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1、急性脑血管病的救治神经内科 胡文立什么是脑血管病脑血管病是脑血管病变引起的脑功能障碍脑卒中则是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损的临床事件，症状持续24小时以上动脉粥样硬化血栓栓塞脑淀粉样血管病小动脉硬化动脉瘤脑血管病的分类1 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作5 高血压脑病高血压脑病2 脑卒中脑卒中6 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血7 颅内血管畸形颅内血管畸形 脑出血脑出血8 脑动脉炎脑动脉炎 脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死9 其他动脉疾病其他动脉疾病 3 椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足10 颅内静脉病、静脉窦颅内静脉病、静脉窦
2、及脑部静脉血栓形成及脑部静脉血栓形成4 脑血管性痴呆脑血管性痴呆短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack短暂性脑缺血发作脑动脉一过性或短暂性供血障碍导致的局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍症状一般持续数分钟到数小时，多在1小时内恢复，不超过24小时；不遗留神经功能缺损症状和体征；常反复发作，症状基本相似短暂性脑缺血发作TIA发生卒中的机率明显高于一般人群首发TIA后90天内发生脑卒中者约占1020，一半发生在2448小时内；TIA后发生脑卒中的危险因素包括年龄、糖尿病、症状持续时间超过10分钟、有肢体无力或言语障碍发作。TIA是一急症，需要紧急处理短暂性脑缺血发作的诊
3、断确定TIA突然发作并快速和完全恢复；至少持续220分钟；所有受累部位的症状常在同一时间出现；症状应局限在某一局灶神经功能的丧失；伴头痛症状的可能是TIA；头颅CT无梗死灶形成；鉴别：偏头痛、癫痫、晕厥、美尼埃病等短暂性脑缺血发作的诊断系统定位 颈内动脉系统一过性黑矇；肢体的麻木、无力或发沉；失语等 椎-基底动脉系统眩晕、呕吐、复视、视物模糊交叉性感觉或运动障碍、共济失调、构音障碍、吞咽困难、猝倒等短暂性脑缺血发作的诊断寻找可能的病因血管原因的检查：狭窄、闭塞颈部和锁骨上窝听诊、测量双上肢血压；TCD颈动脉超声头颅和颈部CTADSA短暂性脑缺血发作的诊断寻找可能的病因心脏检查：房颤、心肌梗死、
4、附壁血栓、卵圆孔未闭ECG心脏彩超经食管超声短暂性脑缺血发作的诊断寻找可能的病因血液和凝血检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、纤维蛋白原、PT、APTT、抗心磷脂抗体、血清免疫学等颈椎影像学检查：颈椎正侧位、双斜位X线检查颈椎CT颈椎MRI短暂性脑缺血发作的诊断寻找可能的病因必要的鉴别诊断检查：头颅CT、头颅MRI、脑电图、眼震电图、脑干诱发电位等。在TIA患者中能找到的可能病因有脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心脏病变 房颤、瓣膜病、卵圆孔未闭其他病变 烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等短暂性脑缺血发作的治疗控制和去除危险因素积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等纠正可能存在的低灌注
5、摒弃不良生活习惯合理治疗心脏疾病血管狭窄的治疗短暂性脑缺血发作的治疗急性期药物治疗抗血小板药物阿司匹林，75150mg，每日1次氯吡格雷，75mg/d频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物短暂性脑缺血发作的治疗急性期药物治疗抗凝药物不作为TIA患者的常规治疗对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗短暂性脑缺血发作的治疗急性期药物治疗降纤治疗TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。短暂性脑缺血发作的治疗对存在颈动脉狭窄的病例，
6、可选择颈动脉内膜剥脱术颈动脉血管成形术和血管内支架急性脑梗死Acute Cerebral Infarction急性脑梗死脑梗死，即缺血性脑卒中，是脑血流供应障碍引起的局部脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化。动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑分水岭梗死 动脉血栓性脑梗死脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓，造成相应供血区血流中断，局部脑组织缺血缺氧、坏死，出现相应的临床症状。还包括动脉动脉栓塞。动脉血栓性脑梗死颈内动脉的血栓大脑中动脉供血区脑梗死颈内动脉闭塞颈内动脉（ICA）闭塞大脑中动脉闭塞大脑中动脉（MCA）闭塞 主干闭塞：主干闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲；失语或体象
7、障碍；意识障碍。皮质支闭塞：皮质支闭塞：上干闭塞：对侧偏瘫及偏身感觉障碍，以头面部和上肢为著，对侧凝视麻痹或空间忽视。下干闭塞：精神行为障碍、Wernicke失语中央支闭塞：中央支闭塞：对侧偏瘫及偏身感觉障碍，无皮质缺损症状。大脑中动脉闭塞3小时灌注CT3小时普通CT24小时普通CT大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死大脑中动脉闭塞4小时脑梗死CT24小时脑梗死CT大脑前动脉闭塞大脑前动脉（ACA）单侧闭塞单侧闭塞 侧支循环代偿良好，临床表现常不完全或无症状。远端闭塞远端闭塞 对侧偏瘫和偏身感觉障碍，下肢为著，一般无面瘫；可有大小便失禁。双侧闭塞双侧闭塞 精神症状、双下肢瘫、尿失禁，并有强握等原始反射
8、。椎基底动脉闭塞椎动脉闭塞：单侧闭塞可无明显症状约10的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时可表现为基底动脉主干或双侧椎动脉闭塞的症状。椎基底动脉闭塞基底动脉闭塞基底动脉主干闭塞常引起广泛的脑桥梗死，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、呼吸循环衰竭。基底动脉分支闭塞会引起脑干和小脑的梗死，表现为各种临床综合征。椎基底动脉闭塞Wallenberg 综合征：延髓背外侧综合征，小脑后下动脉或一侧椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生，表现突发眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤，吞咽困难、声音嘶哑、软腭提升不能和咽反射消失，同侧面 部和对侧偏
9、身痛温觉障 碍，同侧小脑共济失调 和同侧Horner综合征。椎基底动脉闭塞闭锁综合征(Locked-in syndrome)：由基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起脑桥基底部双侧梗死所致，病人意识清楚，四肢及面部瘫痪，不能张口说话 和吞咽，保存 睁闭眼和眼球 垂直运动功能。椎基底动脉闭塞基底动脉尖综合征：由基底动脉顶端、双侧大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉闭塞引起，临床表现为视觉障碍，动眼神经麻痹，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，瘫痪等。椎基底动脉闭塞大脑后动脉血栓形成皮质支闭塞引起对侧偏盲，有黄斑回避中央支闭塞引起丘脑梗死，引起丘脑综合征对侧偏身感觉减退、感觉异常、丘脑性疼痛和锥体
10、外系症状。椎基底动脉闭塞小脑梗死由小脑上动脉、下前或下后动脉闭塞引起，可伴脑干损害。表现为偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡障碍，眼球震颤、眩晕、呕吐，可出现颅高压症状。急性脑梗死的救治院前处理脑卒中是一急症 应该受到像急性 心肌梗死和外伤 一样的紧急处理急性脑梗死的救治紧急诊断和评估病史和体格检查是基础；脑CT（发病6h内首选）；MRI检查；心脏检查（ECG、心脏超声）；化验检查（血糖、电解质、血常规、PT、APTT和肝肾功能检查）血管成像（TCD、MRA,CTA和DSA）急性脑梗死的救治一般治疗气道、通气支持和给氧平卧有助于脑灌注；维持呼吸道通畅，必要时气管插管；监测脉氧饱和度，应大于95
11、%。急性脑梗死的救治一般治疗卧床休息，一旦病情稳定即早期开始活动(减少肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞和褥疮的可能性)体位变化(变为坐位和立位)时密切观察瘫痪肢体全关节活动范围的被动运动预防褥疮(经常性翻身、应用气垫床)避免跌倒急性脑梗死的救治发热卒中后发热与神经功能预后不良相关，其病死率和致残率明显增高相对的，低温可减少住院病人的病死率体温每降低1，功能恢复良好的可能性增加一倍对发热病人必须明确原因并积极处理急性脑梗死的救治高血压非常普遍，可由脑卒中本身、应激、疼痛、既往高血压史、低氧的生理反应、颅内压增高以及膀胱充盈等引起降低血压可能减轻脑水肿及出血性转化的风险，但也可能减少缺血半暗带的灌注从
12、而加重脑缺血急性脑梗死的救治高血压处理相应状况，如休息、止痛、降颅压、环境安静、排空膀胱等，血压通常会自行下降，而不需要药物治疗。当SBP220mmHg或DBP120mmHg，给予缓慢降压治疗微输液泵给予拉贝洛尔、亚宁定、硝普钠等，也可用口服药物，如卡托普利等急性脑梗死的救治急性缺血性卒中不进行溶栓治疗的降压方法血压水平(mmHg)治疗方法收缩压220或舒张压220或舒张压121140拉贝洛尔10-20 mg,IV,1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg;或者尼卡地平5 mg/h 静滴，每5 min增加2.5 mg/h直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果;
13、目标是使血压降低10%15%舒张压140硝普钠0.5g/(kg.min)静滴，需要连续监测血压;目标是使血压降低10%15%急性脑梗死的救治急性缺血性卒中进行溶栓治疗的降压方法血压水平(mmHg)治疗方法溶栓前 收缩压185或舒张压110拉贝洛尔10-20 mg,IV,l-2 min，每10 min可重复或加倍使用;或硝酸甘油贴膜1-2英寸;如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩压185和舒张压110)，则不能进行rtPA溶栓治疗溶栓中和溶栓后1监测血压每15 min测血压1次，共2h，然后每30 min测血压1次共6h，然后lh测血压1次共16 h2舒张压140硝普纳0.5g/(kg.min
14、)静滴直至理想血压3.收缩压 230或舒张压121140拉贝洛尔10 mg,IV,l-2 min,每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg;或初始剂量团注后2-8mg/min静滴;或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h;如血压仍未控制，考虑用硝普钠4.收缩压180230或舒张压121140拉贝洛尔10 mg,IV,l-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg;或初始剂量团注后2-8 mg/min静滴急性脑梗死的救治低血压罕见，如存在，必须查明原因，如AMI、主动脉夹层、胃肠道出血等在发病最初几小时内，应优先纠正血容量
15、不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，如这些措施无效，可用血管加压药，如多巴胺。急性脑梗死的救治低血糖临床表现可与脑卒中相似，严重低血糖本身也可引起脑损伤快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要，有时纠正血糖可至症状迅速改善乃至消失1020的葡萄糖口服或静脉急性脑梗死的救治高血糖高血糖与脑卒中预后不良明显相关合理的目标值：300mg/dl监测血糖浓度，避免静脉输含糖液体，如血糖浓度非常高，在液体中加胰岛素。避免过度积极治疗，以免液体转移、电解质紊乱和低血糖。急性脑梗死的救治溶栓治疗急性脑梗死最重要的治疗就是恢复缺血区及缺血半暗带的血流。急性脑梗死的救治溶栓
16、治疗静脉溶栓动脉内局部溶栓静脉溶栓合并动脉内局部溶栓血管内机械溶栓治疗阿昔单抗、阿加曲班等与溶栓药物合用急性脑梗死的救治rt-PA静脉溶栓rt-PA于1996年被批准用于急性缺血性脑卒中的治疗（主要依据：NINDS rt-PA试验）我国于2006年发表临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识急性脑梗死的救治NINDS rt-PA静脉溶栓试验共纳入起病3h内的624名患者，随机给予静脉rt-PA或安慰剂两组患者24h的神经功能改善无区别，但rt-PA治疗组3月时的转归明显好于安慰剂组急性脑梗死的救治缺血性卒中患者rtPA治疗的选择标准神经功能缺损由缺血性卒中引起神经体征不能
17、自然恢复神经体征较严重且不是孤立性的神经功能重度缺损的患者慎用排除SAH症状出现3h内进行治疗最近3个月无头部创伤和卒中病史最近3个月无心肌梗死最近21 d无胃肠道或泌尿道出血最近14d无重大手术最近7d无不可压迫部位的动脉穿刺无颅内出血史血压不高(收缩压185 mmHg，舒张压13大脑半球)患者或家属理解治疗的可能危险性和益处急性脑梗死的救治溶栓时间窗的判断起病时间的准确判断至关重要清醒无失语的患者一般能提供准确发病时间失语或昏迷患者的发病时间为最后一次被见到无症状的时间睡眠起病的患者，入睡时间为起病时间表现为轻微症状然后进展的卒中，出现轻微症状的时间为起病时间临床表现为TIA的患者，症状完
18、全恢复后症状再发，则以第二次出现症状的时间为起病时间急性脑梗死的救治急性缺血性卒中静脉rtPA治疗方案rtPA0.9 mg/kg(最大剂量90mg)，静脉团注10%(1min)，余剂量静滴（60 min）患者送入ICU或卒中单元监护定期神经功能评估，静滴rtPA过程中1次/15 min，随后6h1次/30min，1次/1h至开始治疗后24 h如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，立即停药，紧急进行CT扫描最初2h内测血压1次/15min，随后6h1次/30 min，然后1次/h至开始治疗后24 h如果SBP180mmHg或DBP105mmHg，增加测量血压的频率;给予降压药使血压维持在
19、或低于这一水平如果DBP105120mmHg或SBP180230 mmHg，拉贝洛尔10 mg IV l-2 min，每10 min可重复或加倍，最大剂量300mg;或初始剂量团注后按28 mg/min的速度持续静滴如果DBP为121140mmHg或SBP230mmHg，给予拉贝洛尔10 mg,IV,12min，每10 min可重复或加倍，最大剂量300mg;或初始剂量团注后按28 mg/min的速度持续静滴;如血压仍不能控制，考虑用硝普钠如果DBP 140 mmHg按0.5 mg/(kg.min)的速度开始输注硝普钠胃管、留置尿管或动脉内测压导管应延期放置急性脑梗死的救治rt-PA静脉溶栓治
20、疗越早,获益越大发病2h内溶栓的病人获益最大发病4.5h后溶栓似乎无效34.5h时间窗的溶栓仅用于临床研究急性脑梗死的救治rt-PA静脉溶栓3小时以上病人的溶栓起病36h MRI检查存在PWIDWI失匹配的患者rt-PA治疗可能获益CT灌注成像亦可帮助筛选3h以上的病人急性脑梗死的救治急性脑梗死的救治rt-PA静脉溶栓80岁以上病人的溶栓通常临床研究均不包括80岁以上的老人这些老人一般预后非常差，但这可能是由于其他的合并症而非年龄本身引起对这些人的溶栓治疗可能也是安全的，并且不增加出血性转化的风险急性脑梗死的救治rt-PA静脉溶栓症状轻微病人的溶栓症状轻微的病人的预后并不一定就好这些病人应用r
21、t-PA治疗后预后会更好对症状改善的病人治疗，rt-PA可能是安全的严重神经功能障碍的病人，虽然出血的风险增加，但其仍从rt-PA治疗获益急性脑梗死的救治动脉溶栓可通过微导管在闭塞的部位进行局部溶栓,可用的药物有尿激酶、尿激酶原及rtPA等优点：可直接显示闭塞血管、评价侧枝循环、用药量小、时间窗较宽等目前仍为研究性质影像学指导下发病影像学指导下发病6h内的急性前循环脑梗死的处理流程内的急性前循环脑梗死的处理流程急性局灶性神经功能障碍CT平扫（或T2*MRI）无急性ICH证据急性ICHDWI/PWI/MRA(或CT灌注成像/CTA)不溶栓显著的PWIDWI失匹配无显著失匹配MCA近端或分枝闭塞I
22、CA远端“T”闭塞存在低灌注无低灌注IV/IA溶栓溶栓IA或或IV并并IA或机械碎栓或机械碎栓不溶栓存在广泛DWI损害无广泛DWI损害考虑减压手术考虑溶栓急性脑梗死的救治溶栓治疗的并发症出血性转化rtPA治疗与有症状颅内出血（sICH）有关，有时可能是致死性的NINDS:rtPA组sICH为6.4%,对照组0.6%急性脑梗死的救治溶栓治疗的并发症出血性转化预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗NIHSS20，出血风险17，NIHSS 10，出血风险3 对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要抗凝药和抗血小板药应在rtPA治疗24h后才应用急性脑梗死的救治
23、溶栓治疗的并发症出血性转化CT上脑缺血早期征像对溶栓后出血性转化有预测价值（6小时溶栓的出血风险增加）急性脑梗死的救治可疑颅内出血（头痛、神经功能恶化、意识障碍）停止rtPA输注立即头颅CT血常规、凝血指标准备68单位冷沉淀物准备6单位血小板CT证实出血核对化验、给予冷沉淀物、血小板等、通知神经外科大夫继续rtPA输注sICH处理流程急性脑梗死的救治抗凝治疗早期应用快速起效抗凝药不会降低早期卒中复发的危险性紧急应用抗凝药不会增加急性缺血性卒中后转归良好的可能性对房颤患者可用抗凝治疗合并颅内血管狭窄的患者，低分子肝素有效对于瘫痪程度重，需长期卧床的患者应小剂量皮下抗凝预防静脉血栓急性脑梗死的救治
24、抗血小板药物疗效肯定，在发病48小时内给予可降低病死率和致残率IST观察阿司匹林300mg/d，14天时可明显减少复发，出血风险不增加中国急性卒中研究（CAST）观察阿司匹林160mg/d，可明显减少卒中复发，但出血增加急性脑梗死的救治抗血小板药物紧急应用阿司匹林的严重出血并发症的危险性较低，远远低于抗凝药或溶栓药阿司匹林主要益处似乎是预防复发，故卒中后2448h应用阿司匹林来降低死亡和残疾是合理的急性脑梗死的救治降纤治疗降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶蛋白活性，抑制血栓形成。巴曲酶（疗效肯定）国产降纤酶安克洛酶（相当于溶栓药）急性脑梗死的救治扩容、血管扩张和诱导高血压用于急性缺血性卒中的研究结
25、果通常是阴性的有加重心肌缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、颅内出血、高血压脑病或脑水肿的危险，需要密切观察和进行心血管监测急性脑梗死的救治神经保护剂尼莫地平阴性替拉扎特阴性兴奋性氨基酸拮抗剂阴性神经营养因子阴性钙蛋白酶抑制剂阴性神经节苷酯阴性巴比妥阴性前列环素阴性阿片类拮抗剂阴性氨茶碱阴性受体阻滞剂阴性血管加压治疗阴性抗细胞内粘附分子抗体阴性芦贝鲁唑阴性磷苯妥英阴性恩莫单抗阴性基本成纤维细胞生长因子阴性萘呋胺酯 阴性镁 研究中硝酸甘油 研究中星形胶质细胞抑制剂(ONO-2506)研究中5羟色胺激动剂(repinotan)研究中急性脑梗死的救治TACIPACIPOCILACI急性脑梗死的救治TACI
26、抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术急性脑梗死的救治PACI时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。急性脑梗死的救治POCI积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术急性脑梗死的救治LACI缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压结构影像分型及治疗原则大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理结构影像分型及治疗原则小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和