中医内科学课件--痴呆.ppt

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1、新闻资料 v病例一病例一v喜欢吃肥肠喜欢吃肥肠v30多岁患早老年痴呆多岁患早老年痴呆v王林是某公司的管理人员，平时工作很忙，应酬也非常多，不到40岁就挺起了“大肚子”。他很喜欢美食，最爱肥肠！王林自认年轻，平时对身体不太关注，饭桌上还喜欢喝两杯小酒，不喜欢水果、蔬菜，久而久之健康就出了问题v一天下班回家后，王林直喊头昏，妻子以为他是工作太累，便让他早些睡觉。次日，妻子起床时，见王林睡得沉，就没有叫醒他。哪知道，妻子下班回家，发现王林仍躺在床上，不省人事。送到医院后，医生诊断其是中风性老年痴呆症。v虽经过抢救，王林捡回一条命，但早老年痴呆的症状愈发严重。新闻资料 v病例二病例二v婆婆变身购物狂婆

2、婆变身购物狂v原是有老年痴呆症原是有老年痴呆症v“聪明人”也可能有老年痴呆症！成都的黄婆婆是退休会计，对数字特别敏感。然而，前不久她却突然成了购物狂。领到退休工资，她第一时间就会去购物，但买的东西大多不实用，这可愁坏了家人。v不过，黄婆婆退休金有限，她为了购物就动起了脑筋。儿子每次回家，黄婆婆都会给他一颗糖，夸赞儿子能干。就这样，她会让儿子给些零花钱。另外，黄婆婆记忆力超群，家里人的电话她全都记得住，“每天都会给儿女分别打十多个电话！”黄婆婆不能控制自己的行为，后来到医院检查，才知道她患有老年痴呆症。 目的要求v 1.了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。

3、展。v 2.熟悉痴呆的病因病机及其转归熟悉痴呆的病因病机及其转归v 3.掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。其与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。v 4.掌握痴呆证治内容。掌握痴呆证治内容。【概述概述】(一一)病名概念病名概念 痴呆，多由痴呆，多由髓减脑消髓减脑消或或痰瘀痹阻脑络痰瘀痹阻脑络，神机失用神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能影响生活和社交能力力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。 临床以临床以呆傻愚笨呆傻愚笨为主要表现。其轻者可见

4、为主要表现。其轻者可见神情淡漠，神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为等症；重则表现为终日不终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。等。 随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。面具有优势。 中医对神志的认识源远流长中医对神志的认识源远流长 ( (心主神志心主神志) ) 灵枢灵枢本

5、神本神谓：心有所忆谓之意，意之所存谓之谓：心有所忆谓之意，意之所存谓之 志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑虑 而处物谓之智。而处物谓之智。 素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论指出：心者，君主之官，神明指出：心者，君主之官，神明 出焉。出焉。 明明张景岳张景岳类经类经藏象类藏象类指出：心为一身之君指出：心为一身之君 主，禀虑录而念造化，具一瑶以应万机，脏腑百骸，主，禀虑录而念造化，具一瑶以应万机，脏腑百骸， 惟所是命，聪明智慧，莫不由之。惟所是命，聪明智慧，莫不由之。 回顾回顾 中医对神志的认识源远流长中医对神志的认识源远流长 ( (脑主神明脑主神明

6、) ) 素问素问脉要精微论脉要精微论谓：头者，精明之府。头倾视谓：头者，精明之府。头倾视 深，精神将夺也。深，精神将夺也。 唐唐孙思邈孙思邈备急千金要方备急千金要方谓：头者，人神所谓：头者，人神所 注注，气血精明三百六十五络上归头。气血精明三百六十五络上归头。 明明李时珍李时珍本草纲目本草纲目谓：谓：脑为元神之府。脑为元神之府。回顾回顾 （二）源流（二）源流 1、本病、本病左传左传有记载曰：有记载曰：“不慧，盖世所谓白不慧，盖世所谓白痴。痴。”晋晋针灸甲乙经针灸甲乙经以以“呆痴呆痴”命名。命名。 唐唐孙思邈在孙思邈在华佗神医密传华佗神医密传中中首载首载“痴呆痴呆”病病名。名。 景岳全书景岳全书

7、杂病谟杂病谟有有“癫狂痴呆癫狂痴呆”专篇，指出了专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇千奇百怪百怪”、“变易不常变易不常”的特点，并指出本病病位在的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。 2、陈士铎、陈士铎辨证录辨证录亦立有亦立有“呆病门呆病门”，不，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝肝气之气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要郁，而最终转为胃气之

8、衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。还神至圣汤等。 石室秘录石室秘录曰：曰：“痰痰气最盛，呆气最深气最盛，呆气最深”，并，并认为认为“治呆无奇法，治痰即治呆也治呆无奇法，治痰即治呆也”。3、清、清王清任王清任医林改错医林改错脑髓说脑髓说曰：曰：“小儿无记小儿无记性，脑髓未满；性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空高年无记性者，脑髓

9、渐空。”说明了说明了老年老年肝肾亏损，脑髓失养肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。是致病的主要原因。 另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，识，灵枢灵枢调经论调经论曰：曰：“血并于上，气并于下，血并于上，气并于下，乱而善忘乱而善忘”；临床指南医案临床指南医案指出：指出：“中风初起，中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然神呆遗尿，老人厥中显然”； 杂病源流犀烛杂病源流犀烛中风中风进而指出：进而指出：“有中风后善有中风后善忘忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载，是中医较早有关血管性痴呆的记载 。 （三）范围（三）范围 西医学诊断的西医学诊断的老年性痴呆、

10、脑血管性痴呆及老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等，属于等，属于本病范畴。本病范畴。 失算失算 注意力分散注意力分散 概括能力丧失概括能力丧失 常算错帐，付错钱常算错帐，付错钱，100-7=100-7=？顺背顺背 2185421854倒背倒背 742742橘子和香蕉在什么橘子和香蕉在什么方面是类似的？方面是类似的？认知障碍认知障碍有决定意义，特征性临床表现有决定意义，特征性临床表现视空间视空间 手伸不进袖子，铺台布不能把台布手伸不进袖子，铺台布不能把台布

11、的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形几何图形 失认失认（视觉、面貌、地理失定向等）（视觉、面貌、地理失定向等） 失用失用（结构、穿衣、意念性等）不会使用最常用（结构、穿衣、意念性等）不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。调。视空间技能障碍、失认及失用视空间技能障碍、失认及失用 伴随症状伴随症状精神及行为异常精神及行为异常精精 神神 幻觉幻觉 妄想妄想 抑郁抑郁 躁狂躁狂 焦虑焦虑 睡眠睡眠行行 为为 攻击攻击 激越激越 漫游漫游 饮食饮食 性性 其他其他简易智

12、能精神状态量表（简易智能精神状态量表（MMSEMMSE） Mini-Mental State ExaminationMini-Mental State Examination指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。1 1、今年的年份、今年的年份1 10 01717、79-779-7（7272）1 10 02 2、现在是什么季节、现在是什么季节1

13、10 01818、72-772-7（6565）1 10 03 3、今天是几号、今天是几号1 10 01919、回忆：皮球、回忆：皮球1 10 04 4、今天是星期几、今天是星期几1 10 02020、回忆：国旗、回忆：国旗1 10 05 5、现在是几月份、现在是几月份1 10 02121、回忆：树木、回忆：树木1 10 06 6、省（市）、省（市）1 10 02222、辨认：手表、辨认：手表1 10 07 7、县（区）、县（区）1 10 02323、辨认：铅笔、辨认：铅笔1 10 08 8、乡、镇（街道）、乡、镇（街道）1 10 02424、复述：四十四只石狮子、复述：四十四只石狮子1 10

14、09 9、现在我们在几楼、现在我们在几楼1 10 02525、按卡片闭眼睛、按卡片闭眼睛1 10 01010、这里是什么地方、这里是什么地方1 10 02626、用右手拿、用右手拿1 10 01111、复述：皮球、复述：皮球1 10 02727、将纸对折、将纸对折1 10 01212、复述：国旗、复述：国旗1 10 02828、放在大腿上、放在大腿上1 10 01313、复述：树木、复述：树木1 10 02929、说一句完整句子、说一句完整句子1 10 01414、100-7100-7（9393）1 10 03030、按样作图、按样作图1 10 01515、93-793-7（8686）1 10

15、 0附作图样（略）附作图样（略）1616、86-786-7（7979）1 10 0总分：总分： （标准：文盲：（标准：文盲：1717分分 小学小学2020分分 中学以上：中学以上：2424分）分）阿尔茨海默病颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标正常MCI阿尔茨海默病阿尔茨海默病血管性痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆路易体痴呆【证候特征】 本病的临床表现纷繁多样，总以本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为为其共有特征。其共有特征。 1善忘善忘 往往是往往是最早最早出现的出现的症状症状，并，并渐进加重渐进加重。初期可见患者对

16、近日发生的事情记忆不清初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事无谓的重复做一件事）；平时经过的事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为行虚构而被认为说谎说谎。进而发展为近事。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（己的年龄、出生年份、住址等。（出门易出门易丢失，不辨亲人丢失，不辨亲人） 2呆傻愚笨呆傻愚笨 表现为表现为表情贫乏表情贫乏，对周围事物，对周围事物漠不关漠不关心心（情感障碍）；（情感障碍）；反应迟钝反应迟钝，不能进行简，不能进行简

17、单的数字计算（单的数字计算（判断力、计算力、理解力判断力、计算力、理解力下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。 3性情改变性情改变 情绪变化无常，不能自控情绪变化无常，不能自控。或表现抑。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。幻听幻视等。 病因1.禀赋不充：先天愚型。禀赋不充：先天愚型。2.年迈

18、体虚：肝肾不足，脑髓不充。年迈体虚：肝肾不足，脑髓不充。3.久病耗损：气虚，痰阻，血瘀。久病耗损：气虚，痰阻，血瘀。4.七情内伤：气滞血瘀。七情内伤：气滞血瘀。5.产伤、中风：脑络瘀阻，脑髓受损。产伤、中风：脑络瘀阻，脑髓受损。 脑髓空虚 中风眩晕中风眩晕日久日久 神机神机失用失用 发为发为痴呆痴呆 二、病因病机二、病因病机 病因病因肾精亏损肾精亏损 神明失养 髓减脑消髓减脑消 七情七情所伤所伤 郁怒伤肝郁怒伤肝 肝郁气滞肝郁气滞 气滞血瘀痰结气滞血瘀痰结 肝气乘脾肝气乘脾 脾失脾失健运健运 聚湿聚湿生痰生痰 蒙蔽蒙蔽清窍清窍 生热化火生热化火 扰乱神明扰乱神明 惊恐伤肾惊恐伤肾 肾精亏虚肾精

19、亏虚 神明失养神明失养 积损正伤积损正伤 脑髓失养脑髓失养 久病入络久病入络 脑脉痹阻脑脉痹阻 久思积虑久思积虑耗伤心脾耗伤心脾气血不足气血不足脑失所养脑失所养血脉瘀滞，脑络瘀阻 年年迈迈气血运行迟缓气血运行迟缓 基本病机：髓海不足，神机失用基本病机：髓海不足，神机失用( (虚、实虚、实) ) 病位：主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失病位：主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失 调密切相关调密切相关 病机转化病机转化二、病因病机二、病因病机 病机病机C 气滞气滞 二、病因病机二、病因病机 病机病机实实证证 痰浊痰浊 血瘀血瘀 痰瘀互结痰瘀互结 清窍被扰清窍被扰 化热化热 肝火肝火 痰热痰热 瘀热瘀热

20、上扰上扰 清窍清窍耗伤耗伤肝肾肝肾之阴之阴 神机失用神机失用 虚实夹杂虚实夹杂 B B心脾气虚心脾气虚心阴虚心阴虚(一) 诊断依据v 主证：主证：记忆力减退，近期及远期记事能力减弱，判 定认知人物、物品、时间、地点能力减退， 计算力与识别空间位置结构的能力减退。v 兼证：兼证：人格、性格，情感等特征改变。v 起病：起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。v 病程：病程：一般较长。但也有少数病例发病较急。v 病史：病史：可有中风、头晕、外伤等病史。(二) 病证鉴别v 1痴呆与郁证v 2痴呆与癫证 v 3痴呆与健忘1、痴呆与郁证痴痴 呆呆郁郁 证证 年龄年龄中老年人多见青中年女性特点特点其心神失常症状不能

21、自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。病程迁延。多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化2、痴呆与癫证 属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病特点特点 病机病机髓海不足神机失用老年人多见痴痴呆呆癫癫证证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征 年龄年龄3、痴呆与健忘、痴呆与健忘痴呆健忘特点特点预后预后神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，表现为知前事或问事不知记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事”,不伴有智能减退差较好相关检查相关检查3.3.影像学影像学检

22、查：检查：CT、MRI、SPET、PET。2.2.电生理电生理学检查：学检查：EEG、SEPS。1.1.实验室实验室检查：检查：生生化、化、免疫学。4.4.神经心神经心理学检查：理学检查：即智商测定。辨证论治辨证要点1.辩先天后天。辩先天后天。2.辩久病新病。辩久病新病。3.辅助检查：神经心理学测试，影像学，病因辅助检查：神经心理学测试，影像学，病因诊断。诊断。 【辨证论治辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点 本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者

23、，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。失调为纲领，分清虚实，辨明主次。 1辨虚实辨虚实 本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊

24、、瘀血表现。反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。2辨脏腑辨脏腑 v本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，v若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；v若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；v若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；泄泻，病在脑与脾肾；v若兼见失眠多梦，五心烦热

25、，病在脑与心肾。若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。辨证论治治疗原则v扶正为主，佐以祛邪。扶正为主，佐以祛邪。v移情易性，适当锻炼。移情易性，适当锻炼。v注意先兆，防微杜渐。注意先兆，防微杜渐。二、治疗原则二、治疗原则v虚者补之，实者泻之。虚者补之，实者泻之。v补虚益损，解郁散结补虚益损，解郁散结（化痰活血）化痰活血）是其治疗大法。是其治疗大法。v对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；以冀脑髓得充，化源得滋；v凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开

26、神醒。应清，以冀气充血活，窍开神醒。v同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。 分证论治分证论治1髓海髓海不足不足 主症主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。 兼次症：兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。举动不灵，反应迟钝，静默寡言。 舌象：舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。 脉象：脉象：沉细。

27、沉细。 治法：治法：补肾益髓，填精养神。补肾益髓，填精养神。 方药：方药：七福饮。七福饮。 方药分析：方药分析：v方中重用方中重用熟地熟地滋阴补肾，合滋阴补肾，合当归当归养血补肝，养血补肝，人参、白术、人参、白术、甘草甘草益气健脾，用以强壮后天之本，益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁远志、杏仁宣窍化痰。宣窍化痰。v本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟版胶、鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸河车大造丸

28、，每服，每服l l丸，丸，日服日服2 23 3次。次。v若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸清心滚痰丸，每服，每服1 1丸，日丸，日服服2 2次，俟痰热化净，再投滋补之品。次，俟痰热化净，再投滋补之品。2脾肾两虚脾肾两虚 主症主症：表情呆滞、沉默寡言、记忆减退、失认失算

29、、口齿含糊、词不达意，伴。 兼次症兼次症：腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。 舌脉：舌脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少，脉沉细弱，双尺尤甚。 治治法法：补肾健脾，益气生精。 方药方药：还少丹。 方药分析：方药分析：v方中方中以以熟地、枸杞子、山萸肉熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾滋阴补肾；肉苁蓉、巴肉苁蓉、巴戟天、小茴香戟天、小茴香助命火，补肾气助命火，补肾气；杜仲、怀牛膝、楮实杜仲、怀牛膝、楮实子子补益肝肾补益肝肾；党参、白术、茯苓、山药、大枣党参、白术、茯苓、山药、大枣益气健益气健脾脾；菖蒲、远志、五味子；菖蒲、远志、五味子宣窍安神宣窍安神。v若

30、伴若伴纳呆食少纳呆食少，可加，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮皮；v若若失眠多梦失眠多梦，加，加夜交藤、合欢皮夜交藤、合欢皮；v若若舌质偏暗，舌下有青筋舌质偏暗，舌下有青筋者，可加者，可加川芎、丹参川芎、丹参等以养等以养血活血；血活血；v若伴若伴情绪不宁，易忧善愁情绪不宁，易忧善愁者，可加者，可加郁金、合欢皮、绿郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手萼梅、佛手等理气解郁之品。等理气解郁之品。 3痰痰浊蒙窍浊蒙窍 主症主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。 兼次症：兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不头重如裹，纳呆呕恶，

31、脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。 舌象：舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。舌质胖大有齿痕，苔腻。 脉象：脉象：滑。滑。 治法：治法：健脾化浊，豁痰开窍。健脾化浊，豁痰开窍。 方药：方药：洗洗心汤。心汤。 方药分析：方药分析：v方中方中党参、甘草党参、甘草培补中气；培补中气；半夏、陈皮、菖蒲半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰；健脾化痰；附子附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁茯神、枣仁宁心安神，宁心安神，神曲神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍

32、清，脑髓复聪。诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。v若若纳呆呕恶纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓党参、茯苓，可配伍，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等等健脾益气之品。健脾益气之品。v头重如裹头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈陈皮、半夏皮、半夏，可配伍，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。等豁痰理气之品。v若伴有若伴有肝郁化火肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语，灼伤肝

33、血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转转呆丹呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍当归、白芍柔肝柔肝养血，养血，丹参、麦冬、天花粉丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用滋养心胃阴液，用柴胡合白柴胡合白芍芍疏肝解郁，用疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。加强养心安神之力。 4 4瘀血瘀血内阻内阻主症：主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。古怪。兼次症：兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，表

34、情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。双目暗晦，口干不欲饮。舌象：舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象：脉象：细涩。细涩。治法：治法：活血化瘀，通络开窍。活血化瘀，通络开窍。方药：方药：通窍活血汤。通窍活血汤。 方药分析：方药分析：v方中方中麝香麝香芳香开窍并活血散结通络；芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、桃仁、红花、赤芍、川芎川芎活血化瘀；活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。以通阳宣窍。v如如久病气血不足久病气血不足，加，加熟地、当归、党参、黄芪熟地、当归、党参、黄芪补血益气；补血益气；v瘀血日久，血虚明显瘀血日久

35、，血虚明显者，除重用者，除重用熟地、当归熟地、当归外，尚宜配外，尚宜配伍伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；以滋阴养血；v久病久病血瘀化热血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；等清肝和胃之品；v若伴若伴头身困重头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌蒌以豁痰开窍以豁痰开窍。6、心肝火旺：、心肝火旺：症状：善忘

36、呆傻愚笨，眩晕、头痛，心烦、失眠症状：善忘呆傻愚笨，眩晕、头痛，心烦、失眠舌红，苔黄，脉弦数。（舌红，苔黄，脉弦数。（呆傻愚笨呆傻愚笨+心肝火旺症心肝火旺症脉）脉）治法：清热泻火，安神定志治法：清热泻火，安神定志方药：黄连解毒汤方药：黄连解毒汤加减法：心火盛加减法：心火盛 + 生地、麦冬、莲子芯；生地、麦冬、莲子芯； 肝火肝火 + 柴胡、大黄、合欢皮；柴胡、大黄、合欢皮； 痰火痰火 + 胆星、竹茹、石菖蒲胆星、竹茹、石菖蒲 。中成药：牛黄清心丸。中成药：牛黄清心丸。转归 向善，向恶。向善，向恶。 颤证，痫证，中风颤证，痫证，中风痴呆。痴呆。 【转归与预后转归与预后】 本病的各种证候之间存在着相

37、互联系。属本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。 总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已

38、见。 痴呆的病程一般较痴呆的病程一般较长长，虚证患者若长期服药，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。更需临证调理，方可奏效。既是预防措施，又是治疗的重要环节精神调摄智能训练调节饮食起居预防调护结语病因病因：情志所伤、年迈体虚、久病耗损病位病位：在脑，与心、肝、脾、肾相关基本病机基本病机：髓减脑消，神机失用病性病性：以虚为本，以实为标，临床

39、多见虚实夹杂证治疗：通窍活血汤治疗 虚先去邪 实实清热清热泻火泻火活血活血祛瘀祛瘀化痰化痰开窍开窍补益气血滋阴滋阴温阳温阳补肾补肾填精填精后扶正虚虚临证备要1.痴呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下证型： 治宜益气养阴，健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄芪气阴两虚 治宜益气养血，补髓充脑，方用当归补血汤或八珍汤加味气血两虚 治宜滋肾清心，交通心肾，方用交泰丸加味心肾不交 治宜阴阳两补，益肾健脑， 方用左归丸和右归丸阴阳两虚2.治疗痴呆常用中药补益类药人参、黄芪、山药、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、枸杞子、鹿角胶、龟版、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁冬虫夏草等常用药活

40、血化瘀药赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等平肝熄风通络药天麻、地龙、全蝎等黄连、大黄等清热药远志、石菖蒲、郁金、麝香开窍药病例分析病例分析 患者王某，女，患者王某，女，57岁，今年岁，今年7月就诊。家人叙述病月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，说起事人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，说起事情也说不清，饭量也少，有时还有口涎流出，常常临情也说不清，饭量也少，有时还有口涎流出，常常临晨起来上厕所，经检查，患者肌肉萎缩，腰部微痛，晨起来上厕所，经检查，患者肌肉萎缩，腰部微痛，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。甲实习医生诊为舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。甲实习

41、医生诊为“痴呆痴呆(气血两虚型气血两虚型)”，主张用补中益气汤。乙实习医师诊为，主张用补中益气汤。乙实习医师诊为“痴呆痴呆(肾气虚弱型肾气虚弱型)”，主张用六味地黄九。请你对本，主张用六味地黄九。请你对本病的诊断辨证及治法、方药发表自已的看法。病的诊断辨证及治法、方药发表自已的看法。答案：诊断：痴呆 证型：脾肾两虚治法：补肾健脾，益气生精。 方药：还少丹加减。 熟地25g，枸杞子15g，山萸肉12g，肉苁蓉，巴戟天10g，小茴香9 g，杜仲15g，怀牛膝158，褚实子12g，人参g(另炖)，茯苓15g，山药12g，大枣6枚，石菖蒲12g，远志9g，五味子9g。水煎服。如见肌肉萎缩、气短乏力较甚者，可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、首乌、黄芪等以益气养血。