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1、如何抽取如何抽取动脉血气动脉血气1常用动脉穿刺部位常用动脉穿刺部位足背动脉肱动脉股动脉桡动脉 2物品的准备物品的准备一在治疗室的准备一在治疗室的准备物品的准备：使用普通注射器作为采样针时物品的准备：使用普通注射器作为采样针时无菌治疗盘、消毒物品，无菌无菌治疗盘、消毒物品，无菌2ml注射器，注射器，7号注射针头，无菌纱布号注射针头，无菌纱布肝素钠抗凝液肝素钠抗凝液、橡皮塞（橡皮泥）、无菌手套；冰水或者其它冰冻设、橡皮塞（橡皮泥）、无菌手套；冰水或者其它冰冻设备备;放置废置针头的专用设备放置废置针头的专用设备如果使用血气专用采样针：无菌治疗盘、如果使用血气专用采样针：无菌治疗盘、消毒物品、无菌纱布
2、消毒物品、无菌纱布3物品的准备物品的准备 肝素钠抗凝液的置：肝素钠抗凝液的置：生理盐水生理盐水100ml 和和12500单位肝单位肝素配制而成（北京素配制而成（北京301医院）医院）用用2/5ml的注射器抽取约的注射器抽取约1ml的肝素的肝素钠抗凝液，在管壁内充分混合，然钠抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。后把抽取的抗凝液推出注射器。作作为为血血气气专专家家，我我们们强强烈烈建建议议您您：使使用用平平衡衡化化的的固固体体肝肝素素作作为为抗抗凝凝剂剂，以以避避免免检检测测结结果果的的误误差差产产生生！4肝素抗凝剂肝素抗凝剂 肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不肝
3、素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影响动脉血中气体成份及酸碱度。影响动脉血中气体成份及酸碱度。使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入针筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低，标本针筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低，标本的最终浓度要在的最终浓度要在5050100100IUIU/ml/ml之间。通过实验肝素愈多，之间。通过实验肝素愈多，使标本中使标本中PHPH值偏低，值偏低，POPO2 2偏高，而偏高，而PCOPCO2 2偏低，实验证明对偏低，实验证明对PCOPCO2 2影响最大。影响最大。对电解质造成检测误差明显：阳
4、离子偏低对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低5物品的准备物品的准备采血操作人员的准备采血操作人员的准备使用洗手液或者肥皂，用流动水，正确洗手。使用洗手液或者肥皂，用流动水，正确洗手。戴口罩戴口罩着装整齐干净着装整齐干净核对医生所开的采血单，和采血要求，以核对医生所开的采血单，和采血要求，以及病人的姓名和床号及病人的姓名和床号准备向病人解释，为什么要抽取动脉血气的原因准备向病人解释，为什么要抽取动脉血气的原因6采血前的准备采血前的准备一 首先要向病人解释采血目的首先要向病人解释采血目的缓解病人因为不熟悉医院的操作程序而产生的紧张和不适感缓解病人因为不熟悉医院的操作程序而产生的紧张和不适感让病人知
5、道，采取动脉血，会给他让病人知道，采取动脉血，会给他/她带来生理上的疼痛感，病她带来生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理准备人可以因此有了心理准备根据采血单，查对病人的姓名和床号根据采血单，查对病人的姓名和床号7采血前的准备采血前的准备 二二 病人的准备病人的准备 病人心理的准备，不要因为突然改变呼吸频率，而造成动脉病人心理的准备，不要因为突然改变呼吸频率，而造成动脉血液结果的改变血液结果的改变 病人接受了呼吸兴奋剂，或者其他的治疗，要等病人接受了呼吸兴奋剂，或者其他的治疗，要等30分钟再采分钟再采取动脉血取动脉血如果病人正在接受呼吸机的治疗，如果调整了呼吸参数，那么如果病人正在接受呼吸机的治
6、疗，如果调整了呼吸参数，那么就要就要30分钟后，采取血液标本。分钟后，采取血液标本。8采血前的准备采血前的准备三三 挑选合适的采血动脉挑选合适的采血动脉一般首选桡动脉：易固定，便于操作，病人也容易接受；一般首选桡动脉：易固定，便于操作，病人也容易接受；尺动脉可以提供很好的侧枝循环尺动脉可以提供很好的侧枝循环肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作股动脉：股动脉：易固定，操作复杂，病人不愿意配合；易固定，操作复杂，病人不愿意配合；因为股动脉解剖位置较深，容易造成感染因为股动脉解剖位置较深，容易造成感染9采取动脉血期间采取动脉血期间一 从桡动脉中采取血液的操作方法从
7、桡动脉中采取血液的操作方法病人的姿势：病人的姿势：要求病人把手心朝外，要求病人把手心朝外，向上，外伸；向上，外伸；把手腕放置在枕头或者把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。悬空。采血者采血者将左手（或者右手）的食指和中指将左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在准备采血的部位，仔沿血管的走向，放在准备采血的部位，仔细感觉细感觉动脉的搏动动脉的搏动。10采取动脉血期间采取动脉血期间皮肤消毒：皮肤消毒：u找好采血的部位后，就要对病人的找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒。拟采血部位进行消毒。u操作者也要对自己要接触病人皮肤操作者
8、也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒的手指进行消毒u根据个人习惯，可以戴无菌手套根据个人习惯，可以戴无菌手套11采取动脉血期间采取动脉血期间桡动脉采血手法：桡动脉采血手法：一切准备就绪以后，一切准备就绪以后，采血者用手指和食指，沿着动采血者用手指和食指，沿着动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动；脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动；把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上。以大约角斜面朝上。以大约30-45度的角度刺入皮肤；度的角度刺入皮肤；动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛
9、，穿透动脉。不要一下用力过猛，穿透动脉。12采取动脉血期间采取动脉血期间 股动脉采血手法：股动脉采血手法：一切准备就绪以后，一切准备就绪以后，采血者用手采血者用手指和食指，沿着血的走向，固定住指和食指，沿着血的走向，固定住股动脉，并能感受到它的搏动；患股动脉，并能感受到它的搏动；患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋 空针保持空针保持9090角，穿刺针垂直刺入角，穿刺针垂直刺入动脉，动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处。缓慢进针直到看见鲜血感最强处。缓慢进针直到看见鲜血进入针芯进入针芯 13动脉采血全过程动脉采血全过程1.要想顺利地采取出动脉血
10、样，采血者须用手指能感触到所选择动脉的搏要想顺利地采取出动脉血样，采血者须用手指能感触到所选择动脉的搏动动 2.用食指和中指一起感受动脉的搏动，一定要明确动脉的搏动点用食指和中指一起感受动脉的搏动，一定要明确动脉的搏动点3.然后食指和中指稍微分开一点距离，留出进针的位置然后食指和中指稍微分开一点距离，留出进针的位置4.用另一只手握住注射器，针头的三角斜面朝上，持用另一只手握住注射器，针头的三角斜面朝上，持45 度角缓慢刺入动度角缓慢刺入动脉，让针头在食指和中指之间进针脉，让针头在食指和中指之间进针5.注射器刺入不要太深，动脉的解剖位置没有想象中那么深注射器刺入不要太深，动脉的解剖位置没有想象中
11、那么深6.动脉血的压力会导致针头回血，如果针筒太涩，可以手动抽吸针筒，采动脉血的压力会导致针头回血，如果针筒太涩，可以手动抽吸针筒，采取所需血样取所需血样14采取动脉血标本后采取动脉血标本后 当采集够所需的血液标本时，当采集够所需的血液标本时，要轻缓的把针头从动脉中退出。要轻缓的把针头从动脉中退出。一手在抽出针头的同时，另一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，做好加一只手要拿着纱布，做好加压止血的准备压止血的准备。加压止血至少在五分钟以上，避加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生。免皮下血肿的产生。如果抗凝机如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上
12、，并观察穿刺部位有十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象无出血迹象。肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长15采取动脉血标本后采取动脉血标本后 查看血样标本有无气泡存查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出在，如果有，要立即排出在和肝素混合及密封前在和肝素混合及密封前排除完气泡，就可以拿橡皮塞排除完气泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把（橡皮泥）把针头堵塞住，防止空气的进入针头堵塞住，防止空气的进入16采取动脉血标本后采取动脉血标本后 充分混合血液标本，在手掌中滚充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合抗凝剂
13、充分混合来回按顺时针的方向，来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合助血液和抗凝剂的混合17采取动脉血标本后采取动脉血标本后再次核对病人的姓名，床号再次核对病人的姓名，床号给血样标本贴上标签。给血样标本贴上标签。如果条件允许，立即送检标本如果条件允许，立即送检标本 如果无法立即送检血液标本如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在时，就要把血液标本放置在冰水中，进行保存，然后送冰水中，进行保存，然后送检。室温保存时间一般不超检。室温保存时间一般不超过半小时过半小时。18毛细血管标本毛细血管标本 当无法从动脉当无法从动脉中穿刺取血时，有中穿刺取血时，
14、有些些情况下，可从毛细血管中采取情况下，可从毛细血管中采取血标本。血标本。在孩子和新生儿中经常采取毛细在孩子和新生儿中经常采取毛细血管血标本，因为创伤性小，并血管血标本，因为创伤性小，并且和动脉穿刺取血样相比较，所且和动脉穿刺取血样相比较，所需血量少。需血量少。19毛细血管标本毛细血管标本采血物品采血物品消毒棉消毒棉采血针采血针已经肝素化的毛细导管已经肝素化的毛细导管用来摇匀毛细导管的专用铁丝和磁铁用来摇匀毛细导管的专用铁丝和磁铁堵塞毛细导管的盖子堵塞毛细导管的盖子手套手套热毛巾热毛巾或者其他需要预热皮肤的物品或者其他需要预热皮肤的物品废弃针头垃圾箱废弃针头垃圾箱病人的身份标签病人的身份标签无
15、菌纱布无菌纱布绷带绷带20毛细血管标本毛细血管标本采血前的准备采血前的准备 预热皮肤。预热皮肤。蒸汽薰热或者在微波炉中预热的毛巾敷在想要穿刺的部位五到十分钟。使蒸汽薰热或者在微波炉中预热的毛巾敷在想要穿刺的部位五到十分钟。使 用前，先测试毛巾的温度（最高温度为用前，先测试毛巾的温度（最高温度为42摄氏度摄氏度/107.华氏）。华氏）。也可以应用烤灯。也可以应用烤灯。要特别小心，如果您选择用揉搓皮肤的方法来提高皮肤温度时；应该使用特要特别小心，如果您选择用揉搓皮肤的方法来提高皮肤温度时；应该使用特别轻缓的手法，以避免局部组织的损伤和溶血的产生，这会导致检测参数别轻缓的手法，以避免局部组织的损伤和
16、溶血的产生，这会导致检测参数的误差。的误差。21毛细血管标本毛细血管标本在足部可以采血的区域22毛细血管标本毛细血管标本采取血液标本时采取血液标本时 用酒精棉消毒采血部位以减少感染用酒精棉消毒采血部位以减少感染的发生率。当采血时，要向下图的发生率。当采血时，要向下图所示固定住采血部位；稳固的把所示固定住采血部位；稳固的把住采血部位是非常重要的。住采血部位是非常重要的。23毛细血管标本毛细血管标本从耳垂处采取标本的固定方法24毛细血管标本毛细血管标本从脚后跟处采取血液标本的固定方法25毛细血管标本毛细血管标本 采血完毕采血完毕 毛细导管标本应该用小盖封闭。单向毛细导管标本应该用小盖封闭。单向通气
17、的小盖会防止把空气带入到血液通气的小盖会防止把空气带入到血液标本里。标本里。用专用铁丝和一块磁铁让毛细导管标本用专用铁丝和一块磁铁让毛细导管标本和肝素充分混匀。如果不这么做，会和肝素充分混匀。如果不这么做，会引起标本凝固。引起标本凝固。如果不应用专用铁丝和末端盖子，标如果不应用专用铁丝和末端盖子，标本应该立即被化验以减少血液凝固发本应该立即被化验以减少血液凝固发生的可能性。生的可能性。26避免分析前误差27避免分析前误差避免分析前误差v推荐使用电解质平衡化的固体肝素作为抗凝剂推荐使用电解质平衡化的固体肝素作为抗凝剂v液体肝素对血液标本产生稀释作用液体肝素对血液标本产生稀释作用v未进行平衡化处理
18、的肝素可吸收血液标本中的阳离子未进行平衡化处理的肝素可吸收血液标本中的阳离子28稀释对参数造成的影响不同稀释对参数造成的影响不同v血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低vp pCOCO2,2,随着整体样本的稀释程度线性降低随着整体样本的稀释程度线性降低vpH pH 和和p pO O2 2 相对不受稀释的影响相对不受稀释的影响COCO2 2和和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会随整体样本的稀释程度线性降低），随整体样本的稀释程度线性降低），p pO O2 2只有只有2%2%的的O O2 2物理溶
19、解于血浆物理溶解于血浆1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:277-79.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:11
20、31-32.29动静脉血混合动静脉血混合v即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差v尤其是对尤其是对p pO O2 2 和和s sO O2 2，但是其他参数也受影响但是其他参数也受影响pO2=40 mmHgpO2=100 mmHgsO2=76%sO2=98%静脉动脉 30动静脉血混合动静脉血混合v动脉的压力可以自动将动脉动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动血液充盈到一个自充盈的动脉采样针里脉采样针里v如果血液没有被自动充盈到如果血液没有被自动充盈到采样针里，则表示误刺入到采样针里，则表示误刺入到了静脉了静脉v这种情况下，需
21、要重新采样这种情况下，需要重新采样静脉：压力很少大于 10 mmHg动脉：收缩压通常大于 100 mmHg31避免分析前误差避免分析前误差v用药后、调整呼吸机参数用药后、调整呼吸机参数3030分钟后分钟后v病人状态稳定病人状态稳定3030分钟分钟v及时排出气泡及时排出气泡v及时送检及时送检及时排出气泡及时排出气泡32上机前注意事项33 再次混匀标本再次混匀标本 排出采样器顶端前两滴血排出采样器顶端前两滴血34v 影响影响PaO2的因素：的因素：v 吸入氧浓度吸入氧浓度 FiO2v 大气压大气压 PBv 水蒸汽压水蒸汽压 PH2Ov PaCO235 海拔每升高海拔每升高100100米，大气压下降
22、米，大气压下降5.9mmHg5.9mmHg，氧分压下，氧分压下降约降约1.2mmHg1.2mmHg 西宁海拔西宁海拔22602260米，则大气压下降约米，则大气压下降约133mmHg133mmHg，氧分，氧分压下降约压下降约27mmHg27mmHg。即氧分压正常值在该地区为。即氧分压正常值在该地区为53-73mmHg53-73mmHg36患者的体温影响v温度会影响PH、Paco2、Pao2的测定值，当患者体温高于37，每加1，Pao2将增加7.2，Paco2增加4.4，PH降低0.015；基于37时，对PH和Paco2影响不明显，而对Pao2将降低7.2；所以条允许时，动脉血气标本应注明患者实
23、际体温。37 动脉血气分析的临床意义 38v评估肺功能和呼吸状态评估肺功能和呼吸状态v判断体内酸碱平衡状态及酸判断体内酸碱平衡状态及酸碱紊乱的类型碱紊乱的类型v了解肾脏酸碱代谢的功能了解肾脏酸碱代谢的功能v评估患者氧合状态评估患者氧合状态检测目的检测目的39 1.1.指导临床各科对急危重病人的抢救、治疗。指导临床各科对急危重病人的抢救、治疗。2.2.呼吸衰竭的诊断：呼吸衰竭的诊断：3.3.监测呼吸机、麻醉机的应用。监测呼吸机、麻醉机的应用。4.4.手术麻醉、体外循环中血气监测。手术麻醉、体外循环中血气监测。5.5.呼吸困难的鉴别诊断。呼吸困难的鉴别诊断。6.6.科研工作、动物试验、药物观察等。
24、科研工作、动物试验、药物观察等。临床应用临床应用40判断呼吸功能判断呼吸功能 型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下 p pCOCO2 2正常或下降，正常或下降，p pO O2 260mmHg60mmHg 换气功能衰竭换气功能衰竭 型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下 p pO O2 260mmHg50mmHg50mmHg，p pO O2 260mmHg60mmHg，可判断为吸氧条件下的可判断为吸氧条件下的型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。(2)(2)吸氧条件下，若吸氧条件下，若p pCOCO2 250
25、mmHg50mmHg，p pO O2 260mmHg60mmHg，可计算氧合指数：正常范围可计算氧合指数：正常范围-400-500mmHg-400-500mmHg 其公式为：其公式为：氧合指数氧合指数(OI)=(OI)=pOpO2 2/F/FI IO O2,2,如结果如结果300mmHg,300mmHg,提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭 300mmHg300mmHg为急性肺损伤为急性肺损伤 200mmHg 200mmHg诊断为诊断为ARDSARDS（急性呼吸窘迫综合症）（急性呼吸窘迫综合症）42判断呼吸功能判断呼吸功能氧流量的浓度的换算：氧流量的浓度的换算：计算公式为计算公式为%氧浓度（氧浓度（F
26、 FI IO O2 2）0.21+0.040.21+0.04氧流量（升）氧流量（升）/分分 举例：鼻导管吸氧流量举例：鼻导管吸氧流量2L/2L/分钟，分钟，p pO O2 280mmHg80mmHg F FI IO O2 2=0.21+0.04=0.21+0.04 2=0.292=0.29 氧合指数氧合指数=pO=pO2 2/F/FI IO O2 2=80/0.29300mmHg=80/0.29300mmHg,提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭43判断机体缺氧状态判断机体缺氧状态 轻度轻度 p pO O2 2 8080 60mmHg60mmHg 中度中度 p pO O2 2 60 60 40mmHg
27、 40mmHg 重度重度 p pO O2 2 40mmHg40mmHg 早早/新生儿因为对氧气耐受力小，在使用氧气疗法时，新生儿因为对氧气耐受力小，在使用氧气疗法时，一定要密切、动态监测氧分压一定要密切、动态监测氧分压过多的氧气会导致不可逆的视网膜损伤和脑损伤过多的氧气会导致不可逆的视网膜损伤和脑损伤44判断酸碱失衡判断酸碱失衡 单纯性酸碱失衡：常见的有四型：单纯性酸碱失衡：常见的有四型：呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性碱中毒（呼碱）呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性碱中毒（呼碱）代谢性酸中毒（代酸）、代谢性碱中毒（代碱）代谢性酸中毒（代酸）、代谢性碱中毒（代碱）45 酸碱平衡的判断主要依据酸碱平衡的判
28、断主要依据pHpH、PCOPCO2 2、HCOHCO3 3-三个参数。三个参数。判断步骤如下：判断步骤如下：1.1.同时测定血气和电解质。同时测定血气和电解质。2.2.对血气结果进行核对，排除误差。对血气结果进行核对，排除误差。3.3.根据病人病史、临床表现、根据病人病史、临床表现、pHpH 以及以及PCOPCO2 2、HCOHCO3 3-三个三个参数改变一致性原则，参数改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。判定原发性酸碱失衡的类型。4.4.计算酸碱失衡的代偿预计值。计算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱失调的诊断酸碱失调的诊断46pH=pK+logHCO3-a a pCO2肾脏肾脏肺肺酸碱的经典
29、公式：公式酸碱的经典公式：公式根据这个公式，根据这个公式，HCO3-，pCO2 中任何一个变量的原中任何一个变量的原 发发变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化：变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化：即即HCO3-原发升高，必有原发升高，必有pCO2代偿性的升高；代偿性的升高；HCO3-原发下降，必有原发下降，必有pCO2代偿性下降。反之亦然。代偿性下降。反之亦然。原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化。47酸碱的经典公式：公式酸碱的经典公式：公式v根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：v原发性失衡决定了原发性失衡决定了pHpH值是偏碱
30、或偏酸值是偏碱或偏酸vHCOHCO3 3-和和 pCO pCO2 2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在vHCOHCO3 3-和和pCOpCO2 2明显异常同时伴有明显异常同时伴有pHpH正常，应考虑有混合型酸碱失衡存正常，应考虑有混合型酸碱失衡存在在 它高它高、它低它低它高它高、它低它低48呼吸紊乱呼吸紊乱 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pHpCO2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒pHpCO2-肺换气不足肺换气不足-气道阻塞气道阻塞-镇静剂过量镇静剂过量-通气过度通气过度-焦虑焦虑,高热高热-充血性心力衰竭充血性心力衰竭49代谢紊乱代谢紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH
31、HCO3-代谢性碱中毒代谢性碱中毒pH HCO3-肾衰竭肾衰竭-糖尿病糖尿病 (酮症酸中毒酮症酸中毒 )-缺氧产生乳酸缺氧产生乳酸-摄入高蛋白摄入高蛋白-腹泻腹泻 (HCO(HCO3 3-丢失丢失)-呕吐呕吐(H(H+丢失丢失)-静脉输入碳酸氢盐静脉输入碳酸氢盐-摄入碱性物质摄入碱性物质-K-K+缺乏缺乏(肾脏排泄肾脏排泄H H+增多增多 )50 病例分析51病例分析病例分析pH 7.32pH 7.32、pCOpCO2 2 60mmHg60mmHg、HCOHCO3 3-30mmol/L30mmol/L 分析：分析：pH7.327.40 pH7.3240mmHg 60mmHg40mmHg 呼酸呼
32、酸 HCOHCO3 3-30mmol/L24mmol/L 30mmol/L24mmol/L 代碱代碱 判断：原发失衡为呼吸性酸中毒判断：原发失衡为呼吸性酸中毒52pH 7.47pH 7.47、pCOpCO2 2 20mmHg20mmHg、HCOHCO3 3-14mmol/L14mmol/L 分析：分析：pH7.477.40 pH7.477.40 碱血症碱血症 pCOpCO2 2 20mmHg40mmHg 20mmHg40mmHg 呼碱呼碱 H HCOCO3 3-14 14mmol/L24mmol/L mmol/L24mmol/L 代酸代酸 判断：原发失衡为呼吸性碱中毒判断：原发失衡为呼吸性碱中
33、毒53pH 7.34pH 7.34、pCOpCO2 2 28.5mmHg28.5mmHg、HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L 分析：分析：pH7.347.40 pH7.347.40 酸血症酸血症 pCOpCO2 2 28.5mmHg40mmHg 28.5mmHg40mmHg 呼碱呼碱 HCOHCO3 3-15 15mmol/L24mmol/L mmol/L7.40 pH7.457.40 碱血症碱血症 pCOpCO2 2 48mmHg40mmHg 48mmHg40mmHg 呼酸呼酸 HCOHCO3 3-32 32mmol/L24mmol/L mmol/L24mmol/L 代碱代
34、碱 判断：原发失衡为代谢性碱中毒判断：原发失衡为代谢性碱中毒55专科常见疾病病例分析56简易判断混合简易判断混合慢性呼吸性酸中毒，慢性呼吸性酸中毒，HCOHCO3 3-代偿极限代偿极限4242 45 45 mmolmmol/L/L急性呼吸性酸中毒，急性呼吸性酸中毒，HCOHCO3 3-代偿极限代偿极限30mmol/L30mmol/L慢性呼吸性碱中毒，慢性呼吸性碱中毒，HCOHCO3 3-代偿极限代偿极限 12 12mmol/Lmmol/L急性呼吸性碱中毒，急性呼吸性碱中毒，HCOHCO3 3-代偿极限代偿极限1818mmol/Lmmol/L代谢性碱中毒时，代谢性碱中毒时，PaCOPaCO2 2
35、代偿极限代偿极限 55mmHg 55mmHg代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，PaCOPaCO2 2代偿极限代偿极限 10mmHg HCO3-或或Ph)代偿性代偿性呼酸（呼酸（HCOHCO3 3-=N)N)失代偿性呼酸（失代偿性呼酸（HCOHCO3 3-)呼酸合并代酸（呼酸合并代酸（HCOHCO3 3-)（2）PaCO20.6HCO3-或或Ph=7.40（3）PaCO20.67.40 代碱合并呼酸（代碱合并呼酸（PaCOPaCO2 2)代偿性代偿性代碱（代碱（PaCOPaCO2 2=N)=N)失代偿性代碱（失代偿性代碱（PaCOPaCO2 2)代碱合并呼碱（代碱合并呼碱（PaCOPaCO2 2 HC
36、O3-或或Ph7.40（2）PaCO20.6HCO3-或或Ph=7.40（3）PaCO20.67.40 代酸合并呼酸（代酸合并呼酸（PaCOPaCO2 2)代偿性代偿性代酸（代酸（PaCOPaCO2 2=N)=N)失代偿性代酸（失代偿性代酸（PaCOPaCO2 2 )代酸合并呼碱（代酸合并呼碱（PaCOPaCO2 2 HCO3-)代偿性代偿性呼碱（呼碱（HCO3-=N)HCO3-=N)失代偿性呼碱（失代偿性呼碱（HCO3-HCO3-)呼碱合并代酸（呼碱合并代酸（HCO3-HCO3-16mmol/L,AG16mmol/L,则最后诊断是呼酸型三重失衡（呼酸型则最后诊断是呼酸型三重失衡（呼酸型TAB
37、DTABD，即呼，即呼酸酸+代碱代碱+代酸）或呼碱型，三重酸碱失衡（呼碱型，即代酸）或呼碱型，三重酸碱失衡（呼碱型，即呼碱代碱代酸）。呼碱代碱代酸）。（注：（注：“代表合并，至于是前者合并后者或反之，应结合病史确代表合并，至于是前者合并后者或反之，应结合病史确定）定）（二）若前三步的判断是呼酸、呼碱、呼酸代酸或呼碱代酸，（二）若前三步的判断是呼酸、呼碱、呼酸代酸或呼碱代酸，同时，则首先均分别判断为呼酸代同时，则首先均分别判断为呼酸代酸或呼碱代酸，然后进一步按下法判断是否有代碱存在。若酸或呼碱代酸，然后进一步按下法判断是否有代碱存在。若有则最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡，否则就是双重失衡。有则
38、最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡，否则就是双重失衡。75求出假定无代酸影响的求出假定无代酸影响的（）：（）：（）（）=（AG-12)AG-12)1.2+1.2+求出求出（）的（）的预计代偿值预计代偿值（）（）(1)(1)PaCOPaCO2 2(NA)40(NA)40(提示呼酸或正常）用下式求：提示呼酸或正常）用下式求：HCOHCO3 3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)0.4+3 (A)0.4+3 (A)式式 (2)PaCO(2)PaCO2 2(NA)40(NA)40(提示呼碱）用下式求：提示呼碱）用下式求：HCOHCO3 3-(PN
39、A)=24-(40-PaCO2(NA)(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)0.5+2.5 (B)0.5+2.5 (B)式式3.3.求出假定无代酸影响的求出假定无代酸影响的HCO3-HCO3-值（值（HCO3-(NA):HCO3-(NA):HCO HCO3 3-(NA)=(AG-12)+HCO(NA)=(AG-12)+HCO3 3-4.4.比较比较HCOHCO3 3-(NA)(NA)与与HCOHCO3 3-(PNA):(PNA):若若HCOHCO3 3-(NA)HCO(NA)HCO(NA)HCO3 3-(PNA),(PNA),则提示两种可能性，应根据病史资料来确定：则提示两种可能性，应根
40、据病史资料来确定：合并代合并代碱碱 呼碱为失代偿性。呼碱为失代偿性。如果是如果是则最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡；如果是则最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡；如果是则最后诊断为呼碱则最后诊断为呼碱+代酸代酸76 (三）若前三步判断为代酸，同时三）若前三步判断为代酸，同时AG16mmol/L,AG16mmol/L,且血且血clcl-和或和或k+k+明显减低及明显减低及Z(AG-12)(24-HCO3-)Z(AG-12)(24-HCO3-)时，则可诊断为代酸合并代碱。时，则可诊断为代酸合并代碱。(四四)若前三步为代碱或无酸碱失衡（即血气值均在正常范围内），同时若前三步为代碱或无酸碱失衡（即血气值均
41、在正常范围内），同时AG16mmol/L,AG16mmol/L,则可诊断为代酸则可诊断为代酸+代碱，不必考虑三重失衡。代碱，不必考虑三重失衡。几点补充：几点补充：测定除判断高代酸外，亦可接近用于判断正常（或高氯性）测定除判断高代酸外，亦可接近用于判断正常（或高氯性）代酸，例如血气值判断为代酸而正常时，则提示代酸为正常型；代酸，例如血气值判断为代酸而正常时，则提示代酸为正常型；正常代酸时血氯增高，而血氯增高和增高一样，都将使正常代酸时血氯增高，而血氯增高和增高一样，都将使成等量减低。因此，若血与均增高，且两者增数之和等于成等量减低。因此，若血与均增高，且两者增数之和等于的减低数，则可诊断为高代酸
42、并存的复合型代酸。）的减低数，则可诊断为高代酸并存的复合型代酸。）酸碱失衡四步判断法（二）酸碱失衡四步判断法（二）77病例分析1v慢性梗阻性肺疾病（）患者，急性感染天住院。查血气结果：慢性梗阻性肺疾病（）患者，急性感染天住院。查血气结果：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.2586+9355.313590判断步骤：判断步骤：第一步：因第一步：因PaCO2与与HCO3-均升高，属（均升高，属（A)组。组。第二步：因第二步：因PaCO20.6HCO3-，或，或Ph7.4，属（，属（1）组。）组。根据根据（A）（）（1）组右侧的提示，可能为呼酸或代碱合并呼酸，但根据病史应判断为呼）组右侧
43、的提示，可能为呼酸或代碱合并呼酸，但根据病史应判断为呼酸。酸。第三步：因急性发作已天，按图表慢性呼酸的公式计算出的预计代第三步：因急性发作已天，按图表慢性呼酸的公式计算出的预计代偿值为偿值为39.4-54.4mmol/L.HCO3-实测值低于预计值的低值，按图表右侧括号内实测值低于预计值的低值，按图表右侧括号内的提示，可能为失代偿性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中无引起代酸的明显诱因，的提示，可能为失代偿性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中无引起代酸的明显诱因，故应判断为失代偿性呼酸。故应判断为失代偿性呼酸。第四步：按第四步：按AG公式计算得公式计算得AG值为值为10mmol/L,16mmol/L,表明
44、无代酸，故最后诊表明无代酸，故最后诊断为失代偿性呼酸。断为失代偿性呼酸。78病例分析2肺心病并发肺性脑病患者，经过呼吸兴奋剂，利尿剂及激素等治疗肺心病并发肺性脑病患者，经过呼吸兴奋剂，利尿剂及激素等治疗5 5天后，血天后，血气测定值如下：气测定值如下：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.4067+13403.514090判断步骤：判断步骤：第一步：第一步：因因PaCO2 PaCO2 与与HCO3-HCO3-均升高，属（均升高，属（A A）组。）组。第二步：因第二步：因PaCO2PaCO20.60.6HCO3-HCO3-，或。，属（）组，或。，属（）组根据（）（）右侧所示，可能为呼酸
45、或代碱。根据（）（）右侧所示，可能为呼酸或代碱。病史中虽同时有呼病史中虽同时有呼酸或代碱的病因，但因呼酸的病因在先，应判断为呼酸。酸或代碱的病因，但因呼酸的病因在先，应判断为呼酸。第三步：因在院中已治疗第三步：因在院中已治疗5 5天，按图表天，按图表2 2慢性呼酸公式慢性呼酸公式HCO3-HCO3-预计代偿值预计代偿值为为31.8-37mmol/L31.8-37mmol/L。因实测值高于预计值的高值，据图表。因实测值高于预计值的高值，据图表1 1右侧括号内的右侧括号内的提示应判断为呼酸合并代碱。提示应判断为呼酸合并代碱。第四步：计算第四步：计算AGAG值为值为10mmol/L,16mmol/L
46、,10mmol/L,16mmol/L,表明无代酸表明无代酸最后诊断为：最后诊断为：呼酸合并代碱呼酸合并代碱 79病例分析3肺心病呼衰并发肺心脑病患者，入院后第二天出现上消化道出血和心律紊肺心病呼衰并发肺心脑病患者，入院后第二天出现上消化道出血和心律紊乱，经抢救（包括人工呼吸机）无效死亡。死前一天曾作血气分析乱，经抢救（包括人工呼吸机）无效死亡。死前一天曾作血气分析：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.46851+11373.413873判断步骤：判断步骤：第一步：因第一步：因PaCO2PaCO2与与HCO3-HCO3-均升高，属（）组均升高，属（）组第二步：因第二步：因PaCO2P
47、aCO20.6HCO3-0.67.4Ph7.4，属（，属（3 3）组。）组。按（）（）组按（）（）组右侧提示可能为代碱或呼酸合并代碱，但根据病史应判断为呼酸合并代碱。右侧提示可能为代碱或呼酸合并代碱，但根据病史应判断为呼酸合并代碱。第三步：省略，因第二步已明确判断。第三步：省略，因第二步已明确判断。第四步：计算出值为第四步：计算出值为8 8，表明有代酸，故最后诊断为呼酸，表明有代酸，故最后诊断为呼酸合并代碱与代酸的呼酸型三重失衡。合并代碱与代酸的呼酸型三重失衡。80病例分析男，岁，十二指肠溃疡患者，行胃，脾切除术后发生肾衰和肝衰。男，岁，十二指肠溃疡患者，行胃，脾切除术后发生肾衰和肝衰。入院时
48、，血气报告如下：入院时，血气报告如下：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.5212.5没测104.612988判断步骤：判断步骤：第一步：因第一步：因PaCO2PaCO2与与HCO3-HCO3-均减低，属均减低，属 (C)(C)组。组。第二步：因第二步：因PaCO2PaCO20.6HCO3-0.67.40Ph7.40属（属（3 3）组，按）组，按(C)(3)(C)(3)组右侧所示可能为呼碱或代组右侧所示可能为呼碱或代酸合并呼碱。根据病史应判断为代酸合并呼碱。酸合并呼碱。根据病史应判断为代酸合并呼碱。第三步：省略，因第二步已明确诊断。第三步：省略，因第二步已明确诊断。第四步：计算出第
49、四步：计算出AGAG值为值为31mmol/L,16mmol/L31mmol/L,16mmol/L，支持代酸的诊断。，支持代酸的诊断。再按酸碱失衡判断法（二）判断是否为三重失衡；再按酸碱失衡判断法（二）判断是否为三重失衡；（）（）=（AG-12)AG-12)1.2+1.2+=（31-1231-12）1.2+12.5=35.3mmHg1.2+12.5=35.3mmHg HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)0.5+2.5=24-(40-35.3(NA)0.5+2.5=24-(40-35.3(NA)0.5+2.5=24.15mmH
50、g0.5+2.5=24.15mmHg HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=31-12+10=29mmol/L HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=31-12+10=29mmol/L因为因为HCO3-(NA)HCO3-(PNA)HCO3-(NA)HCO3-(PNA)提示有代碱，提示有代碱，故最后诊断为：代酸合并呼碱与代碱的混合型三重失衡故最后诊断为：代酸合并呼碱与代碱的混合型三重失衡 此病因此病因PaCO2(NA)40mmHg,PaCO2(NA)HCO3-，或，或Ph16mmol/L,提示有代提示有代酸存在，故判断为呼酸合并代酸。酸存在，故判断为呼酸合并代酸。82病例分析