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1、温州医学院附属第二医院麻醉科温州医学院附属第二医院麻醉科 术前访视、体检和术前谈话术前访视、体检和术前谈话带教规范与技巧带教规范与技巧 术前麻醉访视的重要性术前麻醉访视的重要性是保障手术病人安全是保障手术病人安全的重要环节的重要环节围手术期潜在的危险因素围手术期潜在的危险因素(risk factors)麻醉的风险性与手术大小并非完全一致麻醉的风险性与手术大小并非完全一致充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复症，加速康复保障手术病人安全的重要环节保障手术病人安全的重要环节大多麻醉药（治疗指数仅大多麻醉药（治疗指数仅3 34 4）、麻醉方法
2、）、麻醉方法手术创伤和出血手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病可能并存有严重的内科疾病人口老龄化人口老龄化围手术期潜在的危险因素围手术期潜在的危险因素(risk factors)u疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血u术前准备是否充分、处理是否切合病人的病理生理术前准备是否充分、处理是否切合病人的病理生理 u对重要器官生理功能做出充分估计，是麻醉医师临床工作对重要器官生理功能做出充分估计，是麻醉医师临床工作 的主要方面的主要方面 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致麻醉的风险性与手术大小并非完全一致复习病史复习病史麻醉前评估首先要获得病史
3、，应包括：麻醉前评估首先要获得病史，应包括：外科疾病和手术情况外科疾病和手术情况：疾病的诊断，手术的目的、部位、切除范围、难易程度、预计出血情况、时间，手术危险程度，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施内科疾病和治疗情况内科疾病和治疗情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备，必要时请有关专科医师会诊，协助评估系统回顾系统回顾呼吸系统：呼吸系统：有无呼吸道的急、慢性感染有无哮喘病史，是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等 肺部肺部查体：查体：观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌
4、异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。简单易行的肺功能估计方法有：简单易行的肺功能估计方法有：u胸腔周径法胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者u吹火柴试验吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好u屏气试验屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差u吹气试验吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍u呼吸困难程度呼吸困难程度：一般分为5
5、级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级肺功能检查（最基本的指标）肺功能检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。动脉血气分析动脉血气分析心血管系统：心血管系统：心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF25%高危病人）心功能的临床评估方法有以下几种心功能的临床评估方法有以
6、下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验心功能屏气试验临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级 30秒以上秒以上普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短步行、上下坡，不感到心慌气短级级 2030秒秒 能胜任正常活动，但不能跑步或能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好 级级 10
7、20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加麻醉中避免任何心脏负担增加级级 1010秒以内秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短，手术必须推迟任何轻微活动即出现心慌气短，手术必须推迟 简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验肝肾功能：肝肾功能：重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人
8、应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。内分泌系统：内分泌系统：甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L中枢神经系统：中枢神经系统：是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面血液系统：血液系统：着重了解病人异常
9、出血情况凝血机制检查术前访视教学特点术前访视教学特点熟悉外科疾病的问诊、体检和术前准备关注患者并存内科疾病情况突出手术及麻醉对机体的影响术前访视内容广泛、重视病情评估术前访视内容广泛、重视病情评估现状：师傅带徒弟，各有千秋。特点：局限、被动 结果：学生缺乏感性认识及规范的训练。术前访视实践课带教方式术前访视实践课带教方式u如何开展术前访视、体检内容规范化教学培训？u模拟标准化病人模拟标准化病人(Simulated Standardized Patient,SSP)麻醉前访视模拟互动式教学麻醉前访视模拟互动式教学模拟标准化病人（模拟标准化病人（SSP）vSSP是对标准化病人的改良，即由学员通过严
10、格训练考核合格后扮演病人。v方式：选择有一定表演能力的学员作为SSP课前集中培训，扮演常见外科疾病患者。v要求：SSP理解并熟知该疾病的主要症状和体征，熟悉病历中关于患者一般情况的记录。麻醉前访视剧本麻醉前访视剧本女性，39岁 诊断：G1P0，孕31W，LOA待产，风心，房颤，心 功能不全。主诉：停经7月余，胸闷气促半月，加重2天。现病史：半月前无明显诱因出现胸闷、气促，伴恶心、双下肢水肿。2天前上诉症状加重，不能平卧，端坐呼 吸，伴咳嗽标准化病人标准化病人SP拟行剖宫产拟行剖宫产麻醉前访视的步骤与方法麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）访视病人和系统体格检查分析各项术前检查和化验结果进行麻醉
11、和手术风险判断知情同意分析各项术前检查和化验结果分析各项术前检查和化验结果v 三大常规v 凝血机制v 肝肾功能v 心电图v 超声心动图v 线胸片v 水电解质酸碱平衡、血糖化验及辅助检查化验及辅助检查Hb:99g/l，WBC:14.28*109/l,PT延长延长1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6ECG:房颤，心室率80次PDE示：示：风心，心包积液，重度主动脉瓣关闭不全伴轻度主动脉瓣狭窄，轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压伴重度三尖瓣关闭不全，冠状静脉窦扩张，心包积液，左房左室大。X线：线：心胸比增大，71%术前评估的目的术前评估的目的评估术中风险，优化麻醉方案。降低围术期并发症，
12、改善临床结局。减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧。到手术室到手术室急诊手术急诊手术围术期监护和术后风险评估及围术期监护和术后风险评估及危险因素处理危险因素处理是是活动性心脏病活动性心脏病按照按照ACC/AHA指南评估指南评估和治疗和治疗考虑手术考虑手术低风险手术低风险手术接受择期手术治疗接受择期手术治疗第二步第二步第一步第一步第三步第三步否否否否是是是是功能储备良好功能储备良好METs 4无临床症无临床症状状接受择期手术治疗接受择期手术治疗中等风险手术中等风险手术血管手术血管手术中等风险手术中等风险手术血管手术血管手术是是无临床危险因素无临床危险因素3个或更多的危险因素个或更多的危险因素1个
13、或个或2个危险个危险因素因素第五步第五步无或不知道无或不知道第四步第四步控制心率的前提下进行择期手术，或若要改控制心率的前提下进行择期手术，或若要改变治疗策略可考虑非侵袭性检查变治疗策略可考虑非侵袭性检查接受择期手术接受择期手术若要改变治疗策略，可若要改变治疗策略，可考虑术前进一步检查考虑术前进一步检查 否否非血管手术前需要评估和治疗的非血管手术前需要评估和治疗的活动性心脏病活动性心脏病疾病疾病实例实例不稳定型冠状动脉不稳定型冠状动脉综合征综合征不稳定型或严重心绞痛不稳定型或严重心绞痛(CCS心绞痛分级为心绞痛分级为oror级级)，也包括，也包括不活动的不活动的“稳定型稳定型“心绞痛病人心绞痛
14、病人近期心梗（心梗后近期心梗（心梗后730天）天）失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭NYHANYHA心功能心功能 级，心力衰竭恶化或新发心力衰竭级，心力衰竭恶化或新发心力衰竭显著的心律失常显著的心律失常高位房室传导阻滞高位房室传导阻滞莫式莫式II型房室传导阻滞型房室传导阻滞III度房室传导阻滞度房室传导阻滞有症状的室性心律失常有症状的室性心律失常无法控制室性心率（大于无法控制室性心率（大于100bpm）的室上性心律失常）的室上性心律失常有症状的心动过缓有症状的心动过缓新出现的室性心动过速新出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄（平均压力梯度大于严重的主动脉瓣狭窄（平均压
15、力梯度大于40mmHg40mmHg，主动脉瓣，主动脉瓣口面积小于口面积小于1.0 cm1.0 cm2 2或有临床症状）或有临床症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性加重的劳累性呼吸困难，劳累有症状的二尖瓣狭窄（进行性加重的劳累性呼吸困难，劳累性晕厥，或心衰）性晕厥，或心衰）非心脏手术的手术危险性分级非心脏手术的手术危险性分级分级分级手术类型手术类型血管手术血管手术（心脏风险大于（心脏风险大于5%5%）主动脉或其它大血管手术主动脉或其它大血管手术外周血管的手术外周血管的手术中危手术中危手术（心脏风险在（心脏风险在1 1-5%-5%）腹部和胸腔手术腹部和胸腔手术颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术头颈部手术
16、头颈部手术矫形外科手术矫形外科手术前列腺手术前列腺手术低危手术低危手术（心脏风险小于（心脏风险小于1 1，通常不需要进一步的，通常不需要进一步的术前心脏检查）术前心脏检查）内镜手术内镜手术浅表部位手术浅表部位手术白内障手术白内障手术乳房手术乳房手术门诊手术门诊手术代谢当量代谢当量活动状态活动状态代谢当量代谢当量活动状态活动状态1MET4METs照顾自己照顾自己吃饭、穿衣或上厕所吃饭、穿衣或上厕所在屋内散步在屋内散步在平地上以在平地上以2 23mph3mph的速度步的速度步行行1 12 2个街区个街区在屋内进行轻体力活动，如在屋内进行轻体力活动，如打扫卫生或洗碗打扫卫生或洗碗4METs10MET
17、s上楼梯或爬小山上楼梯或爬小山在平地上以在平地上以4km/h4km/h的速度行走的速度行走短距离跑步短距离跑步在屋内进行重体力活动，如擦地在屋内进行重体力活动，如擦地板，举或搬动重家具板，举或搬动重家具参加中等强度的娱乐活动，如玩参加中等强度的娱乐活动，如玩高尔夫球、保龄球、跳舞，打网高尔夫球、保龄球、跳舞，打网球、双人网球或棒球球、双人网球或棒球参加剧烈的体育运动，如游泳、参加剧烈的体育运动，如游泳、壁球，单人网球、踢足球，打篮壁球，单人网球、踢足球，打篮球或滑冰等球或滑冰等术前访视面对术前访视面对SP需解决的问题需解决的问题:v脊椎、气管插管条件的判定，必要的查体等。v 针对风心、产科生理
18、等，对麻醉、手术风险因素进行评估。v ASA分级、心功分级、肺功情况。v 选择适当的麻醉预案。知情同意知情同意是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷术前谈话术前谈话当病人对麻醉怀疑时你最好的解释就是：我已当病人对麻醉怀疑时你最好的解释就是：我已经做过很多这方面的麻醉，麻醉不仅仅是我一经做过很多这方面的麻醉，麻醉不仅仅是我一个人，我们是一个小团队在给你做麻醉，请您个人，我们是一个小团队在给你做麻醉，请您放心！放心！谈话技巧谈话技巧技巧技巧耐心耐心人文关怀很重要人文关怀很重要麻醉医生术前谈话吓死病人
19、麻醉医生术前谈话吓死病人术前谈话术前谈话v建立信任建立信任 微笑、耐心、语言通俗易懂微笑、耐心、语言通俗易懂v让病人敞开心扉让病人敞开心扉 客观公正，对特殊感染病人不抱客观公正，对特殊感染病人不抱有成见。有成见。v换位思考换位思考 认真聆听认真聆听,忌粗鲁打断病人谈话，但必忌粗鲁打断病人谈话，但必要时可引导其回到正题。要时可引导其回到正题。v避免连珠炮式的避免连珠炮式的“审问审问”方式。方式。v保密原则。保密原则。v让病人了解麻醉医生。让病人了解麻醉医生。第二十六条第二十六条 医师应当如实向医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不但应注意避免对患者
20、产生不利后果。利后果。临床实际工作中如何选择告知对象，仍是困扰的难题临床实际工作中如何选择告知对象，仍是困扰的难题 v具有完全民事行能力的病人，行使知情同意权必须由具有完全民事行能力的病人，行使知情同意权必须由其本人亲自作出方为有效，他人不得代为行使。其本人亲自作出方为有效，他人不得代为行使。v未到法定未到法定16周岁的人，由亲属或监护人为他们作出决周岁的人，由亲属或监护人为他们作出决定。定。选择告知对象选择告知对象以下情况由病人授权委托其家属代理以下情况由病人授权委托其家属代理行使知情同意权行使知情同意权：v具有完全民事行为能力的病人因其遭受疾病打击，而神智具有完全民事行为能力的病人因其遭受
21、疾病打击，而神智不清、情绪不稳定时不清、情绪不稳定时;v病人年老、文化教育水平较低等因素影响其对医疗措施的病人年老、文化教育水平较低等因素影响其对医疗措施的理解时理解时;v在医疗机构及其医务人员履行如实告知义务可能造成病人在医疗机构及其医务人员履行如实告知义务可能造成病人不安或带来不利影响时，可由代理人对医疗措施作出选不安或带来不利影响时，可由代理人对医疗措施作出选择择 分组针对事件进行讨论。分组针对事件进行讨论。教师要向学生强调医学人文精神和医患沟通教师要向学生强调医学人文精神和医患沟通技巧的重要，它是获取技巧的重要，它是获取SP相关信息的主要来相关信息的主要来源。源。麻醉访视带教教师在培训麻醉访视带教教师在培训SP演员有意设制一演员有意设制一些医患沟通障碍，并让些医患沟通障碍，并让“麻醉医生麻醉医生”制定麻制定麻醉方案时也设置一些困难。醉方案时也设置一些困难。谢谢 谢！谢！