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1、 开展三好一满意活动自查报告开展三好一满足活动自查报告 根据市、区卫生局今年“三好一满足”活动部署和安排及我院制定的相应活动方案，质控部按方案及工作分工组织实施“质量好”活动内容的落实。现按“三好一满足”督导检查标准对我部相关工作的自查状况汇报如下： 一、根本状况 1、医疗核心制度落实： (1)十八个指标符合率：各指标根本符合。(急诊留观时间按病历书写根本标准要求，原则上不超过72小时，我院按标准执行此项工作) (2)落实病历书写根本标准：有组织全院培训，有定期检查、反应，总结分析。 (3)严格执行手术安全核对制度，手术安全率100%：按要求执行，制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)
2、 2、健全医疗质量与掌握体系： (1)有完善的院、科二级质量治理体系，院长作为医疗质量治理第一责任人，有定期专题讨论医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量治理工作。 (2)我部组织实施全面质量治理，指导、监视、检查、考核和评价质量治理工作，严格监管，定期分析，准时反应、落实整改建立多部门(综合医疗)质量治理协调机制。 (3)建立医疗质量治理组织，包括七大治理委员会，定期讨论医疗质量治理等相关问题：我部负责医疗质量治理委员会，有组织架构，工作职责，有制度及活动记录。 (4)有医疗质量与安全治理和持续改良方案并组织实施。 (5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 3、严格标准诊疗效劳行为： (1)三十二个指标符合率：根本符合，个别指标未能全面统计，只能抽样调查。 (2)临床路径和单病种付费执行状况：按要求开展，有相关制度和文件;有实施临床路径科室工作文本和治理档案;有相关工作记录。 二、存在问题及整改措施 在自查过程中，我们发觉以下问题还可以进一步提高或改善：一是提高医务人员开展“三好一满足”活动的积极性;二是“18”、“32”局部指标未能全面统计，需进一步完善，加强核心制度落实，进一步标准诊疗行为;三是健全“各治理委员会制度”，按规划落实工作职责并记录相关活动;四是加强临床路径及单病种付费治理工作。