静脉麻醉药及药理特点课件.ppt

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1、静脉麻醉药及药理特点n n全身麻醉药全身麻醉药（General anesthetics）可逆地抑制神经传导和/或引起意识消失，消除或减轻手术等伤害刺激引起的情感和反应的药物。吸入麻醉药吸入麻醉药 inhalational anesthetics静脉麻醉药静脉麻醉药 intravenons anestheticsn n常用药物常用药物 烷基酚衍生物：异丙酚烷基酚衍生物：异丙酚 苯二氮卓类：咪唑安定苯二氮卓类：咪唑安定 咪唑类：依托咪酯咪唑类：依托咪酯 苯环己哌啶类：氯胺酮苯环己哌啶类：氯胺酮 羟丁酸盐类：羟丁酸钠羟丁酸盐类：羟丁酸钠 巴比妥类：硫贲妥钠巴比妥类：硫贲妥钠 美索比妥美索比妥 硫戊比

2、妥硫戊比妥 优点：优点：起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设备；起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设备；无污染空气，无燃爆危险。无污染空气，无燃爆危险。缺点：缺点：作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线安全防线”。n n理想的静脉麻醉药理想的静脉麻醉药：理化性质：理化性质：1 1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存、易溶于水，溶液稳定，可长期保存 2 2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动 脉栓塞等。脉栓塞等。麻醉性能：麻醉性能：1

3、 1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静 脉滴注。脉滴注。2 2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术 3 3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。镇镇 痛痛痛痛催催催催 眠眠眠眠记忆记忆缺失缺失缺失缺失 苏苏醒幻醒幻醒幻醒幻觉觉硫硫硫硫贲贲妥妥妥妥钠钠抗抗好好无无无无咪咪咪咪唑唑安定安定安定安定无无好好好好无无异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚无无好好好好无无乙托咪乙托咪乙托咪乙托咪酯酯无无好好无无无无氯氯胺胺胺胺酮酮好好无无好好有有静脉麻醉药的药

4、代动力学参数静脉麻醉药的药代动力学参数蛋白蛋白蛋白蛋白结结合率合率合率合率中央室容中央室容中央室容中央室容积积分布容分布容分布容分布容积积清除率清除率清除率清除率清除半衰期清除半衰期清除半衰期清除半衰期%L/kgL/kgL/kgL/kgmL/kgminmL/kgminh h硫硫硫硫贲贲妥妥妥妥钠钠83830.50.52.52.53.43.411.611.6异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚98980.1-0.40.1-0.42-122-1220-2820-280.5-1.50.5-1.5乙托咪乙托咪乙托咪乙托咪酯酯65650.150.152.5-4.52.5-4.518182-52-5咪咪咪咪唑唑安定安

5、定安定安定96960.170.171.11.16-106-102-32-3氯氯胺胺胺胺酮酮12120-1.40-1.41.4-6.01.4-6.014.2014.201-21-2 异丙酚异丙酚 Propofol丙泊酚，双异丙酚，得普利麻理化特征理化特征n n不溶于水，pH 6-8.5n n 1丙泊酚，10%豆油，1.2%纯化卵磷酯，2.25%甘油溶媒的水溶性乳剂异丙酚靶控输注的药代动力学参数参数 值中央室容积(V1)228ml/kg消除速率常数(K10)0.119/min房室间分布速率常数 K12 0.114/minK21 0.044/minK13 0.0419/minK31 0.0033/m

6、in 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统：n n血压下降，心率减慢血压下降，心率减慢n n抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力n n一过性一过性度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞n n血管平滑肌扩张血管平滑肌扩张 止吐作用止吐作用止吐作用止吐作用n n通过拮抗多巴胺通过拮抗多巴胺D D2 2受体实现受体实现n n治疗预防麻醉药物的恶心呕吐治疗预防麻醉药物的恶心呕吐治疗化疗后的恶心呕吐治疗化疗后的恶心呕吐有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药对心血管影响因素n n血药浓度n n给药剂量和速度n n与其他药物关系n n患者一般情况（年龄、性别、体质）n n诱导至插管时间n n

7、合并心血管疾患 n n失血性休克减少用药80-90%，液体复苏后减少40-50%不良反应不良反应n n注射部位疼痛：28%-90%n n少见副作用：惊厥样反应 代谢性酸中毒 急性胰腺炎 感染 FDAFDA及厂商要求及厂商要求：n n抽取药物必须严格无菌操作n n药液应在手术间内抽取并尽快使用n n安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之体内过程体内过程n n吸收迅速，作用短暂n n肌注吸收完全n n静注与静滴药代相似，无蓄积现象n n经肝脏微粒体代谢，代谢产物无活性n n消除半衰期2.40.8小时n n对BZ受体结合为安定的两倍，强度为1.5-2倍药理作用药理作用药理作用药理作用中枢神经系统中枢

8、神经系统中枢神经系统中枢神经系统：n n催眠，抗焦虑，顺行性遗忘催眠，抗焦虑，顺行性遗忘n n脑血流脑血流，脑耗氧，脑耗氧，颅内压，颅内压n n提高惊厥阈提高惊厥阈 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统：n n轻轻度度抑抑制制，与与剂剂量量和和注注射射速速度度相相关关，潮潮气气量量降降低低，分钟通气量减少分钟通气量减少 n n与阿片类药物有协同抑制作用与阿片类药物有协同抑制作用 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统：n n降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放n n轻度血压降低轻度血压降低全静脉麻醉全静脉麻醉：诱导：0.3mg/kg 静注15min内：0.68mg

9、/kg/h 静滴维持：0.125mg/kg/h 静滴间断追加芬太尼 50g/次辅助用药辅助用药：目的：产生遗忘，缓解精神紧张和疼痛方法：0.10.5mg/kg 静注，维持约25min,追加1mg/次 用途：腰麻，硬膜外麻醉，局麻 内窥镜检查 诊断性操作(心血管造影，心律转复)ICU镇静氟马泽尼氟马泽尼 flumazenil(安易醒安易醒 Anexate)Anexate)氟马泽尼氟马泽尼1.0mg 1.0mg 依地酸钠依地酸钠1.0mg 1.0mg 氯化钠氯化钠93mg 93mg 乙酸乙酸1.0mg 1.0mg 氢氧化钠氢氧化钠(1mol/l)(1mol/l)注射用水共注射用水共10ml PH=

10、410ml PH=4 n n竞争性拮抗苯二氮卓类受体的拮抗剂竞争性拮抗苯二氮卓类受体的拮抗剂分布容积：分布容积：1.02-1.2l/kg1.02-1.2l/kg，清除率清除率1.14-1.31l/min1.14-1.31l/min，血浆结合率血浆结合率40-50%40-50%。消除半衰期：消除半衰期：50min50minn n静脉注射立即起效，持续静脉注射立即起效，持续90-12090-120分钟。分钟。n n部分拮抗：部分拮抗：0.1-0.2mg/kg0.1-0.2mg/kg全部拮抗：全部拮抗：0.4-1.0 mg/kg0.4-1.0 mg/kg，临床用途临床用途n n拮抗麻醉后苯二氮卓类的

11、残余作用：首次剂量0.2mg静注，0.1mg/次/min追加或总量达1mg。n n诊断治疗苯二氮卓类药物中毒：静注法：0.1mg/次/min至清醒或总量达2mg 静滴法：0.1-0.4mg/h。n nICU脱机，恢复意识的辅助治疗。乙托咪脂乙托咪脂 etomidate理化特性理化特性 pH 4.25 脂类乳化液（福尔利 依托咪脂脂肪乳注射液）作用机理作用机理 与巴比妥类相似，作用于GABA受体，阻滞与乙酰胆碱相关的突触传递，抑制网状激活系统，对脊髓神经原有易化和脱阻抑作用，对进入丘脑传入纤维和脑干神经元的自发活动有轻微抑制作用。体内过程体内过程分布：三室开放模型蛋白结合率：76%生物半衰期：7

12、5min，分布半衰期：2.811.64min。消除半衰期：3.881.11h,血浆浓度半衰期：1.2分钟。主要经肝脂酶水解代谢，代谢水解物80%经肾排除，13%随胆汁排除，2%原形经尿排除。呼吸系统呼吸系统 抑制轻微，增加分钟通气量其他系统其他系统n n可降低眼压30%-60%持续5分钟n n对肾上腺皮质功能有抑制，不适宜长期用药。n n用于中毒性休克、多发性创伤、肾上腺皮质功能低下患者时，应补充氢化考的松。n n能轻度增加非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用 临床应用临床应用临床应用临床应用n n主要用于严重心血管并发症患者。老年体弱、休主要用于严重心血管并发症患者。老年体弱、休克、冠心病、高血

13、压、颅内高压等。克、冠心病、高血压、颅内高压等。n n必须与阿片类药物联合用药或复合麻醉。必须与阿片类药物联合用药或复合麻醉。常用诱导剂量常用诱导剂量常用诱导剂量常用诱导剂量：0.150.150.3 mg/kg0.3 mg/kg 重危体弱患者重危体弱患者重危体弱患者重危体弱患者：0.1 mg/kg0.1 mg/kg不良反应不良反应不良反应不良反应 n n肌震颤，痉挛，强直，不自主运动（肌震颤，痉挛，强直，不自主运动（10-6510-65）n n注射部位疼痛注射部位疼痛(20%)(20%)n n局部静脉炎局部静脉炎(8%)(8%)n n部分恶心、呃逆部分恶心、呃逆（30304040）n n重症糖

14、尿病和高血钾患者禁用重症糖尿病和高血钾患者禁用 氯胺酮氯胺酮 ketamin作用机理作用机理作用机理作用机理n n抑制丘脑抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统边缘系统n n抑制兴奋性神经递质抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱，乙酰胆碱，L-L-谷氨酸谷氨酸)与与NMDANMDA受体相互作用产生麻醉作用受体相互作用产生麻醉作用n n阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阿阿片受体结合产生镇痛作用片受体结合产生镇痛作用 药代动力学：药代动力学：药代动力学：药代动力学：n n分布半衰期：分布半衰期：11min11minn n消除半衰期：消除半衰

15、期：2.52.52.8h2.8hn n总身体清除率：总身体清除率：12-17ml/kg/min12-17ml/kg/minn n主要经肝内代谢经主要经肝内代谢经P450P450进行生物转化，分解代谢进行生物转化，分解代谢产物产物5 5天尿中排出天尿中排出91%91%，粪中排出，粪中排出3%3%。呼吸系统呼吸系统n n抑制轻微n n支气管平滑肌松驰(对抗组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺的作用)其他系统其他系统n n眼压轻度升高n n增加妊娠子宫的收缩强度和频率独特的麻醉状态独特的麻醉状态独特的麻醉状态独特的麻醉状态n n木僵、镇静、遗忘、显著镇痛木僵、镇静、遗忘、显著镇痛n n苏醒期出现精神运动性反

16、应：噩梦，幻觉，谵妄，苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。恐怖感。临床应用临床应用临床应用临床应用n n常用剂量：常用剂量：静脉：静脉：0.5-2mg/kg 30-60s0.5-2mg/kg 30-60s起效起效 持续持续10-15min10-15min 肌肉：肌肉：4-6mg/kg 3-8min4-6mg/kg 3-8min起效，持续起效，持续1-4h1-4h。n n其他全麻难以实施场所其他全麻难以实施场所(野战野战)n n烧伤换药烧伤换药 短小手术短小手术n n小儿：创伤、先心病、恶性高热小儿：创伤、先心病、恶性高热n n小剂量镇痛小剂量镇痛禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症高血压、

17、肺高血压、肺A A高压、肺心病、颅内高压、心功能不高压、肺心病、颅内高压、心功能不全、甲亢、精神病、癫痫、高眼压、饮酒后低血全、甲亢、精神病、癫痫、高眼压、饮酒后低血容量容量氯胺酮滥用n n氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基础。n n氯胺酮可逐渐产生耐受性，但无戒断症状。n n长期应用可造成记忆缺失、认知功能损害和精神病。硫贲妥钠硫贲妥钠 thiopental理化性质理化性质 强碱性水溶液 pH10作用机制作用机制n n抑制中枢神经系统中多突触传导，包括突触前效应以减少乙酰胆碱释放和突触后效应以减少-氨基丁酸从神经原膜上解离过度，增强GABA作用n n抑制网状结构的上行激活系统 n n硫贲妥钠催眠

18、作用的血浆药物浓度硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度5050患者：患者：血药浓度（血药浓度（g/ml)g/ml)自主运动功能丧失自主运动功能丧失 11.3 11.3 对口头指令无反应对口头指令无反应 15.6 15.6 脑电图出现爆发性抑制脑电图出现爆发性抑制 30.3 30.3 对强直刺激无反应对强直刺激无反应 33.9 33.9 对斜方肌紧缩无反应对斜方肌紧缩无反应 39.8 39.8 对放喉镜无反应对放喉镜无反应 50.7 50.7 对气管插管无反应对气管插管无反应 78.8 78.8 药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统n n脑血管收缩，脑血流量 颅内压 脑氧耗n n无镇痛作用，小剂量

19、反而降低痛感，已有疼痛者可燥动n n镇静催眠作用明显，苏醒后有“宿醉”感 心血管系统心血管系统n n心肌抑制 心率 心室收缩减弱 心耗氧n n外周血管扩张 回心血量 血压呼吸系统呼吸系统n n与剂量相关的呼吸抑制，频率 潮气量呼吸暂停n n咽喉部、支气管平滑肌应激性，易诱发喉痉挛、支气管痉挛其他系统其他系统n n肝肾功一过性抑制n n贲门括约肌松驰，容易返流误吸n n可降低眼压 临床应用临床应用全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg，小儿56mg/kg控制惊厥抽搐颅脑手术中降低颅压 禁忌症禁忌症n n支气管哮喘n n卟啉症n n严重失代偿心血管疾病n n心血管状态不稳定者（休克，脱水）n

20、n对巴比妥过敏者 过敏或类过敏反应发生率约1/30000常用的静脉麻醉给药方法 n n单次注药 n n持续输注n n单次注药+持续输注n n靶控输注（Target controlled infusion TCI）按照药代动力学和药效动力学理论，以血浆或效应室的药物浓度达到能满足临床需要的麻醉浓度为调控目标，用计算机软件控制输液泵静脉给药的速度和剂量的静脉注药方法。效应室效应室中央室中央室1外周室外周室2外周室外周室3KeOKleK12K21K10UK13K31TCI-药代动力学模型药代动力学模型 中央室代表血或血浆，外周室2代表血液充盈多的组织，外周室3代表血液充盈少的组织。K12,K21,K

21、13,K31是房室间分布速率常数，Kle是中央室药物进入效应室的速率常数，KeO是药物从效应室消除的速率常数。K10是药物从中央室消除的速率常数。麻醉医生选择靶浓度麻醉医生选择靶浓度（ng.mg,mg/mlng.mg,mg/ml）病人病人病人数据病人数据（年龄、体重）（年龄、体重）输注泵输注泵内嵌药动力学程内嵌药动力学程序的微处理器序的微处理器靶控输注系统的组成部分靶控输注系统的组成部分 靶控输注（Target controlled infusion TCI）n nKeoKeo：效应室药物消除速率常数，是影响药物在：效应室药物消除速率常数，是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素效应室和中

22、央室之间平衡的主要因素n nT1/2KeoT1/2Keo：血浆和效应部位药物浓度发生平衡达：血浆和效应部位药物浓度发生平衡达到到50%50%所需要的时间。所需要的时间。T1/2Keo=0 T1/2Keo=0。639/Keo639/Keon n持续输注半降时间持续输注半降时间（Context-sensitive Half Context-sensitive Half TimeTime）：持续静脉输注一种药物一定时间停药后，）：持续静脉输注一种药物一定时间停药后，血浆或效应室药物浓度降低血浆或效应室药物浓度降低50%50%所需要的时间所需要的时间 n nCpCp5050：达到最大效应：达到最大效应

23、50%50%的血浆药物浓度的血浆药物浓度 n nEDED5050：达到最大效应：达到最大效应50%50%时的药物剂量时的药物剂量用于全静脉麻醉催眠药与麻醉性镇痛药的药代动力学参数用于全静脉麻醉催眠药与麻醉性镇痛药的药代动力学参数药物 KeOt1/2keO峰效应浓度峰效应浓度占初始 峰效应时 (1/min)(min)时间(min)浓度的百分比(%)分布容积(L)硫喷妥钠 0.577 1.2 3.4 64 26异丙酚 0.238 2.9 4 25 48依托咪酯 0.478 1.6 3 50 44芬太尼 0.147 4.7 3.8 17 76阿芬太尼 1.41 0.96 1 49 8苏芬太尼 0.2

24、27 3.05 4.8 40 36雷米芬太尼1.14 0.76 1.2 48 16异丙酚靶控输注的药代动力学参数异丙酚靶控输注的药代动力学参数 参数 值中央室容积(V1)228ml/kg消除速率常数(K10)0.119/min房室间分布速率常数 K12 0.114/minK21 0.044/minK13 0.0419/minK31 0.0033/min异丙酚的临床应用浓度范围异丙酚的临床应用浓度范围用途 浓度范围（mg/ml)诱导和插管无术前用药 69有术前用药34.5麻醉维持复合N2O 25，37阿片类 24，47纯O269，816苏醒且呼吸正常 12镇静 0.51.5，12阿片类药物的临床

25、应用浓度范围阿片类药物的临床应用浓度范围用途 芬太尼(ng/ml)阿芬太尼(ng/ml)苏芬太尼(ng/ml)诱导和插管 硫喷妥钠 35 250400 0.40.6N2O 810 400750 0.81.2麻醉维持 N2O吸入麻醉 1.54 100300 0.250.5N2O 1.510 100750 0.251.0O2 1560 10004000 28，1060苏醒且呼吸正常 1.5 125 0.25常用静脉麻醉药常用静脉麻醉药CpCp5050(g/ml)(g/ml)药物名称 麻碎维护 强刺激 苏醒硫喷妥纳 1015 50.7(置入喉镜)6异丙酚 2.53.5 15.2(切皮)1.62.9依

26、托咪酯 0.30.5 0.20.3咪唑安定 0.250.35 0.050.08氯胺酮(消旋)2.76(右旋)1.42各药物配药浓度范围、参考诱导靶浓度和苏醒浓度表各药物配药浓度范围、参考诱导靶浓度和苏醒浓度表药物名称 配药浓度范围 参考诱导靶浓度 参考苏醒浓度阿芬太尼 101000g/ml 400ng/ml 100ng/ml苏芬太尼 120g/ml 1.5ng/ml 0.25ng/ml瑞芬太尼 120g/ml 4ng/ml 1ng/ml异丙酚 120mg/ml 3g/ml 1g/ml咪唑安定 1004000g/ml 300ng/ml 100ng/ml依托咪酯 0.14mg/ml 1g/ml 0

27、.2g/ml维库溴铵 0.12mg/ml 0.5g/ml 0.12g/ml阿曲库铵 0.110mg/ml 2g/ml 0.9g/ml罗库溴铵 0.1-10mg/ml 2g/ml 1g/ml各药物最大注射速度和最高血药浓度限制表各药物最大注射速度和最高血药浓度限制表药物名称 最大注射速度 最高血药浓度限制阿芬太尼 300g/kg/min 4000ng/ml苏芬太尼 50g/kg/min 30ng/ml瑞芬太尼 100g/kg/min 200ng/ml异丙酚 20mg/kg/min 20g/ml咪唑安定 400g/kg/min 1000ng/ml依托咪酯 1mg/kg/min 10g/ml维库溴铵 10mg/kg/min 2g/ml阿曲库铵 3mg/kg/min 10g/ml罗库溴铵 10mg/kg/min 10g/mlTCI的临床应用 n n麻醉诱导和维持 n n药效学的研究n n病人自控镇痛，镇静n nICU镇痛，镇静，降压，平喘等掌握特点掌握特点 扬长避短扬长避短灵活应用灵活应用 密切观察密切观察谢谢大家