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1、 市医保处2023年上半年工作小结和下半年工作计划医保工作总结范文 *市医保处2023年上半年工作小结和下半年工作规划 今年以来，我处紧紧围绕全年责任制目标，创新学习方式，开展系列主题活动，全面提升职工的业务水平和职业素养； 创新治理思路，修订考核方法、试行全新结算方法，两定治理成效显著；完善统计报表，加强数据分析，推动数字医保建立，三项基金运行平稳。 一、三项基金支付状况 截至5月底，全市城镇职工医疗保险统筹基金支出5104.76万元，当期结余1564.67万元（我市退休人员个人账户是年初一次性划入全年费用，当期个人帐户收入中包含了实际应在6-12月分摊的退休人员个人账户收入，由于这个因素造
2、成收入构成中统筹基金收入相应削减，从而消失了统筹基金当期结余赤字，实际当期统筹基金节余为596.02万元），累计结余13055.26万元。医疗保险个人账户基金支出5160.54万元，当期结余2505.32万元，个人账户累计沉淀13064.76万元。大病救助基金支出437.44万元，当期结余1197.22万元，累计结余2666.99万元。 城镇居民医疗保险统筹基金支出402.08万元，当期结余94.22万元，累计结余1547.65万元。个人账户基金支出17.04万元，当期结余51.25万元，个人账户沉淀176.43万元。 全市工伤保险基金支出837.68万元，当期结余149.72万元，累计结余3
3、079.52万元。生育保险基金支出454.42万元，当期结余163.72万元，累计结余2696.56万元。 二、工作亮点 （一）提升职工素养，打造优秀医保团队 一是积极创立学习型单位。*医保信息2023年第5期将*医保创立学习型单位做法以头版头条刊发，并作编者语，认为*的做法值得各级医保经办机构学习和大力推广应用。详细举措包括：（1）每月创办两期精粹荐读。由荐读者推举医改、职场、团队构建等方面的优秀文章，经筛选汇编成册，供大家学习沟通，共同提高。（2）每季度推举一本好书。一、二季度为每人购置了胜任才是硬道理和办事办到位，通过定期沟通心得体会，提高了干部职工的职业素养。（3）定期开展学习活动。年
4、初制定了学习规划，除了参与上级部门组织的各类政治学习外，处定期安排全体人员集中学习，科室每月至少开展一次业务学习，并建立学习台帐，学习状况列入年度考评。 二是扎实推动团队和道德建立。组织开展“打造一流医保团队”大争论，每位成员以仆人翁姿势对经办工作、团队建立、道德建立等提出合理建议，确立了科学的团队目标，统一了思想，分散了人气，鼓舞了斗志。经全体干部职工推举、投票和评比，“团结、敬业、奉献、创新”被确定为医保团队精神。 三是全员调研化解经办难题。为讨论解决经办治理效劳中的难点问题，启动了全员参加的医疗保险专题调研活动。活动确定了4个课题，处领导分别担当各课题组负责人。调研工作要求数据翔实，客观
5、反映现状； 分析精确，找出存在问题；思路清楚，提出有价值的见解。各组调研报告的完成状况纳入单位经办治理和效能建立考评。 （二）创新两定治理，标准医疗效劳行为 1、修订完善考核方法。修订出台了*市医疗保险定点机构考核方法（*202330号），主要创新内容包括：转变考核方式，2023年对C级定点零售药店、定点医务室的考核以日常巡查、季度抽查状况作为年终考核得分。细化评分标准：对月度药品定期盘存、药品进货票据、病历记载、生育保险住院、医保信息录入、合理用药等方面进一步提出详细要求。 2、试行新的结算方法。对人民医院和中医院住院医疗费用结算实行定额治理与总量掌握相结合的方法，以补充协议形式予以明确。月
6、度按次均费用掌握指标预结算，年终按住院统筹支付总量掌握指标与次均费用掌握指标综合考核结算。 （三）加强统计分析，数字医保初显成效 建立科学的统计指标体系，用数字指导医保治理工作。今年新调整的内部统计报表包括月报、季报、年报三类，共20张统计表。各科室明确专人负责填报，并将报送工作列入岗位责任制考核。处明确专人负责收集、检查报表的准时性、精确性。定期召开统计报表分析会，准时对报表数据进展分析讨论。如对定点机构结算报表等数据分析后，结合网上实时监控状况，将医保业务量增减、医保治理指标（住院率、人头人次比、均次费用、药占比等）特别的定点机构列为重点监控对象并实施跟踪检查，发觉城西医院等3家定点机构存
7、在空床住院等违规行为，拒付医保统筹支付费用共计17723元。 三、工作举措 （一）完善政策体系，积极落实惠民新政 为全面贯彻执行国家、省、市相关文件精神，切实减轻参保人员个人医疗费用负担，出台了关于调整社会医疗保险有关政策的通知（*2023141号）和关于执行国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目（2023年版）甲类药品的通知（皋人社医（L）20233 号）。*、民生零距离等媒体进展了报道。为使广阔参保人员更准时全面了解最新医保政策，下发了定点机构更新医保政策宣传内容通知，重新编印了*市城镇职工根本医疗保险政策指南与就医须知等。牵头召开医保软件升级专题会议，确保系统软件准时升级精确到位，
8、参保人员待遇享受到位。 （二）加强定点治理，强化基金支付监管 1、签订新一轮效劳协议。2023年1月，召开了全市定点治理工作会议，客观总结了2023年全市医疗保险两定治理工作的成绩，表彰了2023年度定点机构医疗保险治理综合考核先进单位2家、费用掌握先进单位4家、先进个人5名，并对2023年工作进展了仔细部署。会上，与189家定点机构签订了新一轮效劳协议。 2、合理确定费用掌握标准。出台关于调整2023年度根本医疗保险住院费用掌握指标和生育保险医疗费用定额标准的通知，使掌握指标和定额标准更加科学、合理，让因病施治、标准执行“三合理”标准的医疗机构得到定额补偿，并获得嘉奖，让乱检查、滥用药的医疗
9、机构无法从医保基金中获得不当利益。 3、标准定点机构血液净化治疗行为。下发了关于加强根本医疗保险参保人员血液净化治疗治理的通知，对相关定点机构根本医疗保险参保人员血液净化治疗提出详细要求，并在4月份开展了专项检查。 4、加强医保检查力度。截止5月底，共稽查定点机构117家次，重点查处无指征住院、无指征无医嘱用药、违规收费、空床住院、以药易药以及留存参保人员IC卡结算等违规行为，暂停医保定点结算1家、限期整改2家，降级处理1家，扣除违规费用共计8.5万元。同时下发通报要求各定点医疗机构仔细查找自身存在缺乏，进一步标准诊疗效劳行为，切实为参保人员供应更为合理、更为科学的医疗效劳。 5、定期开展“三
10、合理”评审。为有效掌握不合理费用支出，最大限度削减参保人员个人负担，每季度随机抽调医疗保险专家库成员对医保病人住院费用合理性进展评审。一季度对六十余例参保人员医疗费用的评审后扣除不合理检查、化验及用药费用六万余元。 6、按期进展现金稽核。对医疗、工伤、生育三个险种现金报支结算状况根据规定进展了内部稽核，三个险种分别抽查了60 人次、40人次、9人次，对现金结算工作中发觉的问题准时进展分析，提出相应整改措施。 7、精确准时办理相关待遇结算。对全市3133名应享受公务员医疗补助的人员发放2023年度公务员医疗补助金316.57万元； 发放2023年度离休干部医药费嘉奖金26.97万元；细心组织并完
11、成了2023年度上半年门诊特定工程体检、鉴定工作，新增770名参保人员享受门特待遇。 （三）严格内部治理，促进治理标准高效 为促进经办治理标准化、精细化、科学化，修订完善了经办治理手册。一是治理内容不断细化。详细到日常工作各个环节，如对办公环境、报表数据精确性、否认报备、信访接待等方面均提出明确要求。二是考评方法持续创新。考评分为日常考评和年终考评，内容包括工作任务完成状况、规章制度执行状况、工作质量以及效劳态度和质量四个方面。考评优秀者列入年度上级评先评优推举范围。三是制度执行要求严格。从工作任务限时办结、效劳态度文明礼貌，到报表数据真实精确、外出办事真实留言。每日查考勤，每周查环境。月有工
12、作规划，周有进度检查。对制度执行状况有检查、有台账，以检查促标准，真正做到制度执行不留盲点。 （四）拓展效劳内容，提升效劳质量水平 为进一步提高群众满足度和社会形象，全面拓展效劳内容，着力提高效劳质量和水平。 一是积极争创“优秀效劳品牌”。不断优化效劳流程，要求全体干部职工增加效劳理念，践行效劳艺术，公示效劳承诺，提倡亲情效劳、爱心效劳，结算科*、*两位同志热心效劳蒋邦杰老人的事迹得到局领导的充分确定。为提高窗口效劳满足度，在窗口还增加了椅凳、老花镜、水杯、笔等。 二是结对效劳参保对象。结合省“千千万万”活动规划，筛选180名恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、肝肾移植抗排异以及
13、白血病等重症弱势患者，每人结对10名参保对象，以电话联络及走访慰问等形式进展跟踪效劳，建立长效机制。为结对效劳对象讲解医保政策，使其准时、充共享受医保待遇； 供应就医、购药方面的有效建议；征集他们对医保治理和效劳的意见、建议。要求每人定期汇报结对效劳状况，并撰写活动总结和心得体会，同时将每位工作人员开展此项活动的状况纳入年度考评。 三是搭建市外转院效劳平台。为满意全市参保人员就医需要，在仔细调研的根底上，今年新增了11家市外特约医院，全力保障参保人员在患危重、疑难病症时能够得到准时、有效的治疗。同时，依据需转市外就医的参保人员的病情，供应医院选择方面的合理建议，主动与其所选医院进展沟通联系，了
14、解相关信息，如专家人选、病床床位状况等，使参保人员享受到医保的主动效劳、贴心效劳，得到快捷、有效的治疗。 四是提升“和谐医保”效劳水平。1至5月，共处理来信来访21人次，做到有访必接，有访必答，来访者均表示满足； 完成人大代表、政协委员提案走访答复工作，答复满足率100%；春节前走访慰问22名大病重症病人；完成2023年度个人账户对账单发放工作，发放人数达12万人；为202名长期居通退休人员发放个人账户现金17.96万元。 五是强化宣传，创经办品牌形象。1至5月在报刊杂志用稿13篇，其中，国家级期刊（网站）用稿2篇，省级周刊（杂志）用稿3篇，*劳动保障信息用稿6篇，*用稿2篇，提前完成局下达的
15、全年信息宣传任务。 （五）积极开展创卫、帮扶工作 全体干部职工高度重视创卫工作，明确细化责任范围，严格执行定期和不定期检查、评比制度，以高度的责任感坚守岗位，以一丝不苟的态度迎接检查，展现了医保良好的社会形象。积极开展扶孤助学。为孤儿*购置学习用品、书籍、衣物等，在其马上参与高考之际，屡次关怀其学习状况，进展沟通沟通。 四、难点缺乏 医疗保险参保人员因意外损害产生的医疗费用问题是当前经办治理工作中的难点。在借鉴外地先进阅历的根底上，现结合全市实际，经屡次研讨，虽已形成意外损害保险试行方法（草案），但下一步如何取得财政等部门的支持以及如何与商业保险公司合作代管意外损害保险等问题尚需进一步探究讨论。 五、下半年工作规划 1、出台意外损害保险试行方法。 2、组织实施对未参与养老保险但参与医疗保险单位人员的生存状况调查。 3、组织开展医疗保险医（药）学专家库成员活动。 4、探究将城镇居民生育医疗费纳入城镇居民医保基金支付范围。 5、组织开展2023年度定点机构年终考核工作。 6、讨论制定家庭病床治理方法，便利参保人员，减轻医疗负担。 7、探究单病种结算方式（如慢性肝炎），降低医疗费用。 8、探究建立定点医师效劳档案积分制治理，强化定点医师在医保效劳中的责任。 2023年六月十二日