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1、病例：病例：初孕妇，停经初孕妇，停经7070天，近天，近1 1周来恶心、呕周来恶心、呕吐等早孕反应明显加重，皮肤、巩膜发黄。吐等早孕反应明显加重，皮肤、巩膜发黄。前来就诊。前来就诊。请你思考请你思考 1.1.最可能的原因是什么？最可能的原因是什么？2.2.应进行哪些辅助检查？应进行哪些辅助检查？3.3.如何处理？如何处理？产科门诊产科门诊 Viral Hepatitis in Pregnancy病毒性肝炎病毒性肝炎教学目的教学目的1.1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性及二者之间相互影响。及二者之间相互影响。2.2.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及熟悉妊娠
2、合并急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。鉴别诊断。3.3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施。施。病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。最常见的原因。目前已经确定肝炎病毒有目前已经确定肝炎病毒有5 5种种:乙型乙型肝炎病毒感染最常见。肝炎病毒感染最常见。重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。原因之一。HAVHBVHCVHDVHEV 组织学、大小及形态无明显变化！组织学、大小及形态无明显变化！血清蛋白：血清蛋白：血液稀释血液稀释总蛋白总蛋白（A A，A/G A/G ）。）。血清酶活性：血清酶活性：
3、ALTALT，ASTAST。ALPALP。凝血功能：凝血功能：凝血因子凝血因子，纤维蛋白原约，纤维蛋白原约50%50%。1 1消耗多，不利疾病恢复！消耗多，不利疾病恢复！肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物！肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物！合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿！合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿！分娩消耗加重肝脏负担！分娩消耗加重肝脏负担！2 2母母 体体早孕反应早孕反应妊娠期高血压疾妊娠期高血压疾病病产后出血产后出血产后出血产后出血重症肝炎重症肝炎DICDIC而威胁母婴生命而威胁母婴生命围生儿围生儿胎儿胎儿垂直垂直垂直垂直传播传播流产、早产、死流产、早产、死胎、死
4、产、新生胎、死产、新生儿死亡率、畸形儿死亡率、畸形率均率均垂直传播垂直传播HBVHBVHBVHBV-主要传播途径主要传播途径 孕时；孕时；产时产时产时产时；产后产后HCVHCV，HDV-HDV-少见少见HAVHAV，HEV-HEV-不通过不通过 胎盘胎盘3 3诊诊 断断 病病病病 史史史史 临床表现临床表现临床表现临床表现 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断病毒肝炎密切接触史，病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品或输血，注射血液制品史史甲肝甲肝潜伏期潜伏期 2-7W 2-7W 起病突然，起病突然，2-3W2-3W恢复恢复 乙肝乙肝潜伏期潜伏期 1.5-5M
5、1.5-5M 起病缓慢，起病缓慢，3-5M3-5M恢复，恢复，易迁延易迁延症状症状:恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、腹胀、肝区痛、畏畏寒，发热等寒，发热等体征：黄疸；体征：黄疸；妊妊娠早，中期可触及娠早，中期可触及肝肿大，肝区触痛肝肿大，肝区触痛 ALTALT增高增高 血清胆红素血清胆红素 17mol/L17mol/L尿胆红素阳性尿胆红素阳性血清病原学异常血清病原学异常4 4甲型肝炎甲型肝炎 血清抗血清抗HAVIgM阳性，早期粪便中可阳性，早期粪便中可检测到检测到HAV病毒颗粒或病毒颗粒或HAV-RNA。乙型肝炎乙型肝炎 HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携阳性见于乙型肝炎患者或病毒携
6、带者。抗带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于进行复制，处于HBV感染期。感染期。HbeAg阳性提示大量阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示阳性提示HBV感染恢复感染恢复期，传染性较低。期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有阳性表示体内有HBV复复制。制。丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV抗体阳性，抗体阳性，PCR法可检出组织、法可检出组织、血液和体液中的血液和体液中的HCV RNA。丁型肝炎丁型肝炎 HDV-Ag出现在潜伏
7、期后期和急性期早出现在潜伏期后期和急性期早期；抗期；抗HDV-IgM出现在感染早期，出现在感染早期，24周后抗周后抗HDV-IgG阳性。阳性。戊型肝炎戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢复抗体，恢复期有低水平的期有低水平的HEV-IgG抗体。抗体。消化道症状严重消化道症状严重黄疸迅速加深，血清总胆红素黄疸迅速加深，血清总胆红素10 mg/dl10 mg/dl出现肝臭气味，肝脏进行性缩小出现肝臭气味，肝脏进行性缩小肝功明显异常，酶胆分离，白肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置；
8、球蛋白比倒置；凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向迅速出现肝性脑病迅速出现肝性脑病肝穿刺证实肝细胞大面积坏死及炎性细胞浸润肝穿刺证实肝细胞大面积坏死及炎性细胞浸润肝肾综合征肝肾综合征 ，出现急性肾功衰竭，出现急性肾功衰竭妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿。疸为特征，主要危害胎儿。疸为特征，主要危害胎儿。疸为特征，主要危害胎儿。妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠高血压疾病引起的肝损害妊娠高血压疾病引起的肝损害妊娠期
9、急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝药物性肝损害药物性肝损害1.1.肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好2 2年后再妊娠。年后再妊娠。2.2.孕期监护：将肝功及肝炎病毒血清标志孕期监护：将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前检测常规，并定期复查。物检测列为产前检测常规，并定期复查。3.3.分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。少垂直传播。4.4.免疫预防：免疫预防：宫宫内阻断内阻断 新生儿预防接种新生儿预防接种对对HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳
10、性孕妇阳性孕妇于于2828周起定期注射乙肝免周起定期注射乙肝免疫球蛋白疫球蛋白p 主动免疫主动免疫 75%75%p 被动免疫被动免疫 71%71%p 联合免疫联合免疫 94%94%一般处理一般处理 休息、加强营养（高蛋白、低脂，高维生素，休息、加强营养（高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物）足量碳水化合物）预防感染，严格消毒，广谱抗生素。预防感染，严格消毒，广谱抗生素。防治产后出血，加强宫缩、及早补充凝血因子。防治产后出血，加强宫缩、及早补充凝血因子。保肝治疗保肝治疗 维生素维生素C C、ATPATP、辅酶、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C C、血浆、白蛋白等、血浆、白蛋白等 避免应用损害肝
11、功药物（镇静剂、麻醉剂、雌激素等）避免应用损害肝功药物（镇静剂、麻醉剂、雌激素等）保肝保肝：高血糖素胰岛素高血糖素胰岛素葡萄糖联合治疗，人体葡萄糖联合治疗，人体白蛋白，新鲜血浆白蛋白，新鲜血浆防治肝昏迷防治肝昏迷：控制蛋白摄入，控制蛋白摄入，大便通畅，抑制大肠杆大便通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静注菌，支链氨基酸静注防治防治DICDIC：补充凝血因子，补充凝血因子，适当用肝素适当用肝素肾衰治疗肾衰治疗：输液、利尿等输液、利尿等保肝保肝保肝保肝防治肝昏迷防治肝昏迷防治肝昏迷防治肝昏迷防治防治防治防治DICDICDICDIC肾衰治疗肾衰治疗肾衰治疗肾衰治疗n妊娠早期：轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和
12、慢性活动妊娠早期：轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。性病毒性肝炎应终止妊娠。n妊娠中晚期：一般不终止妊娠，避免药物影响，加强胎妊娠中晚期：一般不终止妊娠，避免药物影响，加强胎儿监护。儿监护。n分娩期：积极分娩期：积极预防产后出血预防产后出血（维生素（维生素K1K1、鲜血、避免产鲜血、避免产道损伤，胎盘残留）。道损伤，胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产！重症肝炎宜剖宫产！n产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。HBeAgHBeAg阳性不宜阳性不宜哺乳，哺乳，回奶不宜用雌激素回奶不宜用雌激素！学学 习习 重重 点点1 1.妊娠合并病毒性肝炎的诊断及防治原则妊娠合并病毒性肝炎的诊断及防治原则2.2.病毒性肝炎和妊娠二者间的相互关系病毒性肝炎和妊娠二者间的相互关系3.3.乙肝的母婴传播途径及免疫预防措施乙肝的母婴传播途径及免疫预防措施