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1、病历质控方法与流程管理河北医科大学第二医院医务处李锋一 病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历的意义 反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作
2、信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状 目前 过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （
3、4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量 医生眼中的病历质量 医保眼中的病历质量 律师眼中的病历质量 质量管理者眼中的病历质量 目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 -保证核心制度的落实 -保障医疗流程顺畅 -体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 -医疗、教学、科研、预防
4、 3 提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价 （五）病历质控理念的转变 （1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历质控机构职能的转变 1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范（2）病案质控组织进行原因分析 A、缺乏认识B、病历书写能力不够C、犯错误成本低D、科室重视
5、不够 E、质控措施不到位（3）解决问题的质控关键点 A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。C、完善院科两级病历质控管理体系D、改变奖惩机制（4）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评
6、价科室、个人医疗工作质量的指标。（5）落实方案，加强监控 A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进。二 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径（一）建立科学合理的组织机构机构组织机构组织 建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主
7、任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。病案室病历质量管理办公室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。医务处将各科室存在的缺陷进行
8、反馈，同时提出整改建议。（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据1、病历书写基本规范2、河北省住院病历书写质量评估标准3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例把握检查的重点和难点 1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。项项目目分分值值
9、基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 内内 容容扣扣 分分 标标 准准病病历历首首页页住住院院处处3打印位置准打印位置准确确,内容属内容属实实打印位置不准或字迹不清打印位置不准或字迹不清内容不真内容不真实实或矛盾或矛盾有空有空项项临临床床科科室室7准确填写首准确填写首页页各各项项,不不能有空能有空项项入院入院/出院出院诊诊断断错误错误或未填写或未填写无相关医无相关医师签师签字字手手术术信息未填写或填写信息未填写或填写错误错误(术术后后)出院情况未填写出院情况未填写,有空有空项项/漏漏项项血型血型书书写写错误错误或未填写或未填写病理病理诊诊断未填写或断未填写或书书写写错误错误药药物物过过敏未填写或填写
10、敏未填写或填写错误错误除除单单列列项项目外的某目外的某项项未填写或填写有缺陷未填写或填写有缺陷项项 目目分分值值基基 本要本要 求求缺缺 陷陷 内内 容容扣扣 分分 标标 准准出院出院记录记录5内容完整真内容完整真实实,出院情况及出院情况及用用药药具体具体详细详细。未在出院未在出院24小小时时内完成出院内完成出院记录书记录书写写出院出院记录记录所所诉诉内容和病内容和病历历不一致不一致自自动动出院病出院病历历无出院当天病程无出院当天病程记录记录无出院后注意事无出院后注意事项项,出院治出院治疗疗的具体用的具体用药药,病情病情转归转归,随随诊诊等内容等内容死亡病死亡病历历有死亡有死亡讨论记录讨论记录
11、,死因死因记录记录明确明确,有有抢抢救救过过程程辅辅助助检查检查及及检验检验5检查检查合理及合理及时时,申申请单请单填写填写准确准确齐齐全全,结结果在病程中有果在病程中有记录记录。住院住院48小小时时后无血后无血/尿常尿常规规化化验结验结果果缺缺对诊对诊断治断治疗疗起决定作用的起决定作用的检查报检查报告告缺缺输输血前相关血前相关检查结检查结果果缺在医嘱中有缺在医嘱中有记录记录的某的某项检查报项检查报告告单单检查检查申申请单请单填写不填写不规规范范报报告告单单、检验单检验单粘粘贴贴不不规规范范知情知情同意同意 书书5及及时时正确填写正确填写,履行告知履行告知义义务务,保保证证患者患者或家属自愿或
12、家属自愿签签字支持。字支持。缺病危、病重、手缺病危、病重、手术术、麻醉、麻醉、输输血、各血、各种穿刺、有种穿刺、有创检查创检查、操作及重大治、操作及重大治疗疗知知情同意情同意书书使用自使用自费药费药品、材料、品、材料、检查检查、治、治疗疗等自等自费项费项目目时时缺有患者或家属缺有患者或家属签签字的同意字的同意书书使用使用200元以上的元以上的 贵贵重重检查检查、药药品、耗品、耗材等缺有患者或家属材等缺有患者或家属签签字的同意字的同意书书（四）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。医务处、病历质控办公室医务处、病历质控办公室制定实施病历质控标准实施方案制定实施病历质
13、控标准实施方案制定当月检查计划制定当月检查计划运行病历运行病历出院病历出院病历病历书写质量病历书写质量病历完成及时性病历完成及时性医疗制度落实情况医疗制度落实情况病历首页填写情况病历首页填写情况病历书写质量病历书写质量医疗制度落实情况医疗制度落实情况医疗指标完成情况医疗指标完成情况病病历历质质量量管管理理办办公公室室 进进 行行 评评 比比 汇汇 总总医医 务务 处处考核结果公示提出整改意见考核结果公示提出整改意见反馈科室反馈科室提出整改建议提出整改建议改革办公室改革办公室落实奖惩措施落实奖惩措施建立相关档案建立相关档案（五）明确评价奖惩措施 1 病历分级标准 2 病历奖惩标准 3 病历评比结
14、果公示河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院20092009年年6 6月病历质量考评情况汇总月病历质量考评情况汇总(非手术科室非手术科室)名名次次科科 室室病病历历份份数数甲甲 级级 病病 历历乙乙 级级 病病 历历丙丙 级级 病病 历历合计合计 金额金额平均分平均分份数份数甲级病甲级病历率历率份份数数扣分扣分总数总数扣金扣金额数额数份份数数扣分扣分总数总数扣金扣金额数额数1 12 23 34 45 56 67 78 89 9无无合合 计计（六）建立及时的反馈途径 及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩
15、金额数等。（2）每月有整改报告及措施。河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院*科科2009年年6月病月病历质历质量考量考评评情况情况科科 室室名名 次次17病病历历平均分数平均分数95.63甲甲级级病病历历率率75.00%乙乙 级级 病病 历历 汇汇 总总病病 历历 号号得得 分分扣金扣金额额数数扣扣 分分 项项 目目9050首首页页缺陷扣缺陷扣2分，分，遗遗漏主要的阳性体征扣漏主要的阳性体征扣1分，首程分，首程诊诊断依据缺陷扣断依据缺陷扣1分，分，缺缺48小小时时尿常尿常规规化化验结验结果扣果扣1分，知情同意分，知情同意书书缺陷扣缺陷扣5分。分。9335缺初步缺初步诊诊断扣断扣2分，首程分
16、，首程诊诊断依据缺陷扣断依据缺陷扣1分，缺分，缺对检查结对检查结果异常的分析果异常的分析及相及相应应的的处处理意理意见见扣扣1分，未反映特殊分，未反映特殊检查检查的情况扣的情况扣1分，未反映更改重分，未反映更改重要医嘱的理由扣要医嘱的理由扣1分，分，签签字字迹潦草不能确字字迹潦草不能确认认扣扣1分。分。9145首程首程诊诊断依据缺陷扣断依据缺陷扣1分，无分，无术术前小前小结结和和术术前前讨论讨论扣扣2分，非本院医分，非本院医师师把把关关签签字扣字扣1分，手分，手术术知情同意知情同意书书不不规规范扣范扣5分。分。丙丙 级级 病病 历历 汇汇 总总6月被月被查查病病历历中无丙中无丙级级病病历历合合 计计 金金 额额130元元谢 谢