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1、肝肝 穿穿 刺刺 活活 检检 经皮肝穿刺活体组织检查经皮肝穿刺活体组织检查经皮肝穿刺活体组织检查经皮肝穿刺活体组织检查(简称肝穿活检简称肝穿活检简称肝穿活检简称肝穿活检Liver Liver Biopsy)Biopsy)自从自从自从自从18801880年由年由年由年由EhrlichEhrlich首先应用于糖尿病肝首先应用于糖尿病肝首先应用于糖尿病肝首先应用于糖尿病肝糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏且可获组织学诊断，故已
2、成为临床医生诊断肝脏且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏疾病常用的手段。在疾病常用的手段。在疾病常用的手段。在疾病常用的手段。在B B型超声仪问世之前进行的型超声仪问世之前进行的型超声仪问世之前进行的型超声仪问世之前进行的肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤其是在其是在其是在其是在19721972年年年年HolmHolm和和和和GoldbergGoldberg发明穿刺探头以来，发明穿刺探头以来，发明穿刺探头以来，发明
3、穿刺探头以来，超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。显著超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。显著超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。显著超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。显著提高了穿刺的准确性，减少了并发症。提高了穿刺的准确性，减少了并发症。提高了穿刺的准确性，减少了并发症。提高了穿刺的准确性，减少了并发症。CTCT技术引技术引技术引技术引导穿刺，使活检更趋准确、安全。导穿刺，使活检更趋准确、安全。导穿刺，使活检更趋准确、安全。导穿刺，使活检更趋准确、安全。适应症适应症 n n不明原因的肝脏肿大及黄疸。不明原因的肝脏肿大及黄疸。n n全身性疾病疑有肝脏受累，如肝结核、系全身性疾病疑有肝
4、脏受累，如肝结核、系统性红斑狼疮等。统性红斑狼疮等。n n对肝炎进行诊断、分型及判断治疗效果。对肝炎进行诊断、分型及判断治疗效果。n n确定肝脏占位性病变的性质。确定肝脏占位性病变的性质。禁忌症禁忌症 n n凝血功能障碍凝血功能障碍n n中等量以上腹水中等量以上腹水n n右侧胸腔感染右侧胸腔感染n n肝包囊虫病、肝海绵状血管瘤、肝脏浊音肝包囊虫病、肝海绵状血管瘤、肝脏浊音界明显缩小者界明显缩小者n n位于肝脏表面的肿瘤穿刺宜慎重位于肝脏表面的肿瘤穿刺宜慎重n n患者不能合作者患者不能合作者 并发症并发症 n n出血：为最危险的并发症，是引起死亡的主要原出血：为最危险的并发症，是引起死亡的主要原
5、出血：为最危险的并发症，是引起死亡的主要原出血：为最危险的并发症，是引起死亡的主要原因，多系肝癌患者，或因操作粗暴，配合不好，因，多系肝癌患者，或因操作粗暴，配合不好，因，多系肝癌患者，或因操作粗暴，配合不好，因，多系肝癌患者，或因操作粗暴，配合不好，穿刺针划破肝内较大血管。穿刺针划破肝内较大血管。穿刺针划破肝内较大血管。穿刺针划破肝内较大血管。n n胆汁性腹膜炎：胆汁性腹膜炎：胆汁性腹膜炎：胆汁性腹膜炎：是较少见但严重的并发症，多因是较少见但严重的并发症，多因是较少见但严重的并发症，多因是较少见但严重的并发症，多因划破高度淤胆的肝脏，或刺中因肝脏萎缩变形而划破高度淤胆的肝脏，或刺中因肝脏萎缩
6、变形而划破高度淤胆的肝脏，或刺中因肝脏萎缩变形而划破高度淤胆的肝脏，或刺中因肝脏萎缩变形而移位的胆囊。如果针刺方向指向剑突下前腹壁，移位的胆囊。如果针刺方向指向剑突下前腹壁，移位的胆囊。如果针刺方向指向剑突下前腹壁，移位的胆囊。如果针刺方向指向剑突下前腹壁，则不易刺破胆囊或胆管。则不易刺破胆囊或胆管。则不易刺破胆囊或胆管。则不易刺破胆囊或胆管。n n气胸和胸膜反应：气胸和胸膜反应：气胸和胸膜反应：气胸和胸膜反应：如果穿刺点太高，或肺气肿致如果穿刺点太高，或肺气肿致如果穿刺点太高，或肺气肿致如果穿刺点太高，或肺气肿致肺肝界下降，可刺破肺脏造成气胸，比较少见。肺肝界下降，可刺破肺脏造成气胸，比较少
7、见。肺肝界下降，可刺破肺脏造成气胸，比较少见。肺肝界下降，可刺破肺脏造成气胸，比较少见。胸膜反应则较多见，表现为胸腔少量积液胸膜反应则较多见，表现为胸腔少量积液胸膜反应则较多见，表现为胸腔少量积液胸膜反应则较多见，表现为胸腔少量积液2323日即可消失，不遗留胸膜肥厚和粘连。日即可消失，不遗留胸膜肥厚和粘连。日即可消失，不遗留胸膜肥厚和粘连。日即可消失，不遗留胸膜肥厚和粘连。并发症并发症n n局部疼痛：局部疼痛：局部疼痛：局部疼痛：是肝穿的最常见合并症，但大多轻微。是肝穿的最常见合并症，但大多轻微。是肝穿的最常见合并症，但大多轻微。是肝穿的最常见合并症，但大多轻微。疼痛部位多在穿刺局部，亦有放射
8、到右肩者，持疼痛部位多在穿刺局部，亦有放射到右肩者，持疼痛部位多在穿刺局部，亦有放射到右肩者，持疼痛部位多在穿刺局部，亦有放射到右肩者，持续时间较短，很少需要用止痛药。续时间较短，很少需要用止痛药。续时间较短，很少需要用止痛药。续时间较短，很少需要用止痛药。n n腹水外溢腹水外溢腹水外溢腹水外溢n n感染：只要操作时消毒严密，一般不会发生感染。感染：只要操作时消毒严密，一般不会发生感染。感染：只要操作时消毒严密，一般不会发生感染。感染：只要操作时消毒严密，一般不会发生感染。n n刺伤或划破其他内脏器官：多因穿刺点选择过高刺伤或划破其他内脏器官：多因穿刺点选择过高刺伤或划破其他内脏器官：多因穿刺
9、点选择过高刺伤或划破其他内脏器官：多因穿刺点选择过高或过低，或遇移位的脏器。如术前做或过低，或遇移位的脏器。如术前做或过低，或遇移位的脏器。如术前做或过低，或遇移位的脏器。如术前做B B超检查，超检查，超检查，超检查，搞清肝脏与其周围脏器的位置关系，则可避免发搞清肝脏与其周围脏器的位置关系，则可避免发搞清肝脏与其周围脏器的位置关系，则可避免发搞清肝脏与其周围脏器的位置关系，则可避免发生。生。生。生。术前准备术前准备 n n测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数
10、。板计数。板计数。板计数。n n检查血型，以备必要时输血。检查血型，以备必要时输血。检查血型，以备必要时输血。检查血型，以备必要时输血。n n术前术前术前术前3 3日肌注维生素日肌注维生素日肌注维生素日肌注维生素K K，每日，每日，每日，每日38mg 38mg。n n训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。n n术前常规禁食术前常规禁食术前常规禁食术前常规禁食1212小时。小时。小时。小时。n n穿刺前穿刺前穿刺前穿刺前1 1小时给镇静剂，口服安定小时给镇静剂，口服安
11、定小时给镇静剂，口服安定小时给镇静剂，口服安定2 25mg5mg，或肌，或肌，或肌，或肌注安定注安定注安定注安定10mg10mg。n n准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超声耦合剂和组织固定剂声耦合剂和组织固定剂声耦合剂和组织固定剂声耦合剂和组织固定剂(如如如如4 4甲醛、组织化学液甲醛、组织化学液甲醛、组织化学液甲醛、组织化学液等等等等)。操作方法操作方法 n n针吸细胞学活检针吸细胞学活检n n细针组织学活检细针组织学活检 n n粗针组织学活检粗针组织学活检
12、针吸细胞学活检针吸细胞学活检 n n采用细针穿刺，一般采用细针穿刺，一般采用细针穿刺，一般采用细针穿刺，一般2223G2223G型号的针，没有绝对禁忌症。型号的针，没有绝对禁忌症。型号的针，没有绝对禁忌症。型号的针，没有绝对禁忌症。n n体位体位体位体位 根据病灶所在部位，可取仰卧、侧卧位、右前斜位。根据病灶所在部位，可取仰卧、侧卧位、右前斜位。根据病灶所在部位，可取仰卧、侧卧位、右前斜位。根据病灶所在部位，可取仰卧、侧卧位、右前斜位。n n穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择 1 1、选取最短途径；、选取最短途径；、选取最短途径；、选取最短途径；2 2、使穿刺针经过一小段正常肝组织；、使
13、穿刺针经过一小段正常肝组织；、使穿刺针经过一小段正常肝组织；、使穿刺针经过一小段正常肝组织；3 3、避免穿过肺组织，胸膜腔和胆囊；、避免穿过肺组织，胸膜腔和胆囊；、避免穿过肺组织，胸膜腔和胆囊；、避免穿过肺组织，胸膜腔和胆囊；4 4、在肋缘下进针时，避开胆囊和消化管道；、在肋缘下进针时，避开胆囊和消化管道；、在肋缘下进针时，避开胆囊和消化管道；、在肋缘下进针时，避开胆囊和消化管道；5 5、病变所在较深时，应注意避开大血管。、病变所在较深时，应注意避开大血管。、病变所在较深时，应注意避开大血管。、病变所在较深时，应注意避开大血管。n n消毒消毒消毒消毒 n n用穿刺探头确定穿刺目标，确定穿刺进路
14、，在最后确定的用穿刺探头确定穿刺目标，确定穿刺进路，在最后确定的用穿刺探头确定穿刺目标，确定穿刺进路，在最后确定的用穿刺探头确定穿刺目标，确定穿刺进路，在最后确定的穿刺部位进行局麻。穿刺部位进行局麻。穿刺部位进行局麻。穿刺部位进行局麻。针吸细胞学活检针吸细胞学活检n n调整穿刺头上所标导向角度，使之与监视屏上引导线的角调整穿刺头上所标导向角度，使之与监视屏上引导线的角调整穿刺头上所标导向角度，使之与监视屏上引导线的角调整穿刺头上所标导向角度，使之与监视屏上引导线的角度相一致。度相一致。度相一致。度相一致。n n测量进针深度，将此深度加上探头高度，在穿刺针上用深测量进针深度，将此深度加上探头高度
15、，在穿刺针上用深测量进针深度，将此深度加上探头高度，在穿刺针上用深测量进针深度，将此深度加上探头高度，在穿刺针上用深度保险器作一停针深度标记。度保险器作一停针深度标记。度保险器作一停针深度标记。度保险器作一停针深度标记。n n固定探头，嘱患者暂停呼吸，迅速将穿刺针沿探头引导器固定探头，嘱患者暂停呼吸，迅速将穿刺针沿探头引导器固定探头，嘱患者暂停呼吸，迅速将穿刺针沿探头引导器固定探头，嘱患者暂停呼吸，迅速将穿刺针沿探头引导器插入肝脏，应特别注意针尖在肝内的位置，确保穿刺针沿插入肝脏，应特别注意针尖在肝内的位置，确保穿刺针沿插入肝脏，应特别注意针尖在肝内的位置，确保穿刺针沿插入肝脏，应特别注意针尖
16、在肝内的位置，确保穿刺针沿引导线方向进入肝脏。引导线方向进入肝脏。引导线方向进入肝脏。引导线方向进入肝脏。n n拔出针芯，接上拔出针芯，接上拔出针芯，接上拔出针芯，接上1020ml1020ml干燥针筒，在保持干燥针筒，在保持干燥针筒，在保持干燥针筒，在保持5l0ml5l0ml负压状负压状负压状负压状态下进行吸取。针吸时令患者屏气，轻捷、准确地将针在态下进行吸取。针吸时令患者屏气，轻捷、准确地将针在态下进行吸取。针吸时令患者屏气，轻捷、准确地将针在态下进行吸取。针吸时令患者屏气，轻捷、准确地将针在病灶内作小幅度上下移动病灶内作小幅度上下移动病灶内作小幅度上下移动病灶内作小幅度上下移动2323次，
17、先缓缓放开针筒去除负次，先缓缓放开针筒去除负次，先缓缓放开针筒去除负次，先缓缓放开针筒去除负压，再将针拔出。压，再将针拔出。压，再将针拔出。压，再将针拔出。n n把针杆内的吸取物迅即推置玻片上，作肉眼观察后，作均把针杆内的吸取物迅即推置玻片上，作肉眼观察后，作均把针杆内的吸取物迅即推置玻片上，作肉眼观察后，作均把针杆内的吸取物迅即推置玻片上，作肉眼观察后，作均匀推片，立即用匀推片，立即用匀推片，立即用匀推片，立即用9595酒精或酒精乙醚混合液固定，染色后酒精或酒精乙醚混合液固定，染色后酒精或酒精乙醚混合液固定，染色后酒精或酒精乙醚混合液固定，染色后作镜下细胞检查。作镜下细胞检查。作镜下细胞检查
18、。作镜下细胞检查。细针组织学活检细针组织学活检 n n组织活检细针大致分两类组织活检细针大致分两类 一类是配套抽吸一类是配套抽吸式活性针，其特点是切取组织过程带有负式活性针，其特点是切取组织过程带有负压。有压。有21G23G供选用。另一类是活检中供选用。另一类是活检中无负压的切割针，单纯依靠针杆上的侧槽无负压的切割针，单纯依靠针杆上的侧槽或钩孔获取组织块，国产的如秦氏针，一或钩孔获取组织块，国产的如秦氏针，一般用般用2lG的。为了不因阻力大而使穿刺针偏的。为了不因阻力大而使穿刺针偏离方向，应采用引导针将穿刺针顺利地导离方向，应采用引导针将穿刺针顺利地导过皮肤和腹壁。过皮肤和腹壁。细针组织学活检
19、细针组织学活检n n按针吸细胞活检的步骤先将引导针自探头引导器按针吸细胞活检的步骤先将引导针自探头引导器按针吸细胞活检的步骤先将引导针自探头引导器按针吸细胞活检的步骤先将引导针自探头引导器穿刺腹壁于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速穿刺腹壁于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速穿刺腹壁于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速穿刺腹壁于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速将活检细针经引导针刺人肝脏，在肿块的边缘停将活检细针经引导针刺人肝脏，在肿块的边缘停将活检细针经引导针刺人肝脏，在肿块的边缘停将活检细针经引导针刺人肝脏，在肿块的边缘停针，提拉针栓后迅速将针推入肿块内针，提拉针栓后迅速将针推入肿块内针，提拉针栓
20、后迅速将针推入肿块内针，提拉针栓后迅速将针推入肿块内23cm23cm，稍，稍，稍，稍停顿停顿停顿停顿1 1、2 2秒钟后，旋转针身，以离断组织芯；也秒钟后，旋转针身，以离断组织芯；也秒钟后，旋转针身，以离断组织芯；也秒钟后，旋转针身，以离断组织芯；也可以边旋转边切入肿块内，最后出针。把针尖置可以边旋转边切入肿块内，最后出针。把针尖置可以边旋转边切入肿块内，最后出针。把针尖置可以边旋转边切入肿块内，最后出针。把针尖置于一条消毒滤纸片上，推出组织芯，使在纸片上于一条消毒滤纸片上，推出组织芯，使在纸片上于一条消毒滤纸片上，推出组织芯，使在纸片上于一条消毒滤纸片上，推出组织芯，使在纸片上呈直线状，尽量
21、避免卷曲碎裂。每例需取样呈直线状，尽量避免卷曲碎裂。每例需取样呈直线状，尽量避免卷曲碎裂。每例需取样呈直线状，尽量避免卷曲碎裂。每例需取样3434次。把标本连同纸片置于中性缓冲福尔马林液中次。把标本连同纸片置于中性缓冲福尔马林液中次。把标本连同纸片置于中性缓冲福尔马林液中次。把标本连同纸片置于中性缓冲福尔马林液中固定固定固定固定4 4小时后，取出组织块，按微小标本切片染色小时后，取出组织块，按微小标本切片染色小时后，取出组织块，按微小标本切片染色小时后，取出组织块，按微小标本切片染色法进行脱水、包埋、切片、染色。法进行脱水、包埋、切片、染色。法进行脱水、包埋、切片、染色。法进行脱水、包埋、切片
22、、染色。粗针组织学活检粗针组织学活检 n n常用常用Trucut针、针、Vacncut针、秦氏槽式针、秦氏槽式活检针。活检针。n n用尖头手术刀在局麻后的皮肤穿刺进针点用尖头手术刀在局麻后的皮肤穿刺进针点上切上切2mm长小口。将活检针插入皮肤切口长小口。将活检针插入皮肤切口内，患者屏气，在超声引导下将活检针刺内，患者屏气，在超声引导下将活检针刺人深部组织，直至肝内靶区，然后按所用人深部组织，直至肝内靶区，然后按所用针具的不同要求，进行具体的活检操作。针具的不同要求，进行具体的活检操作。粗针组织学活检粗针组织学活检n nTruTrucutcut针活检针活检针活检针活检 当针尖到达靶标前缘时，立即
23、固当针尖到达靶标前缘时，立即固当针尖到达靶标前缘时，立即固当针尖到达靶标前缘时，立即固定针鞘，将带槽的针芯插入靶标内，抵达合适的定针鞘，将带槽的针芯插入靶标内，抵达合适的定针鞘，将带槽的针芯插入靶标内，抵达合适的定针鞘，将带槽的针芯插入靶标内，抵达合适的深度后将其固定，继而再推进针鞘。在屏气状态深度后将其固定，继而再推进针鞘。在屏气状态深度后将其固定，继而再推进针鞘。在屏气状态深度后将其固定，继而再推进针鞘。在屏气状态下拔出活捡针。下拔出活捡针。下拔出活捡针。下拔出活捡针。n nVacnVacncutcut针活检针活检针活检针活检 将针刺向靶标前缘，一边提拉将针刺向靶标前缘，一边提拉将针刺向靶
24、标前缘，一边提拉将针刺向靶标前缘，一边提拉针芯，一边将针鞘插入靶标深部，至合适的部位针芯，一边将针鞘插入靶标深部，至合适的部位针芯，一边将针鞘插入靶标深部，至合适的部位针芯，一边将针鞘插入靶标深部，至合适的部位后，旋转针体，使嵌入针鞘内的组织与周围肝组后，旋转针体，使嵌入针鞘内的组织与周围肝组后，旋转针体，使嵌入针鞘内的组织与周围肝组后，旋转针体，使嵌入针鞘内的组织与周围肝组织断离，然后迅速退出穿刺针。织断离，然后迅速退出穿刺针。织断离，然后迅速退出穿刺针。织断离，然后迅速退出穿刺针。n n秦氏槽式针活检秦氏槽式针活检秦氏槽式针活检秦氏槽式针活检 操作与操作与操作与操作与VacnVacncutcut针相似。针相似。针相似。针相似。术后处理术后处理 n n患者平卧，绝对卧床休息患者平卧，绝对卧床休息24小时。小时。n n术后监测脉搏、血压。术后监测脉搏、血压。n n适量止血药和抗生素。适量止血药和抗生素。n n有腹腔内出血应即请外科医师协助处理。有腹腔内出血应即请外科医师协助处理。n n对症去痛等。对症去痛等。