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1、医院医疗质量管理制度医院“医疗质量万里行”活动工作总结 医院医疗质量万里行活动工作总结 依据安徽省卫生厅转发卫生部关于印发2023年医疗质量万里行活动实施方案的通知的精神，本院仔细对比医疗质量万里行活动方案要求，结合医院管理年、创建安全医院、创先争优、两问两整治和三好一满足等活动以及我院实际状况，深化开展以持续改进质量，保障医疗安全为主题的医疗质量万里行活动，现将我院开展医疗质量万里行活动状况汇报如下： 一、 组织健全，分工明晰，责任明确 印发了和县人民医院医疗质量万里行活动实施方案，成立以周国斗院长为组长、孟治木、蒋必巧副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医疗质量万里行活动领导组织，负责
2、全院医疗质量万里行活动的有序开展。 围绕医疗质量万里行活动主题，召开了院领导班子会和全院科主任、护士长会议，并要求各科室组织全科人员仔细学习医疗质量万里行活动方案，将文件精神传达到位，使全体工作人员了解、把握活动内容，统一思想，提高熟悉。为扎实推动医疗质量万里行活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，对活动项目内容进行了分类细化，分别指定了分管部门和科室的责任人，建立责任追究制，做到了全院行动全都，目标清楚，责任明确，奖惩分明。 二、 加强医疗质量安全管理，不断提高医疗质量和服务水平 深化开展以持续改进质量，保障医疗安全为主题的医疗质量万里行活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安
3、全，努力实现为人民群众供应安全、有效、便利的医疗卫生服务。 1. 健全医疗质量管理制度 医务科组织人员重点对医院的核心制度、医疗质量进行督查，每季度召开医疗质量专题争论会议，对检查中发觉的医疗质量问题进行争论、分析，并提出整改看法，准时反馈给科室；各科室的医疗质量管理小组主要抓环节质量掌握，保证医疗质量的稳定提高。根据医疗机构血液透析室基本标准，新增加了血透室一系列规章制度，做到制度、设备、人员等符合基本标准。 医务科制造性地提出了三评估、三义务的口号，作为医疗安全工作的要点和切入点，要求各临床科室在工作中仔细领悟，贯彻落实，有力地保障了医疗工作的安全。 2. 加强医疗安全训练 对广阔医务人员
4、进行卫生法律法规等方面的安全训练和培训，组织学习了医疗事故处理条例、中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生大事应急条例、执业医师法、处方管理方法、药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、医疗废物管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等法律法规，建立健全了医疗纠纷医疗事故防范与处理预案，落实医疗安全责任追究制，重申了医疗纠纷、事故的赔偿比例，加大医疗安全训练力度，防止医疗事故和医疗差错，使医务人员充分熟悉到医疗安全工作的重要性，增加了责任感和紧迫感。 要求各科室组织科室医护人员深化学习领悟以上内容，不定期开展安全大检查，联系实际查找自身存在的问题并拟定有效的整改措施。 3. 加强药物临床应用管理
5、完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全。7月15日组织收看了全国抗菌药物临床应用管理远程培训，并对视频进行了下载，供应给科室学习，促进了临床合理用药水平的提高；贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，加强对临床医师和药剂人员合理用药学问的培训，进一步提高临床合理用药的意识和水平；加强对特别药品的管理，包括毒麻、精神、放射药品的购置、使用与安全保管，特殊是麻醉和一类精神药品的管理；将合理使用抗菌药物的检查纳入到医疗质量检查之中，仔细做好前20名药品的分析；常常性开展合理用药检查、门诊大处方检查分析通报及公示工作，对不合理使用抗菌药物者进
6、行经济和行政惩罚。 对医院管理信息系统进行了升级，并充分利用信息系统的功能，对全院抗菌药物进行分类，根据医生等级进行了抗菌药物使用权限的安排，从根本上杜绝了越级使用抗菌药物的问题。对每月排名前20位的药品实行总量掌握、削减选购量等措施，有效地掌握了医疗费的过快增长，取得了较好效果。 4. 强化三基训练，狠抓病案质量 围绕基本学问、基本技能的提高，不断地加大三基培训力度，医务科、护理部将三基培训与晋升、进修、年度考核等个人切身利益挂起钩来，引起全体医务人员对三基训练的高度重视；根据卫生部病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，建立考核机制，不定期对门诊处方、住院病历进行抽查，对病历完成不准时的医
7、师进行通报批判和经济惩罚，准时指出病历书写中存在的错误，提高了临床医师的病历书写质量。 5. 加强护理质量管理，开展优质护理服务，不断提高护理服务水平 质量管理是医院的主题，护理部不定期下科室检查，对检查中存在的问题，在护士长例会上进行反馈，对差错事故进行分析、评价并提出整改措施。 规范护理文件书写，增加自我爱护意识。护理部严格根据安徽省卫生厅护理文件书写规范要求，要求护理人员尽快娴熟把握书写规范要求，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量，防范医疗事故的发生，增加了自我爱护意识。4月22日进行了我院进行了全院护理的三基考试，6月15日对全院护士
8、进行了技能考核。 乐观开展优质护理服务。考虑到护士人数、班次的特点，利用两个晚上的时间召开了全院护士大会，动员部署开展优质护理服务活动。利用护士节的契机，举办了庆祝5.12护士节优质护理服务演讲竞赛，把优质服务的理念种植到每一位护士的心中。 2023年新聘请了护士31名，提高了床护比，把护士的时间还给患者，为加强基础护理服务制造了条件。进一步贯彻落实护士条例，维护护士的合法权益，实现了合同制护士与在编护士的同工同酬，提高了护士的工作乐观性。 6. 预防和掌握医院感染，抓好重点部门、环节的感控工作 建立健全院感工作的领导及各项规章制度，由分管副院长详细抓，层层抓落实；根据医院感染管理方法和相关技
9、术规范、行业标准，规范医院感染监测，预防和掌握医院重点部门、重点环节（如手术室、供应室、新生儿室、产房、血液透析室、内镜室、口腔科等）的医院感染；加强对医务人员医院感染防控学问的培训与训练；严格执行无菌技术操作，仔细执行消毒隔离工作制度，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和掌握医院感染，杜绝感染大事发生。 坚持院感的各项直报工作，新开通了血透室的直报网络，根据要求规范开展血液净化病例信息登记工作。 7. 加强急诊科建设，提高危、急、重症患者抢救胜利率 加强急诊科应急抢救力量，在现有条件下，做到合理布局，分区明确，专业设置能满意急诊医疗工作需求。抢救设备齐备完好，并按要求做到医务人员
10、相对固定，值班医师能胜任抢救工作，使120急救工作能准时、高效、处理妥当。加大了人员培训力度，定期组织业务学习，提高了业务素养，保证绿色通道畅通。 于9月17日，派人参与了马鞍山市其次届急救技能大赛的赛前培训班，依据参赛内容，下载试题，仔细组织学习，预备迎接竞赛。 8. 开展临床路径和新农合单病种工作 乐观开展临床路径工作，成立了临床路径领导小组。严格根据卫生部下发的临床路径实施方法，严格操作，仔细分析退出临床路径的缘由，总结阅历。对主要诊断是单病种疾病的必需走单病种路径，对单病种结报产生的盈余或亏损和科室年终奖金直接挂钩。这项工作开展的时间不长，在许多方面还缺乏阅历，临床路径的开展也的确存在
11、一些屏障，我们将加大这方面的学习，摸索阅历，并结合新农合单病种工作的开展，使临床路径工作开展得更加规范有序。 9. 加强安全生产管理 进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室实行特别管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。在重要节假日来临之际，要求各科室进行自查，组织相关职能科室进行检查，准时排解安全生产隐患。 10. 畅通反馈渠道，建立健全处置机制 畅通信息反馈和投诉渠道，改版了医院网站，设立了患者留言专栏，在门诊大厅设立服务改进电话，制定投诉处理制度和流程，亲密关注电话投诉、医院网站、政府网站发帖投诉
12、，实行周六院长接待日，对患者来访、来电实行限期办理，做到有访必复，事事有回音，件件有结果。 完善医疗纠纷处理机制，建立医疗纠纷报告制度，主动报告医疗安全大事，建立重大医疗过失行为和医疗事故防范与处置预案，建立医疗风险预警机制，准时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 仔细做好患者满足度调查，通过对调查表的总结，对出院病人的电话回访，对住院和门诊病人的现场调查等形式，关注患者的切身感受听取患者真实看法；对他们提出的看法或建议，乐观落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，并将调查结果作为医务人员的绩效考核参考。 全面开展民主评议行风，去年，在县政府进行的网上民主行风评议活动中，我院获得
13、了满足，说明我院的行风建设赢得了群众认可，得到了.的理解和支持。 11. 优化服务流程，开展便民、利民活动 优化服务流程，便利群众看病就医。重点抓好收款室、药房、入出院等窗口科室的管理，从制订便利群众就医的业务流程，符合病人需求的工作制度入手，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，便利病人就医。投入资金升级信息系统，加快前台操作，完成了和东软的医保接口，改进了结报流程，缩短了病人交费和结报的等候时间。 乐观开展以便利、周到、安全、满足为主题的优质服务活动，利用医疗机构的行业特点和自身优势，通过街头义诊、福利院义诊、送医送药下乡、.员奉献日、广场文艺等形式，搭建向患者和.奉献爱心的平台
14、，引导群众正确熟悉医学科学和医疗风险，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣扬的力量，保障患者合法权益。不断提升医疗行业形象。 为三无病人、贫困患者减免费用。对优抚患者、低保户、特困户在我院就医的，均可依据相关政策享受减免医药或检查费用。 12. 仔细做好信息公开工作 通过门诊大厅的电子显示屏，公布医疗服务、常用药品、珍贵医用耗材的价格；设置了专家专科信息宣扬栏，包括医生的照片、姓名、职称、专业特长及诊疗时间；在各科室门口也设立了展现栏，公开本科医护人员的信息和照片，关心病人择医；通过院务公开栏，公开人事管理、基建招标等事项；依据检查状况下发文件，公开医疗、护理质量、病例书写规范和院感掌握检查状况；实行住院患者一日清单制。 根据医疗质量万里行活动要求，我院在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量工作，也获得了可喜的成果。今年，在原巢湖市全市二甲医院评审中，我院获得了医保定点A级机构的光荣称号，这在全市二甲医院中是唯一的一家,但是我们感到距活动要求还是有肯定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高熟悉，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动医院的健康稳步进展。