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1、 尖锐湿疣病人标准护理计划范文_护理年度工作计划范文 护理诊断/相关因素 预期目标 护理措施 1 恐惊：（1） 环境生疏及角色转变。（2） 对疾病学问缺乏。（3） 可怕手术。（1）病人入院24小时了解病房环境及疾病的有关学问。（2）病人能正确熟悉及对待手术引起的可怕。 （1）热忱接待病人，介绍病区环境及负责医生及主管护士。（2）留意和病人常交谈，用浅显易懂的语意向病人解释该病的缘由、临床表现、手术治疗方式和术后状况。（3）向病人解释术前各种检查、手术治疗和护理目的意义。（4） 了解病人及工作状况并帮助解决实际问题。1 痛苦：（1）与手术切口有关。（2） 与引流管有关。 病人自述不感痛苦或可以耐
2、受。 （1） 在剧痛发生前给病人用止痛剂。（2）指导病人深呼吸，咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。（3） 妥当固定引流管，避开由于引流管来回移动所引起的痛苦。（4）让病人学会一些放松技术或催眠技术。1 液体量缺乏：（1） 术中失血。（2） 术后出血。（3） 禁食、胃肠减压。（4） 引流过多。病人液体在禁食期间处于平衡状态。 （1） 亲密观看生命体征的变化，术后监测24小时。（2）留意观看各引流管的性状颜色及量，并记录观看病人有无脱水表现（如口干、皮肤弹性差）。（3） 观看局部伤口渗出状况。（4） 遵医嘱按时完成静脉输液。4有（术后）复发的危急：（1） 腹内压上升的（因素）病如（咳）（嗽），便
3、泌，腹水等（2） 猛烈活动，重体力劳动。（3）缺乏到导致复发缘由的学问。 （1） 了解引起复发的学问（2） 把握复发的应付技巧。 （1） 防止因感冒，便秘，而造成复发（2）避开术后重体力劳动，以免增加的可能复发。（3） 去除使腹内压上升的缘由，如慢性支气管炎，便秘，排尿困难，肝硬化腹水，婴儿常常啼哭等。（4）术后沙袋（120。8KG）加压切)心、肺、脑复苏病人标准护理规划 病人心跳、呼吸骤停是一种非常危险的重症，需要全部医、护人员争分夺秒抢救生命，进展心、肺、脑复苏(CpCR)。 CpCR分为根底生命支持和持续或进一步生命支持两步。在重症监护室(ICU)所进展的大多数持续生命支持。 心、肺、脑
4、复苏常规监护指标如下：(1)一般监护：包括ECG(心电图)、心率、呼吸、无创血压、动脉血氧饱和度、体温、尿量等。(2)血液动力学监护：如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压、肺毛压等。(3)中枢神经生命体征监护：如瞳孔大小、对光反射、意识状况。(4)脑脊液监测、持续颅压测定、脑电图等。 常见护理问题包括：(一)脑组织灌注特别；(二)清理呼吸道低效；(三)自理力量缺陷；(四)养分失调：低于机体需要量；(五)有皮肤完整性受损的危急。 （一）脑组织灌注特别 相关因素： 循环、呼吸骤停引起脑组织供氧障碍； 脑水肿、脑缺氧； 颅内压增高。 主要表现： 病人意识转变、神志不清； 瞳孔变化，反射迟钝； 生命体征
5、转变，表现为心率加速或减慢，血压上升或下降； 颅内压力增高，大于2kpa(15mmHg). 护理目标： 病人恢复良好脑组织灌注； 病人无缺氧后遗症消失，表现为神志糊涂、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。 护理措施： 评估病人脑缺氧状况、意识状态；严密观看病人生命体征，尤其是神志转变、瞳孔大小及对光反射，每0.5-1小时1次； 平卧，抬高床头100-300，促进回流，减轻脑瘀血与水肿； 保持气管通畅，随时吸痰或嘱病人咳出，并充分给氧，保证脑组织氧供，维持SaO295%，血气维持正常值；快速建立静脉输通道，遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂，以减轻脑水肿、降低颅内压，必要时行颅压监测，维持颅内压
6、在0.667-2kpa(5-15mmHg)内； 精确记录24小时出入水量，合理调整输液速度，维持水电解质平衡；全身盖冰毯，大动脉处置冰袋，头部置冰帽降温，维持体温在30-32，从而降低脑代谢，削减氧耗，爱护脑组织， 移动病人时动作轻、稳，予以翻身、拍背，每2小时1次。但需留意预防体位性低血压；躁动病人适当予以冷静并妥当约束。 重点评价：病人意识改善状况。瞳孔大小及反射状况。 生命体征变化。 颅内压转变状况。 （二） 清理呼吸道低效 相关因素：意识障碍。 与机械通气有关。 主要表现： 病人喉部有痰鸣音，听诊时肺部呼吸音低，或消失干、湿罗音。 动脉血氧饱和度低于95%，血气特别，氧分压低于60%。
7、 护理目标： 呼吸平稳、气管通畅。 肺部痰鸣音及罗音削减，无肺部感染症. SaO2、血气值正常。 护理措施： 评估病人气道痰液量及粘稠度。 病人取低坡卧位或侧卧位，头偏向一侧，便于体位引流。 彻底去除病人口腔、气管内痰液、异物，吸痰前高浓度给氧，口腔内置口咽通气管或行气管插管，以改善通气。 气管滴入生理盐水1-2mL，每小时1次，雾化吸入每天3次或每4小时1次，以湿化气管、稀释痰液，便于吸出。 翻身、拍背，每2小时1次，使痰痂松脱，以利吸痰。 室内通风换气，每天3次，保持室温18-22，相对湿度50%-70%。 鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢，1小时内不宜搬动病人、防止食
8、物返流，误吸入气管。 气管分泌物多，行气管切开的病人，则按气管切开护理措施进展护理。 重点评价： 清理气管后，病人缺氧改善状况。 SaO2及血气值是否正常。 呼吸是否平顺。 （三） 自理力量缺陷 相关因素： 意识障碍。持续监护、输液等治疗活动的限制。 主要表现：病人无法独立进展进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。 护理目标： 病人得到帮忙，承受各项生活护理；病人自理力量改善或完全自理。 护理措施：评估病人自理缺陷程度。 常常保持病人衣、被、床单枯燥、平坦无皱褶，如有汗湿、尿湿，应抹洗洁净，准时更换。 昏迷病人帮助其翻身，拍背，每2小时1次，肢体置功能位，被动活动肢体每天3次，每次15-30分
9、钟，以防废用性萎缩。 口腔护理、会阴抹洗，每天3次。 全身温水擦浴，每天1次。 鼻饲流质，每4小时1次，200mL/次，以供应养分。 大小便后准时抹洗洁净，保持肛周、会阴部枯燥。 合理使用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。 重点评价： 评价病人自理力量有无改善。 病人的生活需要是否落实。有无口腔、皮肤的护理并发症。 （四）养分失调：低于机体需要量 相关因素：意识障碍；禁食； 限制入量。 主要表现： 病人贫血貌，消瘦、乏力。 皮肤弹性降低、肌肉变薄。 血清总蛋白、白蛋白均降低。 护理目标： 病人养分状况改善。 护理措施：评估病人目前养分状况，如面色、皮肤弹性、肌肉厚度等。依据病情精确计算每天所需热量
10、，并准时补充。 凡禁食、消化道出血等 不宜经口腔摄食的病人，常采纳全静脉供应养分，其详细护理措施参照“外科养分病人标准护理规划“中的相关内容。 意识障碍、无吞咽反射、不能自主进食者，采纳管饲喂食，其护理措施参照“外科养分病人标准护理规划“中的相关内容。 留意观看皮肤弹性、颜色改善状况。 每周抽血查血清总蛋白、白蛋白及电解质等状况。 遵医嘱补充白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等养分物，必要时适当输血。 对病人家属进展有关养分学问宣教，以取得合作。 重点评价 病人养分状况改善状况，即皮肤弹性、肤色、血清总蛋白、白蛋白等值是否正常。 （五）有皮肤完整性受损的危急 相关因素：意识障碍；长期卧床； 养分不良；大
11、小便失禁；病人感觉障碍(温度觉特别)。 主要表现： 受压局部皮肤红、肿、热、痛、淤斑或硬结，甚至可消失水疱、溃疡、出血等症，严峻者可消失全身感染病症。 护理目标：病人无压伤、冻伤及烫伤。病人皮肤完整、无破损。 护理措施： 认真评估可致皮肤受损的一切危急因素及易破损部位，以便重点预防。 给病人睡气垫床，必要时于骨隆突处置气圈或软枕。 指导糊涂病人在床上活动。 帮助卧床病人翻身，每2小时1次，并留意避开推、拖、拉等方法，以减轻摩擦。 定期按摩受压处，促进局部血液循环。 常常保持衣裤、垫褥平坦、枯燥、清洁无渣、无皱褶。 口唇干裂者，以温水棉球潮湿，并涂润滑油爱护。 对下消化道出血、大小便失禁病人，留
12、意爱护肛周皮肤，通常用温水洗净后擦干，局部涂以烧伤潮湿膏或氧化锌软膏，以削减刺激。 准时补充机体能量，赐予高蛋白饮食或采纳全静脉养分支持，以增加机体修复力。 水肿严峻的病人，遵医嘱赐予脱水、利尿、补充胶体或适当输血，有局部水疱者，应避开破溃，可在无菌操作下抽出液体，并盖以无菌敷料。 重点评价： 局部皮肤状况，如颜色、温度、质地等。 高血压病病人标准护理规划 工作规划频道为大家整理了高血压病病人标准护理规划，供大家学习参考。 高血压病是一种常见的、缘由不明的、以动脉压上升为主的疾病。正常成人的血压收缩压18.67kpa(140mmHg),舒张压12kpa（90mmHg）。在不同生理状况下常有肯定
13、的波动，当不同时间反复测定收缩压18.67kpa(140mmHg)和（或）舒张压12kpa (90mmHa)，即可诊断为高血压。高血压和发病与遗传、精神过度紧急、肥胖、吸烟、酗酒、嗜盐等因素有关。早期可无病症，也可有头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等病症。随着病程进展，血压长久上升，可导致心、脑、肾等脏器的损害。高血压病治疗需长期甚至终生治疗、并依据详细状况使用有效而不引起明显副作用、不影响生活质量的降压药。同时留意订正心血管病危急因素。常见的护理问题有：舒适度的转变：头昏，呕吐；睡眠型态紊乱；学问缺乏；潜在并发症-高血压危象；潜在并发症-动脉粥样硬化；潜在并发症-脑血管意外。 舒适度的转变：头昏
14、，呕吐 相关因素 高血压。 颅内压增高。 降压药物所致。 主要表现 头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。 恶心、呕吐。 护理目标 病人能够说出血压上升引起身体不适的应付机制。 自述舒适感增加。 护理措施 给病人制造宁静舒适的疗养环境，避开环境刺激加重头痛。 指导病人休息和饮食，血压不稳定/病症加重时必需卧床休息。 帮助病人满意生活需要。 转变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 监测血压，发觉血压变化，马上同医生联系，准时赐予治疗。 重点评价 评价加重和减轻不适的因素。 评价药物疗效。 睡眠型态紊乱 相关因素 血压不稳定引起身体不适。 紧急心情。 不适应住院环境。 主要表现 入睡困难。 易醒。
15、多梦。 护理目标 病人能进入正常睡眠状态。 主诉夜间睡眠时间延长。 护理措施 消退或减轻心情紧急的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓舞病人保持心理状态。 告知病人睡眠与血压的关系。 晚餐后掌握水分摄入，削减夜尿次数。 科学地安排治疗、检查的时间，避开干扰睡眠。 遵医嘱赐予安眠药。 指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。 重点评价 病人睡眠改善程度。 学问缺乏 相关因素 认知力量限制。 缺少信息。 缺乏指导。 主要表现 病人能说出访血压上升的诱发因素。 能表达保持血压稳定的方法。 能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。 护理措施 鼓舞病人对疾病治疗及预后
16、提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和将来生活方式的顾虑。 饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。 指导病人合理用药： 降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血缺乏。 现有的降压药种类和品种许多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。 必需坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当消失副作用时应准时报告医生，调整用药。 应用降压药物过程中，宜向病人说明，避开突然转变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。 教会病人自测血压。 告知病人突发血压上升时，应全身放松，静卧休息，马
17、上舌下含服伤心定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如消失心前区痛苦或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应准时就诊。 重点评价 评价学习状况及效果：病人对有关疾病学问的熟悉程度。 潜在并发症-高血压危象 相关因素 心情感动、紧急。 活动/休息不当。 主要表现 头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。 护理目标 病人消失高血压危象能被准时发觉和处理。 护理措施 肯定卧床休息，削减搬动病人，告知病人缓慢转变体位。 限制探视，削减刺激因素，防止心情感动或紧急。 持续高流量吸氧。 遵医嘱赐予速效降压药、冷静药及脱水剂等。 告知病人避开屏气用力。 重
18、点评价 亲密观看病人病情变化。 亲密观看瞳孔及意识变化，监测生命体征。 潜在并发症-动脉粥样硬化 相关因素 缺乏良好的饮食习惯。 不按时服药。 主要表现 有关器官受累后消失的病症，如胸痛、眩晕、头痛、下肢麻木等。 护理目标 病人能够理解饮食与疾病的关系。 能够理解药物治疗的意义。 护理措施 进展用药指导，监视用药状况。 指导病人及家属安排每日饮食并催促执行。 遵医嘱服用抗凝剂，如小剂量肠溶阿司匹林。 遵医嘱定时服药，不行随便停药。 按时复查。 重点评价 观看病人有无心肌缺血表现及脑动脉、四肢动脉硬化表现。 潜在并发症-脑血管意外 相关因素 血压长期增高。 心情感动、紧急。 活动/休息不当。 主
19、要表现 头痛、肢体麻木、临时性失语、偏瘫等。 护理目标 病人能够保持安静心情。 能够按活动规划进展活动。 护理措施 限制探视，削减刺激因素，防止心情感动或紧急。 评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。 对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，供应安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。 外出时要有人陪伴。 洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。 若消失肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应马上报告医生，实行措施。 肯定卧床休息，头稍抬高。 保持宁静，避开搬动病人。 遵医嘱应用降压药和脱水剂。 恢复期要及早为病人进展功能熬炼。 重点评价 病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体状况
20、。 癫痫病人标准护理工作规划 目前，癫痫病的社会发病率很高，给很多个家庭和病人带来了苦痛和焦虑，甚至会使一个完整的家庭变得支离破裂。医院为做好癫痫病人护理工作规划如下：癫痫病是一组由脑部和全身疾病等各种缘由所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征。临床主要表现为发作性意识障碍，抽搐，感觉、运动、精神特别或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括：（1）清理呼吸道效；（2）气体交换受阻；（3）有外伤的危急；（4）有误吸的危急；（5）生活自理缺陷；（6）学问缺乏：（7）自我形象紊乱；（8）排便失禁。 清理呼吸道无效相关因素喉头痉挛。口腔或呼吸道分泌物增多。癫痫持续状态。主要表现肺部湿性罗音，喉
21、头痰鸣音。体温上升（高热）。分泌物粘稠，不易排出。护理目标病人呼吸道通畅。护理措施保证充分的摄入量，每天2023mL以上，以降低分泌物粘稠度。病人抽搐时，先解开病人领扣，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠堵塞呼吸道，同时取平卧头侧位，防止窒息。每2小时给病人翻身，拍背1次。准时吸痰，遵医嘱赐予雾化吸入，每天2次，必要时行气管切开术。赐予低流量输氧。重点评价病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善；观看有无痰液潴留，呼吸道是否通畅。气体交换受阻相关因素癫痫发作时间长，导致误吸。喉头肌肉痉挛，导致换气削减。主要表现病人呼吸困难、气促。紫绀或SaO2降低。护理目标病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现
22、为呼吸平稳，无紫绀。护理措施癫痫发作时守在病人身边，解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位，去除口鼻分泌物。必要时利用负压吸痰，赐予吸氧。遵医嘱予以解痉药物。必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。重点评价病人能否恢复良好的气体交换功能，呼吸是否平稳，紫绀是否消逝。癫痫发作时及发作后的呼吸状态。有外伤的危急相关因素突然意识丢失。抽搐、惊厥。癫痫持续状态。主要表现头晕、突然倒地致跌伤。舌被咬伤。抽搐导致骨折。护理目标病人身体不发生受伤。病人及其家属能实行癫痫发作时受伤的防护措施。护理措施嘱病人有前驱病症时马上平卧。癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼。癫痫发作时用纱布包着压舌板，然后
23、将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。尽量使病人平卧、移开可能损害病人的一切物品。遵医嘱予以抗惊厥药物。癫痫持续状态发使用的床加护栏，躁动病人必要时约束肢体。发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。重点评价是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。病人及家属能否把握癫痫发作的前驱病症并实行有效的防护措施。有误吸的危急相关因素口腔及呼吸道分泌物增多。癫痫持续状态。主要表现痰液粘稠，不易或一涌有效排出。抽搐时，牙关紧闭，口吐泡沫。呼吸伴痰鸣音。护理目标病人不发生误会。护理措施昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者赐予鼻饲流汁。备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用。准时帮忙排痰，确保呼
24、吸道通畅。严密观看病情变化，尤其留意呼吸状况。每天口腔护理2次，保持口腔清洁。重点评价住院期间是否发生误吸。生活自理缺陷相关因素癫痫持续状态。主要表现病人卧床，不能自我照料生活，需要他人照看。护理目标病人的生活需要得到满意。病人能够承受医务人员的生活帮忙。护理措施定时定量赐予病人鼻饲，保证充分的养分素和水分摄入，并留意保持口腔清洁。把握病人排便排尿规律，准时赐予便器或者留置导尿管。着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、枯燥、平坦。保持会阴部清洁枯燥，出汗或尿湿后有准时更换衣服、被褥，准时擦洗身体，按时翻身、按摩。给病人进展生活护理时，留意供应隐藏和舒适的环境，并留意保暖，避开过久或过分暴露，防止
25、感冒。重点评价病人的根本需要是否得到满意。病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理力量是否得到提高。学问缺乏相关因素缺乏信息。误会信息。主要表现对疾病学问及其治疗缺乏正确熟悉，不能有效地协作和积极参加治疗护理活动。不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作，不会实行自我爱护措施。病人消失自卑、愁闷等心理障碍，疏于与人交往，不能听从或盲目听从治疗。护理目标病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。病人了解并且能够实行有关安全防护措施。病人能避开诱因，有效地预防发作，且主动协作治疗。护理措施与病人一起争论疾病过程，共同制定治疗康复工作规划。告知药物治疗的必要性和可能消失的药物副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅
26、自更改或停药。解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性，告知病人定期复查。指导病人保持良好的生活规律，避开过度劳累睡眠缺乏心情感动等等。指导病人保持良好的包含习惯，避开过饱饥饿，食物以清淡为宜，忌辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。指导病人保持心情开心，培育个人爱好，进展适当活动与工作。指导病人留意安全，如消失癫痫前驱状时要马上平卧，外出要有人陪行，平常不宜从事危急性工作，不宜参与猛烈运动和重体力劳动。保持环境宁静，避开惊吓等诱发因素，指导病人随时携带疾病治疗卡和急救盒。重点评价病人对疾病及治疗的了解程度是否加深。病人对学习有关学问的愿望是否增加。七、自我形象紊乱相关因素1.癫痫发作。2.药物依靠或长期服药
27、。主要表现1.不协作治疗护理活动。2.病人精神不振，消极倦怠，不注意自我形象的完善。3.疏于与人交往，拒绝与人沟通，感情冷淡，心情懊丧，被动处世生活。护理目标病人能够正确对待疾病，留意完善自我形象。护理措施1.鼓舞病人表达自己的感受，并仔细倾听。2.鼓舞病人与家属及医护人员之间的沟通。3.帮忙病人与家属熟悉疾病发作的缘由、诱因，告知其遵医嘱长期精确用药能削减发作的次数。4.急躁解释病情治疗与预后的关系，多关怀询问病人的自觉病症，赐予情感支持，消退病人及家属的孤独恐惊心理，使其树立信念。重点评价病人自我感觉及特别表现的程度如何，能否正确对待疾病。八、排便失禁相关因素1.高级中枢抑制作用减弱。2.
28、癫痫持续状态。主要表现1.病人不自主排尿，尿床。2.大便次数增加，不能自控。护理目标1.病人尿床次数削减。2.病人肛周皮肤完整，不发生褥疮。护理措施1.每次抽搐发作后，检查有无尿床及大便排出，准时更换床单、被褥，保持床单位清洁、枯燥、平坦、无皱。2.做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散；热毛巾擦洗肛周皮肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以爱护肛周皮肤。3.必要时留置导尿管，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染。重点评价1.病人尿床次数是否削减。2.病人肛周皮肤是否完整。3.是否发生褥疮。 关于癫痫病人2023年护理工作规划已详述，本年度将会接规划
29、执行，信任在护理人员的共同努力下肯定会将工作做得更好。 外科重症监护病人标准护理工作规划 工作规划频道为大家整理了外科重症监护病人标准护理工作规划，供大家学习参考。 重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进展严密监测，以准时推断病情变化的质和量而快速实行针对性的医疗与护理措施，赐予生命支持的一类病人。常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严峻创伤（包括多发伤、复合伤）、严峻养分不良、器官移植病人及晚期癌症等。常用的生命支持措施有：机构通气、帮助循环等。常规监测工程有：心电图（E
30、CG）、无创血压（NIBp）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVp）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。常见护理问题包括：恐惊；睡眠型态紊乱；组织、心、肾及外周血管灌注缺乏；清理呼吸道低效；痛苦；体温过高；有感染的危急；有皮肤受损的危急；潜在并发症出血；潜在并发症腹泻。一、恐惊（一）相关因素：1 环境转变，如病人从急诊科或病房至监护室。2 痛苦刺激。3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威逼。5 无亲人陪伴。（二）病症体征：1 表情呆板，肌肉抖动，肢体蜷曲或僵直。2 哭闹，易怒、躲避或不言语。3 留意力不集中，主诉失眠、恶梦等。（三）
31、预期目标：1 病人能说出恐惊的感觉。2 病人能说出引起恐惊的缘由。3 病人的恐惊病症与体征减轻。（四）护理措施：1 认真观看病人心情，主动与病人亲切沟通，鼓舞病人说出恐惊的感觉，帮助病人查找恐惊的缘由，并针对缘由进展解释。2进展有创治疗及护理操作前进展具体告知，消退其紧急心理；操作动作轻柔、娴熟，给病人以安全感。3精确评估痛苦，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。4 查找有无引起恐惊的医源性诱因并尽量避开；如保持环境宁静，室内灯光严厉，适当调整监护仪测压时间、报警及掌握音量，避开噪音刺激。5 对极度恐惊、躁动的病人适当约束，充分冷静。6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以
32、增加信念。告知病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。7 必要时安排探视，使病人感受到亲人的关心。8 避开给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。9帮助病人查找减轻恐惊的自我调整方法，如闭目养神、多想些开心的往事、作深呼吸、听轻音乐等。（五）效果评价：恐惊病症改善的状况。二、睡眠型态紊乱（一）相关因素：1 环境转变。2疾病引起的不适，如痛苦、口干、恶心、腹胀等。3 持续输液、监测。（二）病症体征：1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。2 病人精神萎靡、留意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3 常常要求使用催眠的药物。（三）预期目标：1 病人能述说失眠的缘由。2 病人睡眠质量改善
33、，引起不适的病症消退。（四）护理措施：1 评估睡眠状态。2 帮助病人查找影响睡眠的缘由，如恐惊、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、痛苦等不适病症及评估是否需帮助睡眠。3 供应舒适的环境：（1）调整室温18-22，湿度50%-70%，灯光严厉。（2）监护仪音量调小，准时处理仪器报警，避开大声讲话，尽量削减干扰。4 尽量减轻病人的不适：（1）削减病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进展。（2）病人如有痛苦、恶心、腹胀等不适，准时报告医师，以便对症处理。5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满意病人生病以前的睡眠习惯与体位。（五）效果评价：1 实行措施后病人睡眠改善状况。2 病人精神状态是否好转。三、
34、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注缺乏（一）相关因素：1 与机体病变有关。2 失血、失液。3 使用脱水、利尿药物。4 摄入量缺乏。（二）病症体征：1 口渴，脉速，血压降低。2 皮肤粘膜枯燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3 尿量削减，尿比重增高，一般大于1.020。（三）预期目标：1 灌注缺乏的病症改善。2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。（四）护理措施：1 评估灌注特别的各种病症，并做好记录。2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。3 认真观看病人皮肤色泽、弹性等。4 精确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量
35、、尿颜色及比重等。5 留意调整室温，保暖，促进末梢血运。6 遵医嘱严格使用血管活性药物，掌握药物滴速，避开血压骤变；并随时依据血压变化调整滴速，同时告知病人予以协作。7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，订正灌注缺乏。（五）效果评价：1 病人生命体征是否平稳。2 四肢血液循环、灌注缺乏的病症有无改善。3 尿量有否增加。四、清理呼吸道低效（一）相关因素：1 痰液粘稠。2 咳痰方式不正确。3咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。（二）病症体征：1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。2 喉部有痰鸣音。3 病人有缺氧的表现。4 病人咳痰费劲、痰不易咳出。（三）预
36、期目标：1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2 肺部罗音及痰鸣音削减。3病人血气检查结果正常。4病人能把握有效的咳嗽排痰方法。（四）护理措施：1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2 保持室内相宜温度与湿度。3 教会并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：5 定时帮助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6 因痛苦影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采纳镇痛措施。7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避开食物误入气管或食物返流引起窒息。（五）效果评价：1 病人呼吸是否平稳
37、。2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。3 血气分析与SaO2指标是否正常。五、痛苦（一）相关因素：1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。（二）病症体征：1 病人主诉不适，表情苦痛，哭泣，呻吟，烦躁担心。2 病人取爱护性体位。3 病人活动受限。（三）预期目标：病人痛苦消退或缓解。（四）护理措施：1 观看痛苦时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2 查找致痛缘由及诱因，实行有效措施缓解痛苦。3 精确评估病人痛苦程度，4级以上者报告医生，遵医嘱使用冷静、镇痛药物，并留意观看药物的副作用。4 给病人实行舒适的体位。（五）效果评价：病人经过处理后的痛苦
38、是否得到掌握。六、体温过高（一）相关因素：1 感染。2 坏死组织汲取。3 体温调整中枢受损。（二）病症体征：1 病人体温高于正常。2 伴随病症：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。（三）预期目标：病人生命体征平稳，体温恢复正常。（四）护理措施：1 评估病人发热的热型、体温上升的程度。2 调整室内温度、湿度。3 病人衣着、被盖适中，避开影响散热。4 赐予物理降温，降温半小时后复测体温并做好记录。必要时使用变温毯。5 检测体温每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。6 调整输液速度，精确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。7 病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。赐予
39、补充清淡、易消化的高能食物，以供应因高热而过多消耗的能量。8 口唇枯燥时，涂石蜡油爱护。9 出汗过多时，准时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。10 遵医嘱吸氧，保证氧供。11持续高热时采集血培育标本送检。（五）效果评价：1 病人体温变化状况。2 降温处理效果。七、有感染的危急（一）相关因素：1 与各种置管有关，如漂移导管，动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2 引流不畅。3 皮肤破损。4 免疫抑制剂的应用。5 养分不良。（二）病症体征：1 伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。2 病人心率、呼吸加快，体温上升。3 血象转变：白细胞计数增加
40、。4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。（三）预期目标：1 病人无感染。2 病人感染的早期病症能被准时发觉，并被掌握在最低限度。（四）护理措施：1 评估引起感染的危急因素。2 严格执行无菌技术及各项操作规程，避开穿插感染。3 保证各引流管道通畅，定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌生殖。4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。5 监测体温变化。6 严密观看早期感染征象，发觉问题准时报告医生，必要时留取标本做细菌培育。7 做好预防感染的各项措施：强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，操作前后洗手等。8 加强病人养分支持，增加病人抗感染的力量（护理措施参见外科养分支持病人标
41、准护理规划）。9 痰液较多不易排出时，应积极实行措施（详细参照本节清理呼吸道低效）。10 做好压疮护理，防止皮肤破损。（五）效果评价：1 病人有无早期感染征象。2 病人有无体温、血象转变状况。八、有皮肤完整性受损的危急（一）相关因素：1 不了解皮肤受损的高危因素。2 局部皮肤长期受压。3 局部皮肤受潮、摩擦。4 养分不良、消瘦。5 体温过高或过低。（二）病症体征：1 局部皮肤潮湿、发红、发热，消失红疹、瘀斑等。2 局部皮肤消失水疱、溃疡或形成感染灶。（三）预期目标：病人皮肤完整，无破损。（四）护理措施：1 评估病人有无引起皮肤破损的危急因素。2 对糊涂病人讲解皮肤护理的重要性。3 针对皮肤完整
42、性受损的危急因素进展预防，削减机械刺激：（1）保持床单平坦、枯燥、无皱褶。（2）保持局部皮肤清洁、枯燥，出汗后以温水抹洗擦干，并准时更换洁净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂潮湿膏，以爱护局部皮肤，削减刺激。（4）长期卧床病人使用气垫床，骨隆突处软枕；翻身，每2小时1次。（5）正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观看，以防冻伤。4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5 加强机体养分，促进组织修复，提高皮肤反抗力。6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避开感染发生。（五）效果评价：1 皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。2皮肤受损的危急因素是否存在。九潜在并发症出血（一）相关因素：1 病人躁动。2 病人机体应激。3 凝血功能障碍。（二）病症体征：1 病人躁动担心。2 出血。可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。3 血液生化值转变，血液浓缩。（三）预期目标：1 病人心情稳定，无躁动。2 病人生命体征平稳，心率血压正常。3 病人无出血或出血程度减轻。