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1、糖尿病足的教学(jioxu)查房湖北省中医院三病区湖北省中医院三病区夏方妹夏方妹第一页，共二十九页。一、患者基本(jbn)情况患者姓名患者姓名罗崇和罗崇和性别性别男男婚况婚况已婚已婚年龄年龄69岁岁民族民族汉族汉族职业职业专业专业(zhuny)技术人员技术人员住院时间：住院时间：2014年年10月月28日日11时时59分分第二页，共二十九页。二、简要病情(bngqng)介绍主诉主诉(zhs)口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿5 5年，右足红肿年，右足红肿(hn zhn)(hn zhn)1010余天余天 患者诉患者诉5 5年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，于当地医院体检年前无明显诱因出现口干、多
2、饮、多尿，于当地医院体检查血糖高于正常值，诊断为查血糖高于正常值，诊断为“2“2型糖尿病型糖尿病”，自行口服降糖药拜唐苹，自行口服降糖药拜唐苹,未监测血糖，未监测血糖，1 1年前自觉病情好转遂停药，停药后未监测血糖年前自觉病情好转遂停药，停药后未监测血糖,10,10余天余天前无明显诱因出现右足第二趾红肿溃烂，于当地社区医院查空腹血糖前无明显诱因出现右足第二趾红肿溃烂，于当地社区医院查空腹血糖15.6mmol/L15.6mmol/L，口服拜唐苹，口服拜唐苹50mgtid,50mgtid,格列齐特格列齐特30mgqd30mgqd，现为求进一，现为求进一步治疗，遂来我院就诊步治疗，遂来我院就诊,门诊
3、以门诊以“2“2型糖尿病型糖尿病,糖尿病足糖尿病足?”?”收入院，入收入院，入院症见：口干、多饮、多尿、右足红肿，第二趾红肿溃烂院症见：口干、多饮、多尿、右足红肿，第二趾红肿溃烂,足背动脉搏足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，无头晕、无呕吐、无胸闷心慌，睡眠一般，动可触及，皮肤温度正常，无头晕、无呕吐、无胸闷心慌，睡眠一般，纳食可，大便多。自发病以来，神清，精神一般，体力及体重无明显纳食可，大便多。自发病以来，神清，精神一般，体力及体重无明显改变改变。第三页，共二十九页。二、简要(jinyo)病情介绍第四页，共二十九页。二、简要(jinyo)病情介绍既往(j wn)史否否认认(fur(furn)
4、n)药药物物及及食食物物过过敏敏史史。过敏史否认家族性遗传性疾病否认家族性遗传性疾病家族史既往既往有阑有阑尾炎尾炎切除切除手术，手术，否认否认高血高血压，压，心脏心脏病病病病史，史，否认否认肝炎、肝炎、结核结核等传等传染病染病病史，病史，否认否认输血输血史史。第五页，共二十九页。三、体格(tg)辅助检查体格检查T36.40P64次/分R20次/分BP136/67mmHg望诊望诊(wn zhn)(wn zhn)：舌淡红，苔薄白：舌淡红，苔薄白闻诊：无异常闻诊：无异常(ychng)(ychng)气味气味 切诊：弦脉切诊：弦脉神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜及神志清楚，精神一般，
5、步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未对光反射灵敏，颈软，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，闻及干湿性啰音，HR:64HR:64次次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右足第二趾红肿溃烂。四肢肌力无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右足第二趾红肿溃烂。四肢肌力与肌张力正常。与肌张力正常。NSNS：生理反射存在，病理反射未：生理反射存在，病理反射未
6、引出。第六页，共二十九页。肾功能：尿素肾功能：尿素(nio s)(nio s)11.4mmol/L11.4mmol/L钠钠131.2mmol/L131.2mmol/L；氯；氯94.1mmol/L 94.1mmol/L 钙钙0.95mmol/L0.95mmol/L氯氯(CL)94.1mmol/L;(CL)94.1mmol/L;钙钙(Ca)0.95mmol/L(Ca)0.95mmol/L;三、体格(tg)辅助检查辅助检查入院入院(r yun)(r yun)后查随机血糖为后查随机血糖为14.814.8mmol/L;mmol/L;血常规血常规：(WBC)16.32*109/L;(WBC)16.32*1
7、09/L;C C反应蛋白反应蛋白139.9mg/L 139.9mg/L 血酮体血酮体0.01mmol/L0.01mmol/L糖化血红蛋白浓度糖化血红蛋白浓度6.5%6.5%胰岛素（空腹）胰岛素（空腹）10.69uIU/mL 10.69uIU/mL 胰岛素（餐后胰岛素（餐后2h2h）30.22uIU/mL30.22uIU/mLC C肽（空腹）肽（空腹）1.23ng/mL C1.23ng/mL C肽（餐后肽（餐后2h2h）1.16ng/mL1.16ng/mL尿微量白蛋白尿微量白蛋白100mg/L100mg/L2424小时尿量小时尿量1.9L;241.9L;24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量570mg
8、/24hr570mg/24hr第七页，共二十九页。四、诊断(zhndun)治疗中西医诊断中医诊断：中医诊断：消渴病消渴病阴虚燥热证阴虚燥热证 辨病辨证依据辨病辨证依据(yj)(yj):四诊合参，本病当属祖国医学四诊合参，本病当属祖国医学“消渴消渴”范畴，证范畴，证属阴虚燥热型，患者嗜食辛辣炙煿，燥热内盛，伤及肺、胃、肾之阴液，属阴虚燥热型，患者嗜食辛辣炙煿，燥热内盛，伤及肺、胃、肾之阴液，肺肾阴虚则口干、多饮，胃阴虚消谷善饥则多食。邪热蒸津液外泄则多尿。肺肾阴虚则口干、多饮，胃阴虚消谷善饥则多食。邪热蒸津液外泄则多尿。舌脉所示，均为阴虚燥热所致舌脉所示，均为阴虚燥热所致。西医西医(xy)(xy
9、)诊断：诊断：1.21.2型糖尿病型糖尿病2.2.右足红肿待查：糖尿病足？痛风？右足红肿待查：糖尿病足？痛风？第八页，共二十九页。四、诊断(zhndun)治疗诊疗(zhnlio)计划按内分泌科常规按内分泌科常规(chnggu)(chnggu)护理，二级护理护理，二级护理予以降糖、改善循环予以降糖、改善循环予以足部伤口换药予以足部伤口换药完善相关检查，进一步诊治完善相关检查，进一步诊治第九页，共二十九页。五、护理相关(xinggun)讨论1、糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)标准及并发症有哪些标准及并发症有哪些？第十页，共二十九页。有糖尿病症状有糖尿病症状(zhngzhung)(zhngz
10、hung)且随机血浆葡萄且随机血浆葡萄200mg/dl 200mg/dl(11.1mmol/L)(11.1mmol/L)或或 者者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L)或或 者者OGTT 2OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)糖尿病的诊断(zhndun)标准第十一页，共二十九页。糖尿病的并发症急性急性(jxng)(jxng)并发并发症症u糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒u高血糖高渗状态高血糖高渗状态(zhungti)u感染感染(g
11、nrn)u低血糖低血糖第十二页，共二十九页。糖尿病的并发症u糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变(bngbin)(bngbin)u糖尿病微血管病变：糖尿病微血管病变：1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病 2.2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 3.3.其他其他u糖尿病神经病变糖尿病神经病变u糖尿病足糖尿病足慢性慢性(mn xng)(mn xng)并并发症发症第十三页，共二十九页。五、护理(hl)相关讨论2、糖尿病足的诱发因素、临床糖尿病足的诱发因素、临床(lnchun)分级及分级及临床临床(lnchun)表现有哪些？表现有哪些？第十四页，共二十九页。19991999年，世界卫生组织年，世界卫生组织(WH
12、0)(WH0)对糖尿病足的定义是：糖对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并尿病患者由于合并神经病变神经病变及各种不同程度及各种不同程度末梢血管病末梢血管病变变而导致而导致(dozh)(dozh)下肢感染、溃疡形成和下肢感染、溃疡形成和(或或)深部组织的破深部组织的破坏坏。糖尿病足的定义(dngy)第十五页，共二十九页。糖尿病足的诱发(yuf)因素u趾间或足部皮肤瘙痒趾间或足部皮肤瘙痒(soyng)(soyng)而搔抓皮肤而搔抓皮肤u溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚u损伤及新鞋磨破伤等损伤及新鞋磨破伤等 第十六页，共二十九页。常见(chnjin)的诱发因素第十
13、七页，共二十九页。糖尿病足的临床(lnchun)分级0 0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；1 1级：皮肤表面溃疡，无感染；级：皮肤表面溃疡，无感染；2 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或 骨的感染；骨的感染；3 3级：深部感染，伴有骨组织病变级：深部感染，伴有骨组织病变(bngbin)(bngbin)或脓肿；或脓肿；4 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5 5级：全足坏疽级：全足坏疽。第十八页，共二十九页。糖尿病足的临床表现u各种轻微不适，包括肌肉抽搐各种轻微不适，包
14、括肌肉抽搐(chuch)(chuch)，劳累感等，劳累感等u肢体远端的溃疡和肢体远端的溃疡和/或坏疽或坏疽u间歇性跛行间歇性跛行u静息痛静息痛u下肢动脉搏动不可触及或极弱下肢动脉搏动不可触及或极弱u足部皮温低，肤色苍白足部皮温低，肤色苍白u合并感染时足背皮肤发红合并感染时足背皮肤发红第十九页，共二十九页。五、护理(hl)相关讨论3、针对该病人针对该病人(bngrn)有哪些护理诊断和措施有哪些护理诊断和措施？第二十页，共二十九页。糖尿病足的护理(hl)诊断u感染感染 与血糖升高与血糖升高(shn o)(shn o)机体抵抗力低下有关机体抵抗力低下有关u营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需
15、要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关u皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关u焦虑焦虑 与病情严重担心预后有关与病情严重担心预后有关u知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识第二十一页，共二十九页。糖尿病足的护理(hl)措施1.1.感染感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关 （1 1）遵医嘱给予抗生素以控制感染）遵医嘱给予抗生素以控制感染 （2 2）保证病室环境、床单及病人皮肤）保证病室环境、床单及病人皮肤(p f)(p f)的清洁。的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，
16、而后拭干。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。第二十二页，共二十九页。糖尿病足的护理(hl)措施2.营养失调：低于机体需要量与糖尿病 引起的物质代谢紊乱有关1、制定总能量制定总能量 理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105 根据理想体重计算每日所需总热量。根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量2525 -30kcal,-30kcal,轻体力劳动轻体力劳动30-35kca30-35kcal l,中度体力劳动中度体力劳动
17、35-40kcal35-40kcal，重体力劳动重体力劳动40kcal40kcal以上。以上。儿童、孕妇、乳母儿童、孕妇、乳母(rm)(rm)、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病 者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体 重的重的5%5%。第二十三页，共二十九页。糖尿病足的护理(hl)措施2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%50%-60%，提倡用粗质，提倡用粗质 米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量米、面
18、和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量 的的15%15%、脂肪约占总热量的、脂肪约占总热量的30%30%。3 3、每餐热量合理分配、每餐热量合理分配 可按每日三餐分配为可按每日三餐分配为1 15 5、2 25 5、2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 13 3；也可按四餐分为；也可按四餐分为1 17 7、2 27 7 2 27 7、2 27 7。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合 药物治疗的需要进行适当调整。药物治疗的需要进行适当调整。4 4、食用膳食纤维、食用膳食纤维 每日饮食中膳食纤维的含量以不少于每日饮食中膳食纤维的含量以不少于 四十克
19、为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血四十克为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血 糖高峰糖高峰(gofng)(gofng)。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成 分低的水果等分低的水果等。第二十四页，共二十九页。糖尿病足的护理(hl)措施5 5、饮食治疗中的注意事项：、饮食治疗中的注意事项：按时进食，尤其是使用降糖药物的病人按时进食，尤其是使用降糖药物的病人严格限制甜食，包括各种严格限制甜食，包括各种(zhn)(zhn)食糖、糖果、甜点心、饼干、食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮及各种含糖饮料等。冷饮及各种含糖饮料等。体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物
20、。体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物。病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。防止低血糖。糖尿病肾病的患者，蛋白质摄入量控制在糖尿病肾病的患者，蛋白质摄入量控制在0.6-0.6-0.8g/(kg/d),0.8g/(kg/d),优质蛋白优质蛋白20%,20%,以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉、以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉、瘦猪、羊肉为主。在严格控制血糖的前提下，适当增加瘦猪、羊肉为主。在严格控制血糖的前提下，适当增加 碳水化合物的摄入，用淀粉代替部分面粉和大米，加餐，碳水化合物的摄入，用淀粉代替部分面粉和大米，加餐，可用山药、土豆、芋头等。可用山药、土豆
21、、芋头等。每周测量体重一次，衣服每周测量体重一次，衣服 重量相同，且用同一磅秤。如果体重改变重量相同，且用同一磅秤。如果体重改变2kg2kg，应报告，应报告 医师医师。第二十五页，共二十九页。4、针对该病人如何做健康针对该病人如何做健康(jinkng)教育？教育？五、护理(hl)相关讨论第二十六页，共二十九页。针对该病人如何做健康(jinkng)教育1.1.指指导导病人及家属增加病人及家属增加对对疾病的疾病的认识认识，让让病人和家属了解糖尿病人和家属了解糖尿病足的病因、表病足的病因、表现现与治与治疗疗方法，提高方法，提高对对治治疗疗的依从性，使之以的依从性，使之以乐观积乐观积极的极的态态度配合
22、治度配合治疗疗。2.2.掌握自我掌握自我监测监测血糖血糖、血血压压的方法，了解血糖的控制目的方法，了解血糖的控制目标标。3.3.提高自我提高自我护护理能力，向病人理能力，向病人详细讲详细讲解降糖解降糖药药及胰及胰岛岛素的名称、素的名称、剂剂量、用量、用药时间药时间及方法。及方法。强强调饮调饮食治食治疗疗与运与运动疗动疗法的重要性，法的重要性，生活生活规规律，戒烟酒，注意足部的清律，戒烟酒，注意足部的清洁洁。心理。心理调调适，适，说说明情明情绪绪、精神精神压压力力对对疾病的影响疾病的影响(yngxing)(yngxing)。4.4.指指导导病人定期复病人定期复诊诊。第二十七页，共二十九页。THANKS!Thank You！第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结糖尿病足的教学查房。中医诊断：消渴病阴虚燥热证。按内分泌科常规护理，二级护理。有糖尿病症状且随机血浆葡萄200mg/dl(11.1mmol/L)。空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/L)。OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)。趾间或足部皮肤瘙痒(soyng)而搔抓皮肤。0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡。的15%、脂肪约占总热量的30%。ThankYou第二十九页，共二十九页。