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合格合格率点数（%）2全数620m1轴线偏位10监理（建设）单位意见垂直度0.1%H且6杯槽内尺寸+3；-567隔离剂不得污染钢筋和混凝土接槎处10923544423245范 围全数20m20m20m20m20m项 目 （或建设单位项目专业技术负责人）：（签字）年 月 日检查项目主控项目一般项目序 号1123平均合格率（%）施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字）监理工程师：（签字）顶面高程+2；-5平整度不刨光模板5表面刨光模板、钢模板3表面高差不刨光模板4相邻两板刨光模板、钢模板2支模模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁检验依据/允许偏差检验频率检查结果/实测点偏差值或实测值（规定值或偏差值）(mm)应检点数点 数18交方班组接方班组检查日期年 月 日工程数量验收部位（或桩号）项目技术负责人分包单位分包项目经理施工班组长施工单位施工员项目经理表A.0.1 人行地道墙、顶模板检验批质量检验记录 编号：工程名称分部工程名称分项工程名称人行地道墙、顶模板 注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。