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1、“无痛分娩活动周无痛分娩活动周”心得心得 -分娩镇痛案例及讨论分娩镇痛案例及讨论l l病史:患者年龄患者年龄2424岁，既往无阳性病史岁，既往无阳性病史,实验室检查实验室检查无殊；临床诊断为无殊；临床诊断为G1P0G1P0孕孕38W+3 LOA38W+3 LOA14:00 14:00 临产临产21:15 21:15 催产素点滴催产素点滴 述产痛（述产痛（VAS=5VAS=5）尚能耐受）尚能耐受22:40 22:40 宫口宫口2.5CM 2.5CM 成熟度成熟度100%100%胎头胎头-2-2；VAS=8VAS=8，要求分娩镇痛，要求分娩镇痛，l l分娩镇痛过程：患者开放外周静脉，予快速输注晶体
2、液患者开放外周静脉，予快速输注晶体液1000ml1000ml，取，取L3/L4L3/L4为穿刺点，置入硬膜外导管为穿刺点，置入硬膜外导管4CM4CM。孕妇不处于宫缩状态下，推注。孕妇不处于宫缩状态下，推注试验剂量试验剂量（1.5%1.5%利多卡因利多卡因+肾上腺素肾上腺素5ug/ml5ug/ml）3ml3ml，观察，观察45s45s，如孕妇心率上升没超过，如孕妇心率上升没超过1010次以上，则视次以上，则视为阴性反应为阴性反应。负荷量为负荷量为5ml5ml罗哌卡因（罗哌卡因（0.15%0.15%罗哌卡因罗哌卡因+芬太芬太尼尼2ug/ml2ug/ml），平坦孕妇后再推注），平坦孕妇后再推注3ml
3、3ml，后持续，后持续泵注罗哌卡因泵注罗哌卡因(0.075%(0.075%罗哌卡因罗哌卡因+芬太尼芬太尼2ug/ml2ug/ml）8ml/h8ml/h。5min5min后测平面为后测平面为T11T11（VASVAS评分评分3 3），后升至），后升至T8T8（VASVAS评分评分0 0）。）。l l产程情况 1:00 1:00 查宫口查宫口8CM8CM，胎头，胎头+0.5+0.5，考虑孕妇左大腿，考虑孕妇左大腿肌力肌力3 3级，屁股较麻，予停罗哌卡因。级，屁股较麻，予停罗哌卡因。2:00 2:00 查宫口查宫口8CM8CM，胎头，胎头+0.5+0.5，产科考虑产程进，产科考虑产程进展缓慢，行内诊
4、，为左枕后位，同时孕妇述疼展缓慢，行内诊，为左枕后位，同时孕妇述疼痛较剧（测平面痛较剧（测平面T12T12，VASVAS评分评分7 7），遂予），遂予0.15%0.15%罗哌卡因罗哌卡因10ml10ml（分两次），并以（分两次），并以10ml/h10ml/h泵注。泵注。5min5min孕妇疼痛缓解（测平面孕妇疼痛缓解（测平面T11T11，VASVAS评分评分3 3），），于是改于是改4ml/h4ml/h泵注。泵注。问题：问题：1.1.实施无痛分娩前未检查孕妇静脉通路情况。实施无痛分娩前未检查孕妇静脉通路情况。2.2.实施无痛分娩前未评估孕妇气道情况。实施无痛分娩前未评估孕妇气道情况。3.3.实
5、施无痛分娩过程中泵注速度由谁调整（麻醉实施无痛分娩过程中泵注速度由谁调整（麻醉医师医师oror助产护士）助产护士）建议：建议：1.1.考虑产妇侧卧位时，重力作用，脊柱会有所弯考虑产妇侧卧位时，重力作用，脊柱会有所弯曲，影响操作，座位操作较好。曲，影响操作，座位操作较好。2.2.穿刺时，跪地操作穿刺时，跪地操作VS VS 扎马步扎马步观点：观点：选选L3/L4L3/L4为穿刺间隙比为穿刺间隙比L1/L2L1/L2为穿刺间隙更安全。为穿刺间隙更安全。3:00 3:00 宫口开全，但内诊示仍为左枕后位，考虑宫口开全，但内诊示仍为左枕后位，考虑持续性枕后位，予停泵注，准备剖宫产。持续性枕后位，予停泵注
6、，准备剖宫产。3:50 3:50 患者疼痛加剧，予推注患者疼痛加剧，予推注5ml5ml碳酸利多混合液碳酸利多混合液（2%2%利多利多20ml+20ml+碳酸氢钠碳酸氢钠2ml+2ml+肾上腺素肾上腺素0.1mg0.1mg）4:05 4:05 患者送至手术室，常规心电、血压监护，患者送至手术室，常规心电、血压监护，检查静脉通路，快速输液（晶体），头高位，检查静脉通路，快速输液（晶体），头高位，同时保持子宫左旋。同时保持子宫左旋。4:10 4:10 每隔每隔2min2min分次推注剩余分次推注剩余15ml15ml碳酸利多混合碳酸利多混合液。液。4:20 4:20 测平面测平面T10T10，考虑手术
7、直切口，予再次推注，考虑手术直切口，予再次推注5ml5ml利多。利多。4:25 4:25 手术开始，患者腹部无疼痛感，述左肩膀手术开始，患者腹部无疼痛感，述左肩膀不适，同时寒颤较剧。期间心率波动于不适，同时寒颤较剧。期间心率波动于100100次次/min/min，血压，血压135/65mmHg135/65mmHg。4:35 4:35 剖出一活性女婴，同时产科医师述存在鼓剖出一活性女婴，同时产科医师述存在鼓肠，要求头低位，后孕妇心率加快至肠，要求头低位，后孕妇心率加快至140140次次/min/min，血压，血压90/60mmHg90/60mmHg，同时出现恶心呕吐，同时出现恶心呕吐，予快速输液
8、（胶体），麻黄碱予快速输液（胶体），麻黄碱12mg12mg后，孕妇心后，孕妇心率上升至率上升至150150次次/min/min，血压，血压156/100mmHg156/100mmHg。后期心率一直维持于后期心率一直维持于150150次次/min/min，但血压有下降，但血压有下降，恶心呕吐剧烈，此时测平面恶心呕吐剧烈，此时测平面T4T4，再次予麻黄碱，再次予麻黄碱6mg6mg，同时推注托宛司琼，同时推注托宛司琼5mg5mg，后推注，后推注20ug20ug去氧去氧肾降心率，同时快速补液。肾降心率，同时快速补液。5:055:05手术结束，拔除硬膜外导管，患者心率手术结束，拔除硬膜外导管，患者心率8
9、585次次/min/min，血压，血压155/95mmHg155/95mmHg，期间共输液体，期间共输液体2000ml2000ml（晶体（晶体1500ml1500ml，胶体，胶体500ml500ml），术中小便），术中小便100ml100ml（色深），出血（色深），出血300ml300ml。5:15 5:15 病房测孕妇心率病房测孕妇心率8080次次/min/min，血压，血压135/85mmHg 135/85mmHg，测平面，测平面T6T6。问题问题:1.1.静脉留置针过细，静脉留置针过细，20G20G，应替换为，应替换为18G18G或或16G16G2.2.麻黄碱应替换为去氧肾麻黄碱应替换为
10、去氧肾3.3.剖腹产横切口剖腹产横切口VSVS纵切口纵切口观点：观点：剖宫产麻醉平面要达到剖宫产麻醉平面要达到T4T4，在允许的情况下，麻，在允许的情况下，麻醉一定要醉一定要enoughenough。文献观点文献观点l l硬膜外镇痛对产妇的剖宫产率无明显影响硬膜外镇痛对产妇的剖宫产率无明显影响1 1l l硬膜外镇痛可能会导致第二产程延长硬膜外镇痛可能会导致第二产程延长15-30min15-30min，器械助产率和催产素用量增加，器械助产率和催产素用量增加2,32,3 1 Anim-Somuah M,Smyth RMD,Howell CJ.Epidural versus non-epidural
11、 or no analgesia in labour.Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:CD000331.2 Liu EHC,Sia ATH.Rates of caesareansection and instrumental vaginal deliveryin nulliparous women after low concentrationepidural infusions or opioid analgesia:systematic review.BMJ 2004;328:1410-5.3 Halpern SH,Muir H,Breen TW,et a
12、l.A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor.Anesth Analg 2004;99:1532-8.文献观点文献观点潜伏期实施硬膜外镇痛对产妇产程进展和剖宫产率并无影响FuZhou Wang,Ph.D.,M.Sc.,*XiaoFeng Shen,Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of Cesarean Delivery;Anesthesiology 2009;111:87180文献观点文献观点l镇痛提前至潜伏期后不影响产程进展，但是剖宫产率增加，器械助产率降低。耿志宇,吴新民,李萍,潜伏期硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响,中华医学杂志2009/1/6