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1、急性肺栓塞治疗手册河池市第三人民医院心胸外科急性肺栓塞pulmonary embolism，PE是我国常见的心血管系统疾病， PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)是最常见的 PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占 PE 的绝大多数，通常所称的 PE 即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是
2、引起 PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为 DVT 的合并症。由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。一、易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素OR10 下肢骨折3 个月内因心力衰竭、心房抖动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严峻创伤3 月内发生过心肌梗死既往 VTE脊髓损伤中等易患因素OR 29 膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子 激素
3、替代治疗体外受精感染尤其呼吸系统、泌尿系统感染或 HIV 感染 炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪 产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素OR2 卧床3 天糖尿病高血压久坐不动如长时间乘车或飞机旅行 年龄增长腹腔镜手术如腹腔镜下胆囊切除术 肥胖妊娠静脉曲张注：OR= odds ratio，相对危急度二、临床表现PE 缺乏特异性的临床病症和体征，给诊断带来肯定困难，易被漏诊。1. 病症：PE 的病症缺乏特异性，病症表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的根底疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊 PE。胸痛是PE 常见病症，多因远端PE
4、引起的胸膜刺激所致。中心型PE 胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症acute coronary syndrom, ACS或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中心型 PE 急剧而严峻，而在小的外周型 PE 通常稍微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是 PE 的唯一病症。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h 内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE 的唯一或首发病症。PE 也可以完全没有病症，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外觉察。2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频
5、率增加(超过 20 次/分)、心率加快(超过 90 次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却格外重要，往往提示中心型PE 和/或血液动力学储藏严峻降低。颈静脉充盈或特别搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查觉察一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度疑心VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可消灭第 2 心音亢进或分裂， 三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性 PE 致急性右心负荷加重，可消灭肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。三、关心检查 1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡
6、-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达 40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2. 血浆 D 二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D 二聚体的水平上升。D 二聚体检测的阴性推测价值很高，正常 D 二聚体水平往往可以排解急性 PE 或 DVT。很多其他状况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D 二聚体水平上升的阳性推测价值很低。因此血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能排解急性 PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊 PE 无益。3. 心电图：急性
7、PE 的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联 V1V4 及肢体导联、aVF 的 ST 段压低和 T 波倒置， V1 呈 QR 型， SQT(即导联 S 波加深，导联消灭Q/q 涉及 T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述转变为急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多消灭于严峻PE 患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速， 见于约 40的患者。房性心律失常，尤其心房抖动也比较多见。4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可供给急性 PE 的直接征象和间接征象。直接征象为觉察肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似 PE，
8、可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动特别，肺动脉干增宽等。5. 胸部 X 线平片：PE 假设引起肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可消灭肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可消灭肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排解其他缘由导致的呼吸困难和胸痛。6. CT 肺动脉造影：CT 具有无创、扫描速度快、图像清楚、较经济的特点，可直观推断肺动脉栓塞
9、的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE 的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损， 局部或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布削减或消逝等。CT 肺动脉造影是诊断 PE 的重要无创检查技术，敏感性为 83%，特异性为 78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断 PE 的敏感性为 92%，特异性为 87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远 PE 中具有特别意义。但任
10、何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性堵塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，局部有根底心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部 X 线平片、CT 肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气 20 秒内完成 MRPA 扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及 PE 所致的低灌注区。9. 肺动脉造影：是诊断 PE 的“金标准”，其敏感性为 98%，特异性为 95%98%。PE 的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道
11、征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流淌缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可进展造影检查。对于疑诊 ACS 直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排解 ACS 后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。10. 下肢深静脉检查：PE 和 DVT 为 VTE 的不同临床表现形式，90%PE 患者栓子来源于下肢DVT，70%PE 患者合并 DVT。由于 PE 和 DVT 关系亲热，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在 PE 诊断中有肯定价值，对疑心 PE 患者应检测有无下肢 DVT 形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推进展CUS 检查，
12、即通过探头压迫静脉观看等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象。CUS 诊断近端血栓的敏感性为 90%，特异性为 95%。四、诊断流程PE 不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性。结合我院实际状况，我们推举对疑心急性 PE 的患者实行“三步走” 策略，首先进展临床可能性评估，再进展初始危急分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。1. 临床可能性评估 常用的临床评估标准有 Wells 评分和修正的 Geneva 评分。这两种
13、评分标准简洁易懂，所需的临床资料易于获得。Wells 评分Wells原始版简化版既往 PE 或DVT 病史1心率100bpm1过去 4 周内有手术或制动史1咯血11肿瘤活动期11DVT 临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法简化版不推举三分类法低0-1中高2-67两分类法PE 可能性小0-40-1PE 可能52GenevaGeneva 评分原始版简化版既往 PE 或DVT 病史31心率75-94bpm3195bpm52过去 1 个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65 岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102
14、-4高115两分类法PE 可能性小0-50-2PE 可能632. 初始危急分层对急性 PE 的严峻程度进展初始危急分层以评估 PE 的早期死亡风险包括住院死亡率或 30 天死亡率。初始危急分层主要依据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE，休克或者持续低血压是指收缩压 80 岁-1 分1 分1 分收缩压30 次/分+20 分-体温36+20 分-精神状态转变+60 分-动脉血氧饱和度125 分为 V 级。二急性期治疗1. 血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量缺乏是PE患者死亡的首要缘由。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。争论提示乐观扩容不仅无益，反而
15、有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，赐予适度的液体冲击500mL，有助于增加心输出量。在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体上升体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应把握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由堵塞血管向未堵塞血管的进一步重安排，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。
16、血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当赐予机械通气时，需留意尽量削减其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会削减静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应赐予较低的潮气量约6 mL /kg去脂体重，以保持吸气末平台压力 30cmH O。22. 抗凝急性PE患者推举抗凝治
17、疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应赐予肠外抗凝剂。肠外抗凝剂一般肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于一般肝素，发生大出血和肝素诱导血小板削减症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而一般肝素具有半衰期短、抗凝效应简洁监测、可快速被鱼精蛋白中和的优点，推举用于拟直接再灌注的患者，以及严峻肾功能不全肌酐去除率30mL/min，或重度肥胖者。低分子量肝素和一般肝素主要依靠抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血
18、酶活性，假设抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。一般肝素：首先赐予负荷剂量20235000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h 持续静脉滴注。抗凝必需充分，否则将严峻影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24 小时内需每46小时测定活化的局部凝血活酶时间(APTT) 1次，并依据APTT调整一般肝素的剂量(表5)，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快到达并维持于正常值的倍。治疗到达稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用一般肝素可能会引起HIT，在使用一般肝素的第3 5日必需复查血小板计数。假设需较长时间使用一般肝素，应在第710日和14日复查血小
19、板计数，一般肝素使用2周后则较少消灭HIT。假设患者消灭血小板计数快速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应马上停用一般肝素，一般停用10日内血小板数量开头渐渐恢复。表5. 依据APTT调整一般肝素剂量的方法APTT35秒(90秒(3倍正常比照值)一般肝素调整剂量静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h 静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h 无需调整剂量静脉滴注剂量削减2 IU/kg/h停药1小时，然后静脉滴注剂量削减3 IU/kg/h低分子量肝素：全部低分子量肝素均应依据体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测
20、抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为每日给药1次的目标范围为。磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂， 皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消退随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。严峻肾功能不全的患者肌酐去除率30mL/min，因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者肌酐去除率30-50mL/min应减量50使用。口服抗凝药应尽早赐予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日赐予。50多年来，维生素K拮抗剂vitamin K antagonist， VKA始终是口服
21、抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。近年来，一些型口服抗凝药开头应用于临床。华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依靠维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与一般肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。推举起始剂量为10mg，老年人和住院患者为5mg，5-7天后依据国际标准化比值international normalized ratio,INR调整每日剂量，当INR稳定在时停顿使用一般肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，连续予华法林治疗。中国人的平均华法林剂量的维持剂量大约为3 mg。为了削减过度抗凝的状况，通常不建
22、议赐予负荷剂量，推举初始剂量为13 mg， 某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为到达快速抗凝目的，华法林应与一般肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR到达目标范围并持续2天以上时，停用一般肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。非维生素K依靠的型口服抗凝药（1） 达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。达比加群150mg，每日2次与华法林的治疗作用比较方面达比加群不劣于华法林HR ; 95% CI ，大出血大事无统计学差异， 但达比加群的全部出血大事更少。（2） 利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。利伐沙班单药口服15mg，每日2次，3周；继以
23、20mg，每日1次在掌握VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗，而利伐沙班大出血发生率更低。（3） 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。阿哌沙班单药口服治疗10mg，每日2次，7天； 继以5mg，每天2次在削减复发病症性VTE或VTE相关死亡等有效性大事方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗，安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合大事发生率更低。（4） 依度沙班：是直接Xa因子抑制剂。依度沙班在复发病症性VTE或致死性PE方面不劣于华法林，且大出血或临床相关的非大出血发生率更低。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药
24、治疗， 但急性期治疗的前3周利伐沙班或前7天阿哌沙班需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必需联合肠外抗凝剂应用。以上4种型口服抗凝药均不能用于严峻肾功能损害患者。3. 溶栓治疗溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，快速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过去除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可快速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓治疗能够快速改善肺血流淌力学指标，提高患者早期生存率。对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶
25、原激活剂rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗显著优于对症治疗和单纯抗凝治疗。临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶rt-PA 两种。（1） 尿激酶：尿激酶治疗急性PE的用法为: UK 20230 IU/kg/2h静脉滴注。（2） rt-PA：rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h，体重180 mm Hg)；7严峻肝功能不全；（8） 感染性心内膜炎；9活动性溃疡。对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相比照较轻。P
26、E溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危急。因此,在急性PE起病48小时内即开头行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有病症的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有肯定作用。溶栓治疗过程中留意事项（1） 溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作比照以推断溶栓疗效。（2） 备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。（3） 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用一般肝素，rt-PA溶栓时是否停用一般肝素无特别要求，输注过程中可连续应用。（4） 使用rt-PA溶栓时，可在第
27、一小时内泵入50 mg观看有无不良反响，如无则在其次小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开头后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观看患者的生命体征。（5） 溶栓治疗完毕后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或70岁；2既往胃肠道出血史；3既往卒中史，无论出血性还是缺血性；4慢性肾病或肝病；5联用抗血小板治疗；6其他严峻急性或慢性疾病；7抗凝治疗治理不善；8未严格监测凝血功能。对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗。对于复发的无诱因DVT 或PE患者，建议进展长期抗凝治疗。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、纯合型凝血因子V Lei
28、den突变或纯合型凝血酶原G20230APTG20230A突变者，在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定期评估，依据复发和出血风险，打算是否停用抗凝治疗。3. 肿瘤合并PE活动期肿瘤是VTE复发的重要危急因素，最初12个月的复发率约20%，因此，肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。DVT合并肿瘤患者赐予达肝素前4-6周200U/kg每日一次，随后减量为75%初始剂量维持至6个月比华法林更能有效预防VTE复发，因此，建议赐予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗。6个月后应赐予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期则长期赐予低分子量肝素或VKA治疗。4. 长期抗凝治疗药物选择大局部患者可长期应用维生素 K 拮抗剂，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。有效且较常规的 VKA 治疗更为安全，可替代华法林用于长期抗凝治疗。长期阿司匹林治疗标准口服抗凝治疗完毕后可使无诱因 DVT 或 PE 患者复发风险降低 30%-35%。虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林。