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1、内容提要内容提要妊娠糖尿病妊娠糖尿病管理管理糖尿病人围手术期管理糖尿病人围手术期管理儿童和青少年糖尿病管理儿童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理老年糖尿病管理妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）发病现状）发病现状几个问题：几个问题：1 1、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加2 2、孕妇和家属对孕期的保健需求、孕妇和家属对孕期的保健需求3 3、安全妊娠和健康后代、安全妊娠和健康后代4 4、临床医生对妊娠糖尿病的认识、临床医生对妊娠糖尿病的认识GDM 发病的相关因素1 1、遗传因素遗传因素2 2、年龄、年龄 ：高龄妊娠：高龄妊娠 岁
2、以下：岁以下：3.7%;3.7%;-岁岁:7.5%:7.5%；超过岁；超过岁:13.8%:13.8%3 3、体重：超重与肥胖、体重：超重与肥胖4 4、种族：亚洲女性属高发病率种族、种族：亚洲女性属高发病率种族5 5、地区：城市、地区：城市 农村农村6 6、多胎、多胎 GDMGDM发病率发病率(0.1(0.1-.),),多数为多数为 -；GDMGDM的危险因素的危险因素有有GDMGDM或或T2DMT2DM家族史家族史妊娠前肥胖（妊娠前肥胖（BIM27BIM27）出生时体重出生时体重4KG4KG巨大胎儿史巨大胎儿史年龄年龄3535岁岁先前妊娠发生糖耐量低减（先前妊娠发生糖耐量低减（IGTIGT）或
3、史）或史 先前妊娠死产或流产、早产、死胎先前妊娠死产或流产、早产、死胎 、畸胎、畸胎 本次妊娠羊水过多和巨大胎儿本次妊娠羊水过多和巨大胎儿 ；反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊 炎等感染炎等感染 连续两次空腹晨尿糖阳性连续两次空腹晨尿糖阳性 GDMGDM并发症并发症巨大胎儿发生率高巨大胎儿发生率高-占占15%-45%-15%-45%-母体高血糖母体高血糖-胎儿高胰胎儿高胰岛素血症岛素血症胎儿生长迟缓胎儿生长迟缓-胎盘血管病变胎盘血管病变死产发生率高死产发生率高-占占5-15%-5-15%-微血管病变微血管病变-胎盘功能障碍胎盘功能障碍新生儿死亡率高新生
4、儿死亡率高-4-10%-4-10%-死因死因:新生儿呼吸君迫综合征新生儿呼吸君迫综合征 新生儿低血糖新生儿低血糖 高胆红素血症高胆红素血症 先天性心脏病和肥厚性心肌病先天性心脏病和肥厚性心肌病胎儿畸形发生率胎儿畸形发生率7.57.511.9%-11.9%-主要发生在前主要发生在前8 8周周儿童期肥胖、儿童期肥胖、2 2型糖尿病、智力、行为影响型糖尿病、智力、行为影响胎儿方面胎儿方面:GDMGDM和和DMDM母亲的新生儿应视为早产儿进母亲的新生儿应视为早产儿进入入NICUNICU至少监测至少监测2424小时小时!母体方面母体方面妊毒症患病率高妊毒症患病率高(2-3(2-3倍倍)-)-约约25%-
5、25%-血管病变血管病变;洋水过多洋水过多-约约25%-25%-畸形畸形,尿量过多有关尿量过多有关;剖腹产剖腹产-巨大胎儿巨大胎儿;早产早产:6%-25%;:6%-25%;酮症酸中毒酮症酸中毒:原因原因:血糖过高或过低血糖过高或过低,糖皮质激素糖皮质激素,感染感染,妊高征妊高征,精神心理因素精神心理因素.低血糖低血糖;脂代谢紊乱、高血压危险性增加脂代谢紊乱、高血压危险性增加;尿路感染尿路感染.定义、分类及诊断标准 1.妊娠糖尿病定义：妊娠期出现的糖耐量异常和糖尿病 IGT 妊 娠 期 DM早 中 晚 正常？正常 IGT DM2.糖尿病合并妊娠 糖尿病糖尿病(1(1型或型或2 2型型)妊娠+糖尿
6、病糖尿病糖尿病(1(1型或型或2 2型型)血糖筛查血糖筛查血糖筛查血糖筛查 筛查时间：筛查时间：高危人群：妊娠早期（高危人群：妊娠早期（2424周）周）,第一次产前检查。第一次产前检查。所有妊娠妇女应在妊娠所有妊娠妇女应在妊娠24242828周采取以下两种方周采取以下两种方法之一测定血糖：法之一测定血糖：方法方法:1.50g1.50g葡萄糖葡萄糖1 1小时血糖测定小时血糖测定(GCT:(GCT:阳性阳性:7.2mmol/L),:7.2mmol/L),做做OGTTOGTT。此法敏感度。此法敏感度9090，漏诊，漏诊率率1010。2.2.直接直接75gOGTT75gOGTTWHO血糖指标图示糖尿病
7、糖尿病IGRIGR空腹血糖空腹血糖 (mmol/dl)(mmol/dl)75g OGTT275g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/dl)(mmol/dl)7.07.0 6.1 6.17.87.811.111.1正常糖耐量正常糖耐量IFGIFGIGTIGTIGR=IFG+IGTIGR=IFG+IGT ADA CHINA WHO 75g-G VPG(mmol/L)75g-G VPG(mmol/L)IGT DM IFG F 5.3 5.5 7.0 7.07.0 6.1 7.0 1h 10.0 10.2 2h 8.6 8.2 7.8 11.111.1 7.8 5.8mmol/LFPG5.8
8、mmol/L或妊晚期监测应或妊晚期监测应 更频繁更频繁超声监测超声监测妊娠期治疗对策妊娠期治疗对策2 2、饮食疗法、饮食疗法原则原则:提供足够热量与合理营养提供足够热量与合理营养,促使胎儿正常促使胎儿正常发育发育避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖3.3.运动疗法运动疗法原则原则:个体化个体化,因人而异因人而异;强调运动的安全性强调运动的安全性,站立工作较坐位工作发生早站立工作较坐位工作发生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加,安全指标安全指标:不导致宫内君迫和发育迟缓不导致宫内君迫和发育迟缓,不引起宫缩出现不引起宫缩出现.母体心率母体心率=(
9、220-=(220-年龄年龄)70%)70%血压血压140mmHg140mmHg方法方法:缓慢行走每周缓慢行走每周3 34 4次次,每次每次2020分钟分钟.4.4.药物降糖疗法药物降糖疗法 1.1.口服降糖药使用问题口服降糖药使用问题.第一代磺脲类降糖药可通过胎盘第一代磺脲类降糖药可通过胎盘,禁用禁用.第二代磺脲类降糖药第二代磺脲类降糖药(优降糖和美比达优降糖和美比达)和二甲双胍不通过胎盘和二甲双胍不通过胎盘,孕孕3 3个月后使用个月后使用未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有争论，争论，未获未获FDAFDA批准批准.2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗原则原则:1.1
10、.优先考虑人胰岛素使用优先考虑人胰岛素使用2.2.强化血糖控制强化血糖控制,同时避免低血糖发生同时避免低血糖发生3.3.密切血糖监测密切血糖监测4.4.灵活调节胰岛素用量灵活调节胰岛素用量5.5.糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖的用量，避免低血糖6.6.分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同糖尿病人围手术期管理糖尿病人围手术期管理手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激状态应激状态 手手术术、麻麻醉醉、焦焦虑
11、虑、疼疼痛痛、低低血血压压、高高热热、低低温、创伤温、创伤应激的影响应激的影响胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增加加（糖糖皮皮质质激激素素、GHGH、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药有有可可能能使使原原来处于边缘状态的心、肾功能加重来处于边缘状态的心、肾功能加重 糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非
12、糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变大血管病变 心心血血管管病病变变心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、高血压、心性
13、猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等术前准备及评估术前准备及评估择期手术择期手术全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下以下对于对于OAD血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗OAD 控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药大中手术
14、在术前大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗急诊手术急诊手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱小手术小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素用胰岛素大中型手术大中型手术术中均需静脉应用胰岛素术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术中宜输注术中宜输注 5%葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血
15、，以防止低血糖糖术中处理术中处理术后处理术后处理恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血血浆葡萄糖大于浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。范围内。一般一般的的目标目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适在某些情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在中、小手术术后血糖应控制在
16、5.0-11.0mmol/L 之间之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病1型糖尿病型糖尿病发病率发病率我国儿童青少年我国儿童青少年 1 型糖尿病的发病率约为型糖尿病的发病率约为 0.6/10 万，但患者人数不少于万，但患者人数不少于 100 万万治疗方案及原则治疗方案及原则胰岛素治疗胰岛素治疗饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗心理治疗和教育心理治疗和教育血糖的自我监测血糖的自我监测门诊随访门诊随访2 型糖尿病型糖尿病 临床表现临床表现发病较隐匿发病较隐匿多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦多见于肥胖儿童，发病初期
17、超重或肥胖，以后渐消瘦不易发生酮症酸中毒不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下2 型糖尿病的筛查型糖尿病的筛查对象：有高危因素的儿童或青少年对象：有高危因素的儿童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征频率：每频率：每 1 年进行年进行1次次项目：身高、体重、血压、血脂、血糖项目：身高、体重、血压、血脂、血糖 治疗方案及原则治疗方案及原则饮食治疗以维持标准体重、矫正已发生的代饮食治疗以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛谢紊乱和减轻胰岛 细胞的负担
18、为原则细胞的负担为原则运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同同疗效及安全性尚需审慎评估：疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准仅批准二甲双胍用于二甲双胍用于10 岁以上儿童患者岁以上儿童患者 心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长使他们能与正常儿童一样健康成长自我血糖监测
19、自我血糖监测(SMBG)控制目标控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol/L，HbA1c7.0%定期随访定期随访老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点指年龄指年龄6060岁的糖尿病患者（西方岁的糖尿病患者（西方6565岁），岁），包括包括6060岁以前诊断为糖尿病者。岁以前诊断为糖尿病者。绝大多数为绝大多数为2 2型糖尿病，型糖尿病，2 2型糖尿病患病率随增型糖尿病患病率随增龄而上升，国内龄而上升，国内19961996年调查年调查6060岁组岁组2 2型糖尿病型糖尿病患病率为患病率为10.1%10.1%，IGTIGT患病率为
20、患病率为12.1%12.1%老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现而发现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等等老年糖尿病并发症老年糖尿病并发症急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达尿病人，死亡率高达151520%20%，为老年糖尿病人，为老年糖尿病人最严
21、重的急性代谢并发症最严重的急性代谢并发症老年糖尿病并发症老年糖尿病并发症慢性并发症慢性并发症-心脑血管并发症占老年糖尿病死亡原因心脑血管并发症占老年糖尿病死亡原因第第1 1位，位，80%80%老年糖尿病人死于心血管病老年糖尿病人死于心血管病变变-糖尿病周围神经病变和自主神经病变均糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加随年龄增加-白内障、视网膜病变和青光眼明显多于白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人年轻病人老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项 老年糖尿病多属于老年糖尿病多属于2 2型糖尿病，因此如单纯饮型糖尿病，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，食
22、和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：应注意以下事项：1 1、老年人随年龄增长多器官功能减退，高龄以及伴、老年人随年龄增长多器官功能减退，高龄以及伴心、肝、肾功能不良者，慎用降糖作用强时间长的心、肝、肾功能不良者，慎用降糖作用强时间长的磺脲类，双胍类药物也应严格掌握适应症。磺脲类，双胍类药物也应严格掌握适应症。老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项2 2、短效磺脲类制剂和非磺脲类促泌剂用于老年、短效磺脲类制剂和非磺脲类促泌剂用于老年患者时低血糖发生率较低。患者时低血糖发生率较低。3 3、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类
23、药物。4 4、对伴有肾病或肾功能不全的老年糖尿病患者，、对伴有肾病或肾功能不全的老年糖尿病患者，选择经肾排泄较少的药物比较安全。选择经肾排泄较少的药物比较安全。5 5、胰岛素胰岛素:老年人尤其是比较瘦小的老年人尤其是比较瘦小的病人使用胰岛素应该从小剂量开始，应做病人使用胰岛素应该从小剂量开始，应做好血糖监测，防止发生低血糖。好血糖监测，防止发生低血糖。口服降糖药分类口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂1 1、磺脲类药物、磺脲类药物糖适平、糖适平、万苏平、亚莫利、格列万苏平、亚莫利、格列奇特缓释片（达美康缓释片）奇特缓释片（达美康缓释片）2 2、非磺脲类药物、非磺脲类药物诺和龙、浮来迪诺
24、和龙、浮来迪 q增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 3 3、双胍类药物格华止，二甲双胍、双胍类药物格华止，二甲双胍 4 4、胰岛素增敏剂、胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮吡格列酮、罗格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:5 5、阿卡波糖、伏格列波糖、阿卡波糖、伏格列波糖拜唐平、卡博平拜唐平、卡博平胰岛素胰岛素1、长效胰岛素来得时长效胰岛素来得时2 2、超短效胰岛素诺和锐、优泌乐、超短效胰岛素诺和锐、优泌乐3 3、预混胰岛素类似物诺和锐、预混胰岛素类似物诺和锐3030、优泌乐、优泌乐2525老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项 因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此因老年人对低血糖
25、耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。略宽于一般人。空腹血糖空腹血糖 7mmol/l7mmol/l 餐后血糖餐后血糖 9mmol/l9mmol/l HbA HbA1C 1C 7%7%降糖同时注意降压和调脂治疗降糖同时注意降压和调脂治疗糖尿病与感染糖尿病与感染 原因原因体液免疫和细胞介导免疫功能低下；体液免疫和细胞介导免疫功能低下；高糖环境白细胞趋化性下降；高糖环境白细胞趋化性下降；蛋白质代谢受损，免疫球蛋白、补体、抗体和酶等重蛋白
26、质代谢受损，免疫球蛋白、补体、抗体和酶等重要物质生成能力低下要物质生成能力低下高糖环境高糖环境血管神经病变血管神经病变伴发病和并发症伴发病和并发症肺炎肺结核泌尿系感染胆道感染皮肤感染外耳炎口腔感染常见的感染部位常见的感染部位糖皮质激素与糖尿病糖皮质激素与糖尿病糖皮质激素（升糖激素）糖皮质激素（升糖激素）使使IGT或或IFG显露显露加重原有糖尿病病情加重原有糖尿病病情非糖尿病患者非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测进行一次血糖监测糖尿病患者糖尿病患者使用糖皮质激素过程中需严密监测血糖，尤其是使用糖皮质激素过程中需严密监测
27、血糖，尤其是餐后血糖餐后血糖及时调整降糖治疗及时调整降糖治疗胰岛素常为首选胰岛素常为首选抑郁症抑郁症糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于普通人糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于普通人群群抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情需关注抗抑郁药对血糖控制的不利影响需关注抗抑郁药对血糖控制的不利影响精神疾病、精神疾病、HIV/AIDS 和糖尿病和糖尿病治疗精神异常和治疗精神异常和 HIV/AIDS 的某些药物可诱发或的某些药物可诱发或加重糖尿病，并增加心血管疾病的危险加重糖尿病，并增加心血管疾病的危险此类患者需每月测量血糖和体重，体重增加者应此类患者需每月测量血糖和体重
28、，体重增加者应进行常规血液生化检查进行常规血液生化检查小结小结妊娠、围手术期、儿童青少年、老年人群是一组具有妊娠、围手术期、儿童青少年、老年人群是一组具有特定生理状态的人群，本身生理上的特殊性会对糖代特定生理状态的人群，本身生理上的特殊性会对糖代谢产生影响，糖尿病发生后其病理生理过程也具有特谢产生影响，糖尿病发生后其病理生理过程也具有特殊性，因此，必须在诊断和治疗上重视。殊性，因此，必须在诊断和治疗上重视。控制急慢性并发症的发生是减少病死率的重要前提。控制急慢性并发症的发生是减少病死率的重要前提。控制血糖同时控制好血压、血脂才能有效减少并发症。控制血糖同时控制好血压、血脂才能有效减少并发症。小结小结低血糖是血糖强化达标的主要障碍低血糖是血糖强化达标的主要障碍,因此因此,必须加必须加强血糖监测强血糖监测,合理用药合理用药,及时进行用药调整。及时进行用药调整。严格掌握用药适应症，在专科医生指导下确定治严格掌握用药适应症，在专科医生指导下确定治疗方案，及时了解和观察药物不良反应。疗方案，及时了解和观察药物不良反应。多学科合作，及时协调。多学科合作，及时协调。，小结小结