡性，睾丸
34、原位癌，测定成熟精子数量，衡性，睾丸原位癌，测定成熟精子数量，15,梗阻性无精子症的附睾精子表现。梗阻性无精子症的附睾精子表现。4.活检取精活检取精:能取得精子是治疗的关键能取得精子是治疗的关键.71开放性活检开放性活检:1.传统开放式传统开放式:诊断诊断:50-150毫克组织毫克组织 治疗治疗:要要以上组织的以上组织的5-10倍倍,多点取材多点取材 损伤血供损伤血供非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症:仅有仅有28%患者一次患者一次能找到精子能找到精子,屡次取精达屡次取精达58%,平均每人平均每人8.9次次,有人多达有人多达14次次.2.显微切割显微切割:组织很小但精子多组织很小但精子多,精子取
35、精子取出率达出率达68%，精子取出率为前者的二倍，精子取出率为前者的二倍，而切取的组织减少而切取的组织减少70倍。倍。72显微切割显微切割TESE733.3.显微外科附睾精子抽吸术显微外科附睾精子抽吸术(MESA):(MESA):别离单个附睾管别离单个附睾管,抽吸几微升抽吸几微升.100.100万万精子精子/微升微升,适于梗阻性无精子症适于梗阻性无精子症,吸吸取大量精子取大量精子,冻存备用。注意附睾近冻存备用。注意附睾近端精子质量好，而远端差端精子质量好，而远端差-活率颠倒活率颠倒 穿刺性活检穿刺性活检:(1)(1)睾丸精子抽吸术睾丸精子抽吸术(TESE):(TESE):经皮活经皮活检取材，抽
36、吸精子。还可用活检枪，检取材，抽吸精子。还可用活检枪，是为经皮睾丸活检：小块组织，可取是为经皮睾丸活检：小块组织，可取的较多精子。的较多精子。74显微外科附睾精子抽吸术显微外科附睾精子抽吸术MESA75经皮睾丸细针抽吸术经皮睾丸细针抽吸术TESE76经皮睾丸活检经皮睾丸活检PercBiopsy)77(2)经皮附睾精子抽吸术经皮附睾精子抽吸术PESA)：操作简单操作简单,费用低费用低,适于梗阻性无精子症适于梗阻性无精子症78经皮附睾精子抽吸术经皮附睾精子抽吸术,PESA79活检取精的几点考考虑活检取精的几点考考虑1.取精前的评估取精前的评估:取到精子的可能性取到精子的可能性 是梗阻性还是非梗阻性
37、是梗阻性还是非梗阻性 采用何种方式取精采用何种方式取精 何时取精何时取精 梗阻性无精子症取到精子的可能性几达梗阻性无精子症取到精子的可能性几达100%取精方式以附睾取精为宜取精方式以附睾取精为宜 非梗阻性无精子症取到精子可能性为非梗阻性无精子症取到精子可能性为50%:80低精子发生状态低精子发生状态 79%精子成熟停滞精子成熟停滞 47%唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症 24%Y染色体微缺失染色体微缺失 AZFc 64%AZFc 64%AZFb AZFb 取取出率极低出率极低 AZFa AZFa 取出率极低取出率极低 812.是否进行诊断性活检：是否进行诊断性活检：以下情况考虑活检以下情况考虑
38、活检 1疑心有睾丸肿瘤疑心有睾丸肿瘤2原因不明的无精子症原因不明的无精子症3病人要求。病人要求。例行的例行的ICSI治疗前的诊断性活检应慎重。治疗前的诊断性活检应慎重。823.活检取精的精子质量活检取精的精子质量:梗阻性无精子症梗阻性无精子症:无论是从睾丸还是附睾无论是从睾丸还是附睾取精取精,均有较高的质量。均有较高的质量。非梗阻性无精子症所取精子的质量较差，非梗阻性无精子症所取精子的质量较差，其囊胚形成率，胚胎移植率较差。其囊胚形成率，胚胎移植率较差。冷冻精子：只要是活的其功能与新鲜精子冷冻精子：只要是活的其功能与新鲜精子相似相似,但冷冻过程但冷冻过程,会损害精子会损害精子,导致解冻导致解冻
39、后得不到足够的活精子后得不到足够的活精子,影响治疗效果。影响治疗效果。834.活检的并发症活检的并发症:有出血有出血,感染感染,血肿血肿,梗死梗死,血睾酮水平下降血睾酮水平下降,睾丸萎缩睾丸萎缩,附附睾纤维化等睾纤维化等,手术打击不容低估。手术打击不容低估。手术后睾丸生精需半年才能恢复。应手术后睾丸生精需半年才能恢复。应尽可能减少活检手术，术中要保护睾尽可能减少活检手术，术中要保护睾丸组织。丸组织。有些无精子症患者，精液离心如果能有些无精子症患者，精液离心如果能得到精子，也可以用作得到精子，也可以用作ICSI治疗，其治疗，其疗效与睾丸取精类似。疗效与睾丸取精类似。84 辅助生殖技术辅助生殖技术
40、85辅助生殖技术人工授精体外受精-胚胎移植及其衍生技术。86体外受精胚胎移植及其衍生技术体外受精胚胎移植及其衍生技术透明带局部切除(PZD)精子透明带下注射(SUZI)单精子显微授精技术(ICSI)87关于体外受精胚胎移植关于体外受精胚胎移植 近年来在兴旺国家“试管婴儿已占到出生婴儿的1%,在某些欧洲国家甚至达1-2%,自1978年以来,IVF出生儿可能带来的问题，一直受到人们的关注,近来有关文献对此进行了如下的评论：1.IVF治疗出生的新生儿出现问题的主要原因为多胎妊娠和早产。2.运用冷冻配子和胚胎进行IVF和ICSI治疗，所出现不多的 异常,与正常妊娠相类似。3.ICSI治疗出现子代染色体
41、异常发生率的轻度增加,归因于ICSI的治疗过程以及可能来自父亲的异常。88谢谢大家!人工授精是运用非性交的方法将精人工授精是运用非性交的方法将精子置入女性体内子置入女性体内,使精子与卵子结使精子与卵子结合合,而促成妊娠的一种治疗措施而促成妊娠的一种治疗措施.155历 史人类首次采用人工授精始于1884年，成功的将一例尿道下裂患者的精液送入阴道而受孕是较大规模的人工授精治疗是在二十世纪六十年代以后。156人工授精的分类人工授精的分类依据授精部位:阴道内,宫颈内,宫腔内,输卵管内,腹腔内和卵泡内人工授精。依据精子来源：供精人工授精AID 夫精人工授精(AIH),混精人工授精。157 158人工授精
42、的分类人工授精的分类依据精液使用方法:冻精人工授精 新鲜精液人工授精 优选精液人工授精 159阴道内和宫颈内人工授精阴道内和宫颈内人工授精适应症:阴道解剖学异常,宫颈因素所致不育及男性配偶的精液转运障碍。方法简单，不需要实验室设备。用1-2毫升的新鲜或冷冻精液注入阴道内或用导管注入宫颈管内。160阴道内和宫颈内人工授精阴道内和宫颈内人工授精本卷须知:勿让精液进入宫腔内，除用丈夫的精液作人工授精外,切勿使用新鲜精液。161宫腔内人工授精宫腔内人工授精原理:让一定量的较高浓度的活精子抵达输卵管内以增加受精的可能性。近年来宫腔内人工授精的疗效籍助于精子处理技术的开展及卵泡检测及剌激卵泡发育技术的完善
43、而得到很大的提高。162宫腔内人工授精方法:用细管将处理好的精液注入宫腔内。适应症:用于精液质量低下,宫颈因素,原因不明不育,免疫性不育等。并发症极少。163输卵管内人工授精输卵管内人工授精原理:除宫颈管外在输卵管峡部有第二个精子贮藏池的存在。方法:将洗涤过的精子用一个导管经宫颈、宫腔插入输卵管注入输卵管峡部，使输卵管壶腹部有较高浓度的精子。164直接腹腔内人工授精直接腹腔内人工授精方法：主要用一个穿刺针，在阴道后穹窿穿刺注入0.2-2毫升处理好的精子溶液至腹腔内，再通过输卵管伞端纤毛运动，使精子进入输卵管，这是改变进入途径的配子输卵管内置入技术(GIFT)。适应症:男性不育,宫颈因素不育,原
44、因不明不育等。165卵泡内人工授精卵泡内人工授精方法:将处理好的精子,直接注入卵泡内。评价:此种人工授精作的很少,少数报告认为疗效不佳,且有较大的侵袭性，因而适用价值不大。166精液优选与宫腔人工授精精液质量不良的不育患者，采用中西药物治疗，疗效实在有限，将精液置于体外，进行一些处理，以提高精液质量(精液优选)，同时探索减少精子在女性生殖道运行障碍，帮助精子顺利到达输卵管，而提高受孕率，宫腔内人工授精(IUI)即为其中之一种。167精液优选与宫腔内人宫授精一.精子处理技术:目的1.改进精子参数,提高精子质量.2.去除精浆.3.降低精液粘度.4.促进精子获能,增强穿卵能力.168 方 法1.分段
45、射精法.2.离心沉淀法.3.稀释洗涤法.4.介质过滤法:(1)玻璃纤维过滤法.(2)镜头纸过滤法.(3)L4膜过滤法.(4)白蛋白柱过滤法.(5)牛宫颈粘液过滤法.5.精子上游法.169分段射精法这是最古老最简单的方法，取射出 的第一局部精液，此段精液中，所 含精子质量好，精子密度高。170离心沉淀法离心后去掉局部精浆,提高精子 的密度，增加人工授精的效果。171稀释洗涤法将保养液与精子混合,离心去除之,如此数次,去掉精液中的对生育不 利的成分。172介质过滤法主要是玻璃纤维过滤法，白蛋白过滤法及牛宫颈粘液过滤法。玻璃纤维可能对精子有损害，白蛋白可用于性别选择，牛宫颈粘液不易取得，使用困难。1
46、73精子上游法藉助于精子的运动能力，将优良 精子别离出来，与此类似还有精 子下游法。以上这些方法多是结 合起来运用，以取得最好的疗效。174标本的收集禁欲时间：27天，手淫取精。不液化精液的处理：稀释,注射 器抽吸，糜蛋白酶溶解。逆行射精的处理：苯丙醇胺，溴苯吡胺，清洗导尿。175 精子处理技术的原那么1.有利于精液中优良精子的回收.2.有利于去除精浆成分.3.处理过程中对精子的损害是否减低到最低程度.4.操作简捷,设备适宜,能为临床所接受.176 两种常用的精子处理技术:1.非连续性密度梯度离心法:(1)percoll液-聚乙烯吡咯烷酮.用F10溶液 配成90%,70%,50%浓度.(2)将
47、溶液依次置于离心管内,形成一离心柱.(3)置精液于离心柱顶部,离心200g 20分钟.(4)吸出底层的percoll液及精子,以F10液以1:1 混合,再离心,别离之.1772.精子上游法(1)F10液加白蛋白达2%浓度,预(2)精液:F10液=1:2混合,离心 300g,10分钟.(3)别离出精子,置入F10液内45度 角,37oC，5%CO2 孵育45-60分钟.(4)收集上清,离心5分钟,别离出精子.178其它的保养液现在也有采用Earles 平衡盐 溶液(EBSS),也需参加白蛋白179二.宫腔内人工授精(IUI)为辅助生殖常用的方法操作:选择好授精时间,用特制的细管,轻柔的 经宫颈插
48、入宫腔,注入处理后的精液0.3-0.4毫升.精液量不要多,注入的活精子总数要 100万.术后适当给予抗菌素预防感染.180宫腔内人工授精(IUI)的指征精子参数不良,少弱精症等.免疫性不育.宫颈穿过障碍.某些性功能障碍如逆行射精.精子穿卵试验SPA10%181IUI的并发症早期自发性流产率高.子宫痉挛性收缩.出血,损伤.感染.原有抗精子抗体滴度升高.182IUI的疗效分析一般认为精液处理后,精子的存活率 大于80%,活精子总数大于100万疗效 较好。统计796个病人，2208个周期有141人 妊娠。183IUI的活精子数 占妊娠总数%小于100万 7.8 1-5百万 24.8大于500万 67
49、.4184上游后精子存活率与妊娠的关系 存活率 妊娠率 小于50%7.1%大于90%53.1%185供精人工授精供精人工授精是使用最早,最广泛的人工授精形式,美国每年有17-20万妇女进行此项治疗,有3万婴儿来自人工授精。适应症:1.精液质量低下。2.性功能障碍。3.输精管结扎术后。4.免疫性不育。5.ABO血型或Rh因子不合。6.不明原因不育。7.优生。8.其它。186供精人工授精的优越性供精人工授精的优越性与显微注射单精子人工授精相比：AID具有一定的优越性,简单,方便,价廉,符合自然,平安。预防遗传病提高人口素质：我国人口素质所面临的严峻的现实问题。：187我国人口素质问题我国人口素质问
50、题我国出生缺陷总发生率：13.07.加上数月,数年后显现出来的缺陷,先天残疾儿童的总数实际每年可达80-120万,为每年出生人口总数的4-6%。近亲婚配率1.5%,某些地区达6.27%.兴旺国家0.1-1.5%.智力低下的患病率:1.268%.188术前的准备术前的准备丈夫的准备:血型,心理及法律上的准备。妻子的准备:血型及有关子宫内膜,输卵管的检查。189授精时间的估测授精时间的估测 根底体温 宫颈评分 “B超监测 激素测定190授精操作授精操作精液量要适当防止进入宫腔内191供精人工授精供精人工授精有关社会问题192有关有关AID的伦理的伦理,道德道德,法律问法律问题题供精人工授精是否合法