常见疾病分级诊疗指南.docx

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1、常见疾病分级诊疗指南试 行妊娠期高血压疾病一、妊娠期高血压疾病分类1. 妊娠期高血压：妊娠期首次消灭BP140/90mmHg，并于产 后 12 周恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板削减。产前方可确诊；2. 子痫前期：轻度：妊娠 20 周以后消灭 BP140/90mmHg； 尿蛋白0.3g/24h 或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛等病症。重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白(+)；血清肌酐 106mol/L，血小板 100 X 109 /L；血LDH 上升；血清 ALT 或 AST 上升；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹

2、不适 ；3. 子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他缘由解释；4. 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20 周前舒张压90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后；5. 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白，假设消灭尿蛋白0. 3g/24h；高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白增加或血压进一步上升或血小板100X109/L。依据上述分类，依据如下分级诊疗指南实施救治： 1 一级医院觉察孕妇血压上升，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。 二级医院可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人 未合并其他脏器损

3、害者 ；假设妊娠合并慢性高血压患者，血压 160/110mmHg 应转至三级医院。三级医院重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院 处理。产后，可转二级医院随诊。早 产早产指妊娠满 28 周缺乏 37 周196-258 日间分娩者。此时娩出的生儿成为早产儿，体重为 1000-2499g。为便于分级处理，将早产按孕周分为32 周，32-34 周，34 周三类。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院孕期检查，诊断 34 周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以上有生儿科的医院分娩。二级医院觉察 32-34 周在有生儿科的二级或以上医院。三级医院32 周在有生儿科的三级医院

4、。前置胎盘妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或掩盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。为便于分级处理，将前置胎盘依据有无合并症、并发症分为三类：1. 单纯型：无瘢痕子宫、无其它高危因素、超声提示无植入；2. 重症型：高龄、瘢痕子宫、有妊娠合并症及并发症；3. 凶险型：胎盘位于子宫下段瘢痕上或超声提示胎盘植入。 依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治：一级医院孕期觉察前置胎盘孕妇，应转到二级医院进展产前保健。 二级医院单纯型在有血源或猎取血源便利及生儿科的二级甲等及以上医院处理。单纯性或重症型但胎盘系边缘性或局部性前置胎盘，在有血源或猎取血源便利及生儿科的二级甲等

5、及以上医院处理。三级医院重症型、凶险型在有大量血源、生儿科及综合抢救力量的 三级医院处理。双胎妊娠一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠。分为： 1.一般双胎；2. 高危双胎：高龄、瘢痕子宫、有妊娠合并症及并发症、流 产3 次；3. 简单性双胎：单绒毛膜双胎、双绒毛膜双胎一胎死亡、双胎输血综合症TTTS、选择性胎儿宫内发育缓慢SIUGR、TRAP(双胎反向动脉灌注序列征)等。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院一级医院在早孕期 B 超觉察为双胎妊娠应转诊至二级医院进展围产期保健。二级医院一般双胎在二甲医院处理。觉察为单绒毛膜双胎妊娠或双绒 毛膜双胎妊娠合并有母体合并症、并

6、发症或双绒毛膜双胎妊娠合 并一胎畸形、一胎生长受限、双胎儿羊水量不全都、双胎儿脐血 流有特别状况，应转诊至三级医院。三级医院高危双胎在三级医院处理。简单性双胎在有胎儿医学中心的 三甲医院处理。宫颈疾病1. 宫颈上皮内瘤变cervical intraepithelial neoplasia， CIN：包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。 CIN 分为 3 级，CIN级指轻度不典型增生，CIN级指中度不典型增生，CIN 级指重度不典型增生及原位癌；2. 宫颈浸润癌：1I 期：A1 期镜下诊断的浸润性宫颈癌，肿瘤浸润深度3mm，宽度小于7mm；A2 期浸润深度 3-5mm，宽度小于

7、7mm；B 期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过 A2。(2)II 期：肿瘤超过宫颈，但未侵害骨盆壁或阴道下 1/3。3 期：肿瘤到达骨盆壁或/和阴道下 1/3，或引起肾积水或肾脏无功能。4IV 期：肿瘤侵害膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围，以及发生远处转移。常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有特别，疑有宫颈恶变者转二级医院处理。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院二级医院接收转诊患者行宫颈 TCT、HPV 检测，有阴道镜指针者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：1假设为 CINI-II，依据临床诊疗指南-妇产科学分册中华医学会编著，人民卫生出版社 处理。2假设为 CI

8、NIII 或A1 期宫颈浸润癌，依据临床诊疗指南-妇产科学分册的治疗方案，有条件的医院可予治疗，无条 件者转三级医院治疗。3假设为A2 期及以上的宫颈浸润癌转三级医院治疗。三级医院医院应具备外、内科综合实力。有宫颈癌手术治疗阅历，经 妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师， 可接收宫颈癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。子宫内膜癌子宫内膜不典型增生：指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型， 表现为在单纯型或简单型增生的根底上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂像。不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3 可进展为子宫

9、内膜癌。子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性，可分为雌激素依靠型 I 型和非雌激素依靠型II 型。雌激素依靠型子宫内膜癌绝大局部为子宫内膜样癌，少局部为粘液腺癌；非雌激素依靠型子宫内膜癌包括浆液性乳头状腺癌、透亮细胞癌等。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治：一级医院围绝经期妇女不规章阴道出血、绝经后妇女阴道出血、阴道排液者，或 B 超检查疑宫内膜病变或宫腔占位者转二级医院处理。二级医院患者行妇科检查、B 超、分段诊刮。分段诊刮病检结果：1假设为子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性或简单性增生等良性病变， 依据临床诊疗指南-妇产科学分册处理。2假设为子宫内

10、膜不典型增生或子宫内膜癌，转三级医院治疗。子宫内膜不典型增生可以在二级医院处理。三级医院医院应具备外、内科综合实力。有内膜癌手术治疗阅历，经 妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师， 可接收内膜癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤包括：上皮性癌：分为浆液性、粘液性；恶性生殖细胞肿瘤，如：内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等；性索间质细胞肿瘤；转移性肿瘤：最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤。依据病史、妇科检查、B 超，觉察患者卵巢包块，转二级医院处理。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院二级医院患者行妇科检

11、查、B 超及肿瘤标记物检测：1假设囊肿5cm，妇科检查囊肿光滑活动，B 超提示囊壁薄、囊液清，肿瘤标记物 正常，无病症，可 3 月后复查。2肿瘤标记物正常患者：盆腔肿块5cm、观看 3 月持续存在，或肿块5cm，附件区实性包块及绝经后妇女觉察盆腔肿块，应行开腹或腹腔镜探查术。3肿 瘤标记物上升及盆腔包块固定，高度疑为卵巢恶性肿瘤者，转诊至三级医院。三级医院医院应具备外、内科综合实力。有卵巢癌手术治疗阅历，经 妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师， 可接收卵巢癌患者。手术后，需进展化疗者，可转具有化疗条件 的下级医院。子宫肌瘤子宫肌瘤：按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤，依据肌

12、瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。子宫粘膜下肌瘤分型：0 型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；型：无蒂，向肌层扩展50%。依据病史、妇科检查、B 超结果：1假设患者子宫小于孕 2月，无明显病症，可每 3-6 个月随访一次。2需手术治疗的子宫肌瘤患者，转二级医院。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院二级医院诊断为子宫肌瘤，假设为以下状况，转诊至三级医院：单个 宫体肌瘤8 cm 宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及 II 型子宫粘膜下肌瘤 多发性或巨大子宫肌瘤，子宫大于孕 4 月 拟行宫腔镜下粘膜下肌瘤切除者，转三级

13、医院。三级医院接收二级医院转诊的子宫肌瘤患者，依据临床诊疗指南-妇产科学分册予相应处理。完成治疗后，可转下级医院随诊。闭经闭经是妇产科临床常见病症，诊治的关键是明确闭经缘由， 针对病因进展治疗。闭经与下丘脑-垂体-卵巢-子宫四个重要环节 有亲热关系。依据部位不同分为子宫性闭经，卵巢性闭经，垂体性闭经和下丘脑性闭经。闭经缘由分为生理性与病理性。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后不来月经属于生理现象。病理性闭经则缘由简单，常分为原发性与继发性两大类。原发闭经：指女孩年龄超过 16 岁，其次性征已发育，月经未来潮，或年龄超过14 岁，尚无其次性征发育者。原发闭经多由先天性疾病引起，如性发育特别、卵巢发

14、育不全，生殖道发育特别 等。继发闭经：指曾经已建立月经，再消灭停经 6 个月，或 3 个月经周期。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院通过问诊，查体，妊娠试验等排解生理性闭经青春期前、妊娠、哺乳期，自然绝经。当为病理性闭经时，通过问诊了解为 原发性闭经还是继发性闭经。假设考虑为原发性闭经转二级或者三级医院诊治。假设为继发性闭经可赐予孕激素试验。孕激素试验阳性用孕激素后有撤退性出血诊断为度闭经，可赐予孕激素后半周期疗法。孕激素试验阴性者转二级医院。二级医院对于一级医院转诊的原发性闭经者通过病史，查体，关心检查了解是否为处女膜闭锁。假设为处女膜闭锁行处女膜切开成形术，假设不是处女

15、膜闭锁转三级医院。继发性闭经的患者进展雌孕激素序贯试验，如为阴性停药后无撤退性出血，应重复一次试验，仍为阴性考虑为子宫性闭经。依据病史考虑需要进宫腔镜检查者转三级医院，不需要者可行宫腔分粘术，必要时安环，术后辅以雌孕激素治疗。雌孕激素序贯试验，如为阳性停药后有撤退性出血考虑非子宫性闭经，需要进一步检查。如无条件进展以下检查及相关功能试验：性激素检查E,P,FSH.LH,T,PRL、甲状腺功能相关激素检测、肾上腺激素及相关检查、染色体检查、 脑 CT、宫腔镜检查、垂体兴奋试验、转三级医院三级医院处理由二级医院转诊来的其他继发性闭经患者。应当有病理 检测条件、诊断和治疗性分化特别、有阅历的妇科内分

16、泌专科医 师副高医师以上及具备进展准确相应检查、治疗困难的闭经 应在三级医院进展。诊断明确、治疗方案确定后，可转下级医院 治疗。功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血是指非全身性或生殖系统局部的各种器 质性病变所引起的特别子宫出血，可表现为出血量过多、出血持 续时间过长和或间隔时间过短。分类：按发病机制可分为无排卵性及有排卵性两类。前者多见于青春期及更年期妇女，占 7080；后者多见于育龄期妇女， 占 2030。药物治疗效果差，贫血严峻，病人一般状况差， 或反复出血治疗效果差，称犯难治性功血。依据上述定义，依据如下分级诊疗指南实施救治：一级医院通过问诊，查体，关心检查了解患者既往有无特别阴道流血

17、。如既往有特别阴道流血者转二级医院，如既往没有特别阴道流血， 仅本次特别阴道流血，考虑为排卵性功血，且出血不多，血色素在 100g/L 以上者可赐予一般止血治疗。如考虑为无排卵性功血， 或者虽然考虑为排卵性功血，但血色素在 100g/L 以下者均应转入二级医院治疗。如没有相应的检查设备排解其他引起特别子宫出血的疾病时要转入二级医院。可进展一般止血治疗。 11 无条件进展凝血功能检测、性激素测定、输血者转二级医院。 生育期或更年期需诊断性刮宫术、青春期功血患者出血量多、重度失血性休克需用激素止血、输血者转二级医院。难治性功血、需行宫腔镜检查或无病理检测条件，直接转三 级医院。二级医院对于一级医院转诊而来的全部患者首先再次进展相关病史， 查体，关心检查明确功血的诊断。可进展一般止血治疗，及简洁的激素止血治疗。必要时输血或者行诊刮明确诊断。假设严峻贫血无输血条件、需行宫腔镜检查或无病理检测条件，转三级医院。 难治性功血、严峻贫血者、需行内膜病理检查或需行宫腔镜检查和手术者转三级医院处理。三级医院应有对各种功血包括难治性功血有治疗阅历的副主任以 上的医师，应有输血，宫内膜活检或者宫腔镜检查和手术等必要 条件。应具有必要时请内科相关科室会诊的条件。诊断明确、治 疗方案确定后，可转下级医院治疗。