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1、 流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室李硕颀李硕颀 教授教授1本章学习要点本章学习要点1 1、掌握诊断试验与筛检试验的基本概念、掌握诊断试验与筛检试验的基本概念2 2、掌握评价诊断试验真实性的常用指标及计算方法、掌握评价诊断试验真实性的常用指标及计算方法3 3、掌握影响诊断试验可靠性的因素、掌握影响诊断试验可靠性的因素4 4、熟悉诊断和筛检试验评价的设计、熟悉诊断和筛检试验评价的设计5 5、熟悉提高诊断质量的方法、熟悉提高诊断质量的方法2阴性者阴性者（即未患（即未患该病的人）该病的人）阳性者（即可能阳性者（即可能患该病或将来有患该病或将来有患病危险的人患病危险的人）患病或具备患病或
2、具备危险因素危险因素未患病或不未患病或不具备危险因素具备危险因素图图1 一项普通筛检和诊断试验流程图解一项普通筛检和诊断试验流程图解各种诊断试验各种诊断试验筛检筛检试验试验外表上健康的人群外表上健康的人群即健康者和虽患病即健康者和虽患病但尚未诊断者但尚未诊断者3 诊断试验定义诊断试验定义 应用一定的诊断方法把病人与可疑有应用一定的诊断方法把病人与可疑有病但实际无病的人区别开来。病但实际无病的人区别开来。4 通过通过快速简便快速简便的检验、检查或其它措施，从表面的检验、检查或其它措施，从表面上无病的人群中去发现那些未被识别的病人或有缺上无病的人群中去发现那些未被识别的病人或有缺陷的人。筛检试验仅
3、是一种陷的人。筛检试验仅是一种初步检查初步检查，不是作出诊，不是作出诊断。筛检试验阳性者需得到进一步的诊断，确诊后断。筛检试验阳性者需得到进一步的诊断，确诊后进行治疗。进行治疗。(美国慢性病委员会 1951年)筛检的定义筛检的定义筛检的定义筛检的定义5筛检试验与诊断试验的异同筛检试验与诊断试验的异同n筛检试验仅作为初步检查，是早期发现病人的一种筛检试验仅作为初步检查，是早期发现病人的一种方法，筛检试验的结果要经过诊断试验加以确诊。方法，筛检试验的结果要经过诊断试验加以确诊。n筛检试验主要用于社区人群的健康体检、普查普治筛检试验主要用于社区人群的健康体检、普查普治或某些特殊意义的研究。或某些特殊
4、意义的研究。n诊断试验要求有更高的灵敏度和特异度。诊断试验要求有更高的灵敏度和特异度。n筛检试验更侧重评价经济、方便和收益。筛检试验更侧重评价经济、方便和收益。n筛检试验与是诊断试验在方法学和评价指标方面具筛检试验与是诊断试验在方法学和评价指标方面具有相似性。有相似性。6第二节第二节 诊断试验评价的研究设计诊断试验评价的研究设计金金 标标 准准待待评评价价方方法法同步盲法比较同步盲法比较7评价的主要内容评价的主要内容 是否盲法收集试验结果是否盲法收集试验结果真实性、可靠性、收益真实性、可靠性、收益样本量是否足够样本量是否足够研究对象是否合理研究对象是否合理选用适宜的金标准选用适宜的金标准观察指
5、标和判断标准观察指标和判断标准8 一一、确定金标准、确定金标准 金标准金标准(gold gold standardstandard)当前公认最好的、准确可靠的诊断方法（病理学当前公认最好的、准确可靠的诊断方法（病理学检查、手术探查、特殊影像学检查等），或专家制检查、手术探查、特殊影像学检查等），或专家制定并得到公认的临床诊断标准定并得到公认的临床诊断标准 应用金标准区分有病人群和无病人群，然后用待应用金标准区分有病人群和无病人群，然后用待评价的试验对这两组人群进行测试，并比较分析试评价的试验对这两组人群进行测试，并比较分析试验结果。验结果。9二、研究对象的选择二、研究对象的选择 研究对象选择应
6、采用随机化原则，以确保样本的代研究对象选择应采用随机化原则，以确保样本的代表性和试验结果对目标人群的可推论性表性和试验结果对目标人群的可推论性n 病例组应该包括各型病人，典型和不典型、不同病病例组应该包括各型病人，典型和不典型、不同病情严重程度、不同病程阶段、有或无并发症的病例。情严重程度、不同病程阶段、有或无并发症的病例。n 对照组最好选择需要与研究疾病鉴别的其它疾病，对照组最好选择需要与研究疾病鉴别的其它疾病，即所选择的对照组与病例组具有许多相似的临床表现，即所选择的对照组与病例组具有许多相似的临床表现，而应慎用自愿者和其他健康人群。而应慎用自愿者和其他健康人群。10 三、样本量的估计三、
7、样本量的估计 样本量可用公式计算或查相应的样本量表获得。样本量可用公式计算或查相应的样本量表获得。在用公式进行计算时，要预先设置诊断试验的在用公式进行计算时，要预先设置诊断试验的灵敏度特异度灵敏度特异度，显著性水平，显著性水平 以及允许误差以及允许误差。适用于灵敏度和特异度接近适用于灵敏度和特异度接近50%50%时时 适用于灵敏度和特异度小于适用于灵敏度和特异度小于20%20%或大于或大于80%80%时时 11四、四、观察指标和判断标准的确定观察指标和判断标准的确定n任何诊断试验都要选择适宜的观察指标，指标本身任何诊断试验都要选择适宜的观察指标，指标本身的特性影响诊断试验的结果，通常观察指标有
8、客观的特性影响诊断试验的结果，通常观察指标有客观指标、主观指标以及介于两者之间的半主观指标。指标、主观指标以及介于两者之间的半主观指标。这些指标的不同判断标准或分界值会对诊断试验的这些指标的不同判断标准或分界值会对诊断试验的结果产生明显的影响，结果产生明显的影响，12n 诊断试验的结果是要判断被检查者有病或无病，诊断试验的结果是要判断被检查者有病或无病，而在人群中有病和无病的数值常有重叠现象，因此而在人群中有病和无病的数值常有重叠现象，因此涉及诊断标准的问题。理想的诊断标准应该使误诊涉及诊断标准的问题。理想的诊断标准应该使误诊率和漏诊率最小。率和漏诊率最小。13 确定诊断标准的方法确定诊断标准
9、的方法 统计学方法统计学方法临床判断法临床判断法ROCROC曲线法曲线法14 1 1统计学方法统计学方法 1 1）百分位数法：）百分位数法：适用于偏态分布、分布类型不确定或有极端数适用于偏态分布、分布类型不确定或有极端数值的数据。以第值的数据。以第9595百分位数或第百分位数或第9999百分位数的数百分位数的数值做标准值做标准 2 2）正态分布法：）正态分布法：适用于呈正态分布的数据，通常用平均值加减适用于呈正态分布的数据，通常用平均值加减2 2倍标准差作为标准值。在此范围内的测量值为正倍标准差作为标准值。在此范围内的测量值为正常值，两端各常值，两端各2.5%2.5%为异常值为异常值15 2
10、2临床判断法临床判断法n 按照大量临床观察（如高血压界值）按照大量临床观察（如高血压界值）或系列追踪观察某些致病因素对健康或系列追踪观察某些致病因素对健康损害的阈值（如血清胆固醇）来确定损害的阈值（如血清胆固醇）来确定诊断标准。诊断标准。16 3 3ROCROC曲线法曲线法n ROCROC曲线或称为受试者工作特征曲线，是用构图法曲线或称为受试者工作特征曲线，是用构图法揭示灵敏度和特异度的相互关系，它通过将连续变量揭示灵敏度和特异度的相互关系，它通过将连续变量设定出多个不同的临界值，从而计算出一系列灵敏度设定出多个不同的临界值，从而计算出一系列灵敏度和特异度，再以灵敏度为纵坐标、（和特异度，再以
11、灵敏度为纵坐标、（1-1-特异度）为横特异度）为横坐标绘制成曲线，图中对角线下的面积为随机诊断产坐标绘制成曲线，图中对角线下的面积为随机诊断产生的曲线下面积。生的曲线下面积。ROCROC曲线越向左上偏，曲线下面积越曲线越向左上偏，曲线下面积越大，诊断准确性越高。大，诊断准确性越高。1718表表16：B/E不同取值的灵敏度、特异度、约登指数不同取值的灵敏度、特异度、约登指数*：当：当B/E值为值为1.010时，灵敏度为时，灵敏度为0.932，特异度为，特异度为0.925，约登指数为，约登指数为0.857（最大）（最大）B/EB/E值值灵敏度灵敏度1-1-特异度特异度特异度特异度约登指数约登指数0
12、.970.000 0.8250.1750.1750.991.0000.5000.5000.5001.000.9860.3000.7000.6861.000.9320.1750.8250.7571.010.9320.0750.9250.857*1.010.9050.0500.9500.8551.020.7700.0001.0000.7701.030.6080.0001.0000.6081.080.1760.0001.0000.1761920五五、盲法判定和统计分析、结果报告、盲法判定和统计分析、结果报告 要求判断试验结果者预先不知道病例被金标准要求判断试验结果者预先不知道病例被金标准划分为划分为
13、“有病有病”或或“无病无病”的情况，可减少人为的的情况，可减少人为的主主观偏差，保证比较结果的真实性。观偏差，保证比较结果的真实性。全面分析、评价和报告诊断试验的真实性、可全面分析、评价和报告诊断试验的真实性、可靠性和收益。靠性和收益。21 第三节第三节 诊断试验的评价诊断试验的评价评价诊断试验的真实性、可靠性以及效益。评价诊断试验的真实性、可靠性以及效益。22一、真实性的评价一、真实性的评价n 又称为效度，指一项诊断或筛检试验所获得的数值又称为效度，指一项诊断或筛检试验所获得的数值与实际值的符合程度。与实际值的符合程度。n 评价真实性的指标有评价真实性的指标有灵敏度、特异度、漏诊率、误灵敏度
14、、特异度、漏诊率、误诊率和正确诊断指数诊率和正确诊断指数 表表1 1 应用诊断试验检查某病患者和非患者的结果模式表应用诊断试验检查某病患者和非患者的结果模式表 试验结果试验结果 病病 人人 非病人非病人 合合 计计阳性阳性 真阳性真阳性 A A 假阳性假阳性 B B A+BA+B 阴性阴性 假阴性假阴性 C C 真阴性真阴性 D D C+DC+D合合 计计 A A+C +C B B+D +D A+B+C+D=N A+B+C+D=N231、灵敏度指一项诊断或筛检方法能将实际有病的人正确指一项诊断或筛检方法能将实际有病的人正确地判断为患者的能力。地判断为患者的能力。灵敏度灵敏度=100%=100%
15、或或 灵敏度灵敏度=1=1 假阴性率假阴性率 n灵敏度的标准误灵敏度的标准误 95%SenL95%SenL，SenU=SenUaSsenSenU=SenUaSsenA+CA+CA A24 2 2、特异度、特异度 一项诊断或筛检方法将实际无病的人正确地一项诊断或筛检方法将实际无病的人正确地 判断为非患者的能力。判断为非患者的能力。特异度特异度=100%100%或或 特异度特异度=1=1假阳性率假阳性率 特异度的标准误特异度的标准误D DB+DB+D 95%Spe，SpeU=SpeUaSspe25 漏诊率：指一项诊断试验将实际有病的人错误诊漏诊率：指一项诊断试验将实际有病的人错误诊 断为非病人的比
16、例。也称假阴性率。断为非病人的比例。也称假阴性率。漏诊率漏诊率=1-=1-灵敏度，灵敏度，或或误诊率：指一项诊断试验将实际无病的人错误诊断误诊率：指一项诊断试验将实际无病的人错误诊断 为病人的比率。误诊率也称假阳性率。为病人的比率。误诊率也称假阳性率。误诊率误诊率=1-=1-特异度特异度 或或 26 正确诊断指数（Youden指数）n一项诊断方法发现真正的病人和非病人的总能力。一项诊断方法发现真正的病人和非病人的总能力。约登指数约登指数=（灵敏度（灵敏度+特异度特异度 ）1 1n 将灵敏度和特异度合并为一个指标，可更全面地将灵敏度和特异度合并为一个指标，可更全面地评价、比较各种筛检试验的真实性
17、。评价、比较各种筛检试验的真实性。n 指数愈大，反映的真实性也愈大。指数愈大，反映的真实性也愈大。n 约登指数的标准误为约登指数的标准误为273 3、似然比、似然比（likelihood ratio LRlikelihood ratio LR）n 似然比是对诊断试验进行综合评价的重要指标，它似然比是对诊断试验进行综合评价的重要指标，它综合了灵敏度和特异度的信息，其含义是：综合了灵敏度和特异度的信息，其含义是：在诊断试在诊断试验中患者出现某种检测结果的概率与非患者出现相应验中患者出现某种检测结果的概率与非患者出现相应结果的概率之比。结果的概率之比。n 在已知患病率与似然比的情况下，可以利用似然比
18、在已知患病率与似然比的情况下，可以利用似然比计算验后比，从而准确地估计单个就诊者的患病概率，计算验后比，从而准确地估计单个就诊者的患病概率，以助临床医生的诊断决策。以助临床医生的诊断决策。n 似然比可分为阳性似然比和阴性似然比。似然比可分为阳性似然比和阴性似然比。28 1 1）阳性似然比（）阳性似然比（+LR+LR）n 真阳性率与假阳性率之比，说明正确判断真阳性率与假阳性率之比，说明正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数。阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数。n 比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大，此诊断方法愈好。率越大，此诊断方法愈好。n +LR
19、 LR=灵敏度灵敏度/(1-/(1-特异度特异度)=)=灵敏度灵敏度/误诊率误诊率 或或 292 2）阴性似然比）阴性似然比 （-LR-LR）n是假阴性率与真阴性率之比，表示错判阴是假阴性率与真阴性率之比，表示错判阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数，此值越小，试验结果为真阴性的可能数，此值越小，试验结果为真阴性的可能性越大，该诊断方法愈好性越大，该诊断方法愈好n -LR LR=(1-=(1-灵敏度灵敏度)/)/特异度特异度=漏诊率漏诊率/特异度特异度 n 即即30根据似然比判断试验阳性或阴性时患病概率根据似然比判断试验阳性或阴性时患病概率 验前概率：检
20、查前病人患某种疾病的可能性（患病率）验前概率：检查前病人患某种疾病的可能性（患病率）验验 前前 比：检查前病人患某种疾病的机率。比：检查前病人患某种疾病的机率。验验 后后 比：检查后病人患某种疾病的机率。比：检查后病人患某种疾病的机率。验后概率：检查后病人患某种疾病的可能性。验后概率：检查后病人患某种疾病的可能性。将验前概率转换为验前比将验前概率转换为验前比 验前比验前比=验前概率验前概率/(1/(1验前概率验前概率)通过诊断试验的似然比计算验后比通过诊断试验的似然比计算验后比 验后比验后比=验前比验前比似然比似然比(LR)(LR)将验后比转换为验后概率：将验后比转换为验后概率：验后概率验后概
21、率=验后比验后比/(/(验后比验后比+1)+1)31n例：某例：某1818岁女性因面色苍白、乏力，被怀疑为严重贫血至某医院就岁女性因面色苍白、乏力，被怀疑为严重贫血至某医院就诊，根据病史及外周血涂片检查，在该院该年龄段女性患缺铁性贫诊，根据病史及外周血涂片检查，在该院该年龄段女性患缺铁性贫血的可能性为血的可能性为40%40%。在实验室进一步做血清铁蛋白检查，结果为。在实验室进一步做血清铁蛋白检查，结果为12mmol/L12mmol/L，该院血液学实验室以骨髓铁染色作金标准，用血清铁蛋，该院血液学实验室以骨髓铁染色作金标准，用血清铁蛋白试验法诊断缺铁性贫血的阈值为白试验法诊断缺铁性贫血的阈值为6
22、5mmol/L65mmol/L，65mmol/L65mmol/L为缺铁性为缺铁性贫血，该方法灵敏度为贫血，该方法灵敏度为90%90%，特异度为，特异度为85%85%。问该女患缺铁性贫血的。问该女患缺铁性贫血的概率是多少？概率是多少？n 解：验前概率=0.40n 验 前 比=0.40/（1-0.40）=0.67n 阳性似然比=Sne/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6n 验 后 比=0.676=4.02n 验后概率=4.02/（1+4.02）=0.80 n 该病员患缺铁性贫血的概率为80%。32n当了解许多症状、体征在某些病的似然比后，可以利用其进行多重试验检验。在进行诊断当了解许多症
23、状、体征在某些病的似然比后，可以利用其进行多重试验检验。在进行诊断时，把前一次检验的验后概率作为下一次检验的验前概率，继续运用，直到可下结论为止。时，把前一次检验的验后概率作为下一次检验的验前概率，继续运用，直到可下结论为止。举例如下。举例如下。一位一位4545岁妇女主诉突发左侧胸痛月余，来门诊就医。该患者是否患冠心病？岁妇女主诉突发左侧胸痛月余，来门诊就医。该患者是否患冠心病？查胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾病；冠心病；情绪影响；其他原因。仅查胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾病；冠心病；情绪影响；其他原因。仅只按其主诉，她患冠心病的可能（验前概率）仅为只按其主诉，她患冠心病
24、的可能（验前概率）仅为0.010.01。验前比验前比=验前概率验前概率/（1-1-验前概率）验前概率）=0.01/=0.01/（1-0.011-0.01）=0.01=0.01。1 1）进一步询问其疼痛特点，有放射至左臂内侧的特点。其阳性似然比为）进一步询问其疼痛特点，有放射至左臂内侧的特点。其阳性似然比为100100，其验后比其验后比=0.01100=1=0.01100=1。此时诊断冠心病的概率（验后概率）此时诊断冠心病的概率（验后概率）=验后比验后比/（1 1验后比）验后比）=1/=1/（1 11 1）=0.50=0.502 2）再做心电图检查，）再做心电图检查，STST段下降段下降2.2m
25、m2.2mm，其阳性似然比为，其阳性似然比为1111，验前比验前比=0.5/=0.5/（1-0.51-0.5）=1=1。验后比。验后比=111=11=111=11。（。（0.50.5为前一项放射痛的验后概率）为前一项放射痛的验后概率）n 验后概率验后概率=11/=11/（1 11111）=11/12=0.9167=11/12=0.91673 3）再检验其血清肌酸磷酸酶（）再检验其血清肌酸磷酸酶（CPKCPK）8080单位，此时阳性似然比为单位，此时阳性似然比为7.757.75。其验前比其验前比=0.9167/=0.9167/（1-0.91671-0.9167）=11.0048=11.0048；
26、验后比；验后比=11.00487.75=85.25=11.00487.75=85.25。n验后概率验后概率=85.25/=85.25/（1 185.2585.25）=0.988=0.988经过询问症状，心电图检查及血清经过询问症状，心电图检查及血清CPKCPK检查，该病人患冠心病的可能性为检查，该病人患冠心病的可能性为98.898.8，因，因n此可以明确诊断该病人患冠心病。此可以明确诊断该病人患冠心病。33二、诊断试验的可靠性评价n 可靠性又称信度，指同一指标在同一受试者身上可靠性又称信度，指同一指标在同一受试者身上重复测量时，获得结果的一致性。结果愈恒定，诊重复测量时，获得结果的一致性。结果
27、愈恒定，诊断方法的可靠性愈高。断方法的可靠性愈高。符符 合合 率率KappaKappa分析分析影响可靠性因素影响可靠性因素341 1、符合率（、符合率（percent percent agreementagreement)：n一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所有进行诊断人数的比率。符合率越高，和占所有进行诊断人数的比率。符合率越高，可靠性越好可靠性越好352.2.诊断试验的一致性分析诊断试验的一致性分析KappaKappa分析分析 n kappakappa值为实际一致率与非机遇一致率的比，值为实际一致率与非机遇一致率的比，该值考虑了机遇因素对
28、一致性的影响，表示不该值考虑了机遇因素对一致性的影响，表示不同人判断同一批结果，或同一人不同时间判断同人判断同一批结果，或同一人不同时间判断同一批结果的一致性强度同一批结果的一致性强度 一般认为一般认为KappaKappa值在值在0.40.40.750.75为中、高度一为中、高度一致，致，KappaKappa值值0.750.75为极好的一致性。为极好的一致性。K0.40K0.40时，表明一致性差。时，表明一致性差。36 例：临床经验相似的甲乙二医生阅片结果如下:表1 甲、乙医生阅读胸片诊断结果 甲医生诊断 乙医生诊断 肺门淋巴结核 正常 合 计 肺门淋巴结核 46（a）10（b）56（r1）正
29、 常 12（c）32（d）44（r2）合 计 58（c1）42（c2）100（N）两医生的观察一致率（PO）37 机遇一致率（PC）非机遇一致率 1机遇一致率 100%51%49%实际一致率 观察一致率 机遇一致率78%51%27%Kappa值也可直接求取 383.3.影响诊断试验可靠性的因素影响诊断试验可靠性的因素n1 1）试验方法与条件的差异）试验方法与条件的差异 n2 2）观察者的变异）观察者的变异 n3 3）被观察者的变异）被观察者的变异 39三、收益评价三、收益评价n收收益益指指经经诊诊断断试试验验后后能能使使多多少少原原来来未未发发现现的的病病人人得得到到及及时时诊诊断断和和治治疗
30、疗。以以及及因因此此而而创创造造的的经经济济和和社社会会价价值值。评评价价收收益益的的常常用用指指标标有有预预测测值值、成成本本-效效益益分分析析、成本成本-效果分析等效果分析等。401 1预测值预测值n应应用用诊诊断断试试验验结结果果来来估估计计受受检检者者患患病病可可能能性性大大小小的的指指标标。是是指指在在已已知知试试验验结结果果的的条条件件下下，表表明明有有无无疾疾病病的的概概率率。一一个个诊诊断断方方法法有有一一定定的的灵灵敏敏度度和和特特异异度度，但但在在诊诊断断患患病病率率不不同同的的人人群群时时，阳阳性性（或或阴阴性性）结结果果所所表表示示的的意意义义却却不不同同，如如人人群群
31、的的患患病病率率低低，即即使使应应用用特特异异度度高高的的试试验验也也会会出出现现相相当当多多的的假假阳阳性性。因因此此，一一项项试试验验要要有有一个预测值。一个预测值。41阳性预测值阳性预测值试验阳性者真正患该病的可能性试验阳性者真正患该病的可能性 阴性预测值阴性预测值试验阴性者未患该病的可能性试验阴性者未患该病的可能性42 表表2：195195例例 运动后心电图与冠状动脉造影的比较运动后心电图与冠状动脉造影的比较 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示75%75%狭窄狭窄运动后心运动后心电图异常电图异常+合计合计+55+55(a)7 7 (b)62 4949(c)84 84(d)133 133
32、合计合计 104 91 195104 91 19543 1.1.灵 敏 度 55104100%52.88%2特 异 度 8491100%92.30%3阳性预测值 5562100%89%4阴性预测值 84133100%63%5患 病 率 104195100%53%该作者在结论中说：“阳性结果预测男性显著的冠状动脉狭窄时是有用的，但阴性结果并不能用来排除显著的冠状动脉狭窄。”44 表3：在患病率低的病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较 运动后心运动后心 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示75%狭窄狭窄 电图异常电图异常 55(a)42(b)97 49(c)478(d)527 合 计 104 52
33、0 624合合 计计45 1灵敏度55104100%52.88%2特异度 8491100%92.30%3阳性预测值5597100%57%4阴性预测值478527100%91%5患病率104624100%17%当患病率降至17%时，同一试验阳性预测值下降至57%，阴性预测值上升至91%。此时病人运动试验为阳性结果很难预测其有显著的冠状动脉狭窄，但阴性结果则很可能排除显著的冠状动脉狭窄。46预测值还与患病率的高低有关预测值还与患病率的高低有关n 灵敏度和特异度不变时，该病患病率低则阳性灵敏度和特异度不变时，该病患病率低则阳性预测值较低，阳性预测值随患病率的增加而上升，预测值较低，阳性预测值随患病率
34、的增加而上升，故一般认为在患病率较高的人群中开展筛检的意故一般认为在患病率较高的人群中开展筛检的意义较大，将会有较高的收益义较大，将会有较高的收益47预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系n当患病率很低时，即使一个试验的灵敏度和特异度当患病率很低时，即使一个试验的灵敏度和特异度均很高，仍会出现许多假阳性，使阳性预测值降低。均很高，仍会出现许多假阳性，使阳性预测值降低。48 灵敏度和特异度均为灵敏度和特异度均为99%99%的试验在不同患病率人群中的阳性预测值的试验在不同患病率人群中的阳性预测值感染感染 受检受检 实际感实际感 实实 际际 未未 试验阳试验阳 试试
35、 验验 假假 总阳性总阳性 阳性预阳性预率率 人数人数 染人数染人数 感染人数感染人数 性人数性人数 阳性人数阳性人数 人数人数 测值测值(%)(%)（1 1）（2 2）（3 3）(4)=(2)(4)=(2)0.99 0.99（5)=(3)5)=(3)(1-0.99)(6)=(4)+(5)(7)=(4)/(6)(1-0.99)(6)=(4)+(5)(7)=(4)/(6)1/1/万万 100000100000 1010 99990 10 1000 99990 10 1000 1010 1010 0.99 0.99 1 1 100000 100000 100 100 99900 99 999 10
36、98 9.02 99900 99 999 1098 9.021%100000 1%100000 1000 1000 99000 990 99000 990 990990 1980 50.00 1980 50.00 10%100000 10%100000 1000010000 90000 9900 900 90000 9900 900 10800 10800 91.6791.67P64；表；表4-949 2.2.经济学评价经济学评价n1 1）成本效益分析）成本效益分析 成本指对一项诊断或筛检试验所花费的全部费用，包括成本指对一项诊断或筛检试验所花费的全部费用，包括试验所花费的人、财、物力及设备折
37、旧。效益指通过筛检试验所花费的人、财、物力及设备折旧。效益指通过筛检或诊断试验所取得的经济效益。或诊断试验所取得的经济效益。n 2 2）成本效果分析）成本效果分析 效果是指通过筛检或诊断实验所取得的社会效益。如延效果是指通过筛检或诊断实验所取得的社会效益。如延长了寿命，提高了生活质量等长了寿命，提高了生活质量等n 3 3）成本效应分析）成本效应分析 指投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价方法指投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价方法50第四节 提高诊断试验效率的方法联合试验的多元分析提高验前概率系列试验提提高高效效率率的的方方法法平行试验其他方法51一、平行（并联）试验n同同时
38、时进进行行几几项项试试验验，只只要要有有一一项项结结果果阳阳性性就就判判为为阳阳性性，此此种种联联合合提提高高灵灵敏敏度度，但但特特异异度度可可有有一一定定降降低低。此此法法可可减减少少漏漏诊诊率率。在在漏漏诊诊病病人人可可能导致严重后果时，可采取并联试验。能导致严重后果时，可采取并联试验。52二、系列（串联）试验n用二种以上筛检或诊断试验，只有全部结果均为阳性用二种以上筛检或诊断试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，此种联合试验提高了特异度，可以减者才定为阳性，此种联合试验提高了特异度，可以减少误诊率，但却可增加漏诊率。当误诊可造成严重后少误诊率，但却可增加漏诊率。当误诊可造成严重后果时，
39、应采用串联（系列）试验果时，应采用串联（系列）试验n（如（如 HIVHIV抗体检测抗体检测ELISAELISA、明胶凝集试验和各种快速诊断试剂筛、明胶凝集试验和各种快速诊断试剂筛查呈阳性反应的需用特异性更强的方法如免疫印迹试验进行确查呈阳性反应的需用特异性更强的方法如免疫印迹试验进行确认认）。）。53例 表4：联合试验筛检糖尿病的结果试 验 结 果 糖尿病人 非糖尿病人尿 糖 血 糖+-14 10-+33 11+117 21 -35 7599 合 计 199 764154 血糖试验：灵敏度 100%75.38%特异度 100%99.58%尿糖试验：灵敏度 100%65.83%特异度 100%9
40、9.59%并联试验：灵敏度 100%82.41%特异度 100%99.45%串联试验：灵敏度 100%58.79%特异度 100%99.73%33+11733+11719919910+759910+75997641764114+11714+11719919911+759911+75997641764114+33+11714+33+117199199759975997641764111711719919910+11+759910+11+75997641764155 三、联合试验的多元分析三、联合试验的多元分析 临床医生可利用多元回临床医生可利用多元回归、归、LogisticLogistic回归、
41、判别分回归、判别分析、综合评价（如评分法）析、综合评价（如评分法）等方法对疾病进行综合计量等方法对疾病进行综合计量诊断。诊断。56 例：多元判别分析的例：多元判别分析的BayesBayes概率法概率法n该法是指在患某病的条件下，计算一个病人具有多该法是指在患某病的条件下，计算一个病人具有多种症状和体征等出现的概率，依靠这些概率的大小种症状和体征等出现的概率，依靠这些概率的大小来进行判别和诊断。若以来进行判别和诊断。若以X1X1，X2X2，XM XM表示各种临表示各种临床表现；床表现；A1,A2,AGA1,A2,AG表示病别，当病人各种症状表示病别，当病人各种症状或体征等的指标值分别为或体征等的
42、指标值分别为S1,S2,SmS1,S2,Sm时，属于时，属于AGAG病种的概率如下病种的概率如下:57n例题：尿路感染的诊断例题：尿路感染的诊断n某医院尿路感染检查结果如表某医院尿路感染检查结果如表5 5，若某病人，若某病人X1X1X6X6结果分别为结果分别为。试用试用BayesBayes概率法进行定位诊断。概率法进行定位诊断。事前概率的计算：肾盂肾炎事前概率的计算：肾盂肾炎P P(A1)=88/160=55.00%(A1)=88/160=55.00%膀胱炎膀胱炎P P(A2)=72/160=45.00%(A2)=72/160=45.00%n计算计算P P(A1/S1S2(A1/S1S2S6)
43、S6)的分子，得的分子，得 A=0.55A=0.550.70450.70450.50.50.31820.31820.90910.90910.72730.72730.3409=0.0138950.3409=0.013895 P P(A2/S1S2(A2/S1S2S6)S6)的分子：的分子：B=0.45B=0.450.750.750.69440.69440.08330.08330.22220.22220.38890.38890.6667=0.0011250.6667=0.001125 P P(A1/S1S2(A1/S1S2S6)=A/(A+B)=0.013895/(0.013895+0.00112
44、5)S6)=A/(A+B)=0.013895/(0.013895+0.001125)=0.9251=92.51%=0.9251=92.51%P P(A2/S1S2(A2/S1S2S6)=B/(A+B)=0.001125/(0.013895+0.001125)S6)=B/(A+B)=0.001125/(0.013895+0.001125)=0.0749=7.49%=0.0749=7.49%n由于由于P P(A1/S1S2(A1/S1S2S6)S6)大，故诊断为肾盂肾炎，其验后概率为大，故诊断为肾盂肾炎，其验后概率为92.51%92.51%，即该病，即该病人有人有92.51%92.51%的可能性是
45、肾盂肾炎的可能性是肾盂肾炎。58表5 160例尿路感染病人定位诊断的资料临床表现 盂肾炎（A1）膀胱炎（A2）例数%例数%30万/小时58 65.91 24 33.33X1（尿频）有 62 70.45 54 75.00 无 26 29.55 18 25.00 X2(尿痛）有 44 50.00 50 69.44 无 44 50.00 22 30.56X3（发热）有 28 31.82 6 8.33 无 60 68.18 66 91.67X4（肾区叩痛）有 80 90.91 16 22.22 无 8 9.09 56 77.78 X5（尿白细胞镜检）10个/HP 24 27.27 44 61.1110个/HP 64 72.73 28 38.89 X6（白细胞排泄率）30万/小时30 34.09 48 66.6759