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1、目 录序号编 号名 称页 码备 注1SN.1工程验收资料2SN1.1建筑给水排水及采暖施工现场质量管理记录3SN1.2建筑给水排水及采暖分部工程质量验收记录4SN1.3建筑给水排水及采暖子分部工程质量验收记录5SN1.4建筑给水排水及采暖分项工程质量控制资料核查记录6SN1.5建筑给水排水及采暖安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录7SN1.6建筑给水排水及采暖观感质量检查记录8SN.2质量控制资料9SN2.1材料（设备）合格证明文件汇总表10SN2.2材料、设备、成品、半成品进场验收记录11SN2.3管道隐蔽记录12SN2.4管道支、吊架安装记录13SN2.6楼板（屋面）立管洞盛水试验记录
2、14SN2.7钢管伸缩器预拉伸安装记录15SN2.8塑料排水管伸缩器预留伸缩量记录16SN2.14阀门、散热器安装前水压试验记录17SN2.15承压管道系统（设备）强度和严密性水压试验记录18SN2.16非承压管道灌水试验记录19SN2.17给水、热水、采暖管道系统冲洗记录20SN2.19地漏排水试验记录21SN2.20排水管道通球试验记录22SN2.21排水系统及卫生器具通水试验记录23SN2.22敞开水箱满水试验记录24SN2.23消防栓系统试射试验记录25SN3工程质量验收记录26统表1室内给水系统子分部工程质量验收记录27统表2给水管道及配件安装分项工程质量验收记录28SN3.1.1给
3、水管道及配件安装分项工程检验批质量验收记录29统表2室内消防栓系统安装分项工程质量验收记录30SN3.1.4室内消防栓系统安装检验批质量验收记录31统表2给水设备安装工程分项工程质量验收记录32SN3.1.6给水设备安装工程检验批质量验收记录33统表1室内排水系统子分部工程质量验收记录34统表2室内排水管道及配件安装分项工程质量验收记录35SN3.2.2室内排水管道及配件安装分项工程检验批质量验收记录36统表2室内雨水管道及配件安装分项工程质量验收记录37SN3.2.4室内雨水管道及配件安装分项工程质量验收记录 建筑给水排水及采暖工程施工现场质量管理记录 SN1.1工程名称施工许可证号建设单位
4、项目负责人设计单位项目负责人监理单位施工单位主 要 工 种姓 名工种持证名称证 号发证部门现场管理制度质量检验制度施工图审查情况施工组织设计及方案审批人现场使用主要设备仪器、仪表名 称型号规格单位数量说 明专业技术负责人：年 月 日专业监理工程师： 年 月 日提 示 该表如栏目内不够填写时，可另行加页。 建筑给水排水及采暖分部工程质量验收记录 SN1.2工程名称层数/建筑面积/施工单位开/竣工日期/项目经理/证号/专业技术 负责人/证号/项目专业技术负责人/证号/序号项 目验 收 内 容验 收 结 论1子分部工程质量验收共 子分部，经查 子分部；符合规范及设计要求 子分部2质量管理资料核查共
5、项，经审查符合要求 项；经核定符合规范要求 项3安全、卫生和主要使用功能核查抽查结果共抽查 项，符合要求 项；经返工处理符合要求 项4观感质量验收共抽查 项，符合要求 项；不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日 建筑给水排水及采暖分部工程质量验收记录 SN1.3（统表1）工程名称结构类型层数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1
6、23456789质量控制资料应查项数 项核查结果安全和功能检验（检测）报告应查项数 项核查结果观感质量验收应查项数 项 好： 项一般： 项差： 项验收意见分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日设计单位项目负责人： 年 月 日监理（建设） 单 位总监理工程师（建设单位项目专业负责人） 年 月 日建筑给水排水及采暖分项工程质量验收记录 SN1.4（统表2）工程名称结构类型检验批数施工单位项目经理技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理/证号/序号检验批部位、区段施工单位评定结果监理（建设）单位验收结论12345678910111213检查结论项目专业技术负责人：年 月 日
7、验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 建筑给水排水及采暖工程质量控制资料核查记录 SN1.5工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告3管道、设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6施工记录7分项、分部工程质量验收记录核查意见:施工单位项目经理年 月 日验收结论:总监理工程师(建设单位项目负责人) 年 月 日建筑给水排水及采暖工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 SN1.6工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果检查(抽
8、查)人1给水管道通水试验记录及冲洗、消毒检测记录2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具通水试验，具有溢流功能的器具满水试验记录4消防管道、燃气（油）管道压力试验记录5排水管道通球试验记录6承压管道系统和设备及阀门水压试验记录7雨水管道灌水试验8地漏及地面清扫口排水试验9消火栓系统试射试验10采暖系统冲洗及调试记录11安全阀及报警联动系统作测试记录12锅炉48h负荷试运行检验抽查和核查意见:施工单位项目经理年 月 日验收结论:总监理工程师(建设单位项目负责人) 年 月 日 建筑给水排水及采暖工程观感质量检查记录 SN1.7工程名称施工单位序号项 目抽 查 情 况质量评价好一般差1管道接口、伸缩
9、节2管道坡度3管道支架4卫生器具、支架、阀门5检查口、扫除口6地漏7散热器及支架观感质量综合评价施工单位项目经理：年 月 日总监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日 设备进场验收记录 SN2.1建设单位施工单位工程名称单位（分部）工程设备名称型号、规格系统编号装箱编号设备检查1. 包装2. 设备外观3. 设备零部件4. 其它技术文件检查1装箱单 份 张2合格证 份 张3说明书 份 张4设备图 份 张5其它存在问题及处理意见 检查人员：专业监理工程师： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日建筑给水排水及采暖工程材料、设备、器具合格证、质保书、进场检（试）验报告汇总表 SN2.2 工程
10、名称施工单位序号材料设备名称规格型号单位数量生产厂家使用部位系统备注技术负责人： 质量检查员： 年 月 日提 示建筑给水排水及采暖工程、材料、配件设备出厂合格证、质保书按下列范围整理：1镀锌管、排水塑料管、给水塑料管、复合管应有质保书或合格证；镀锌管质保书上应明确本单位工程中使用材料的型号、规格、数量、机械性能和化学成分，如物资公司使用抄件，应有原件编号，原件存放处，供货单位应盖章，抄件人应签名。建筑工程用给水排水塑料管应有试验报告，省建委推广证，给水塑料管，以及卫生部门认可的卫生许可证。2阀门、水嘴、散热器、消防接合器、室外消火栓、室内消火栓箱、卫生器具、压力表、水位计、温度计、安全阀等配件
11、以及保温材料等应有产品质量合格证。3设备应包括锅炉、锅炉附属设备、水泵、风机、热交换器、除尘器、分汽缸、水处理设备等应有产品质量合格证及有关随机重要说明。4有防火要求的产品（如消火箱等）及配件应有消防部门认可的生产许可证。5以上所述材料合格证，质保书及有关试验报告存档填写不够时，可另页附后。6表中数量为合格证或质保书数量，不应填写材料或设备，附件数量。 管道工程隐蔽验收记录 SN2.3工程名称建设单位分项工程名称系统名称/编号设计或规范要求:隐蔽内容及部位:检查结果: 检查人:验收意见: 验收人:专业施工负责人：施工单位项目经理: 年 月 日专业监理工程师： (建设单位项目负责人) 年 月 日
12、提 示一、 隐蔽内容中应包括隐蔽的数量、管道系统的规格及型号、固定方法、及接口型式等。二、 检查结果栏中应包括隐蔽的管道系统防腐、管道支承、固定、各种试验，管道坡度，埋深等必须检查，并有相应的验收记录。 管道支、吊架安装记录 SN2.4工程名称建设单位监理单位施工单位分项工程名称部位一、支架安装排水管道管径（mm）5075100150200250支架材料支架间距（m）说明给水管道管径（mm）5075100150200250支架材料支架间距（m）说明二、吊顶内支吊架给水管道管径（mm）1520253240507080100125150200250300吊架间距（m）吊架规格型号说明排水管道支、吊
13、架间距（m）吊架元钢直径（mm）支架角钢规格（mm）说明检查意见：质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师：（建设单位项目专业负责人） 年 月 日提 示一、 本表可与管道隐蔽记录配套使用。二、 埋地管道安装：1管道应填写管下部垫层状态（如：细砂厚度100mm，宽度管径的2.5倍，坡度与管道坡度相同，管顶回填细土或砂的厚度200mm。）2给水塑料管穿基础应加钢套管，套管长度与基础宽度相同。3排水塑料管水平管与立管连接处用2个45弯头，下部设支墩，支墩不得设在未经外理的土层上。三、吊顶内管道安装，说明栏应填写：1当管道采用吊架时应说明吊架与楼板连接处理情况，如预埋钢板、吊杆与钢板双面焊接长度，
14、如用膨胀螺栓应说明膨胀螺栓直径、连接角钢规格及吊杆及角钢双面焊缝长度。2如采用支架应说明支架预埋深度（一般不小于200mm）。3支、吊架防腐情况（如刷沥青漆二遍）。4支吊架间距栏，应按现场实际支、吊架间距填写。支、吊架最大间距见建筑给水排水和采暖工程质量验收规范有关第文的要求。楼板（屋面）立管洞盛水试验记录 SN2.6工程名称建设单位施工单位验收日期序号层次和部位孔洞数量（个）盛水时间（小时）检验结果验收日期 日/月简图及说明试验方法处理意见检查意见：技术负责人：质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日提 示在设计无要求时，洞周围用石灰膏围堰，高
15、度约20 mm，堰内灌满水，时间24h，管道应洞不漏水为合格。塑料排水管伸缩器安装预留伸缩量记录 SN2.8系统编号工程名称建设单位施工单位安装日期伸缩量（mm）层数备注检查结论：技术负责人：质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日提 示伸缩器预留伸缩量：夏季510 mm，春秋季1015 mm，冬季1520 mm。管道保温验收记录 SN2.10建设单位工程名称安装单位分项工程名称保温前的检查情况保温对象保温项目管径(mm)长度(m)第 层第 层第 层伸缩宽度（mm）备注材质厚度（mm）材质厚度（mm）材质平整度（mm）施工要求及说明和简图：检查意
16、见：技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日承压管道系统（设备）强度和严密水压试验记录 SN2.10工程名称试验系统分项名称施工单位试验时间年 月 日 时 分起止试验压力试验依据部位材质规格系统编号数量试验项目强度试验严密性试验试验参数试验压力（MPa）试验时间(min)试验压力（MPa）试验时间(min)试验标准值试验实测值结论试验过程及存在问题和处理情况： 试验人：试验结果：技术负责人： 质量检查员： 年 月 日监理工程师（建设单位专业项目负责人）：提 示一、承压管道系统（设备）的各项试验的系数，在设计无要求时，应按照相应的规范要求
17、执行。非承压管道灌水试验记录 SN2.16工程名称建设单位分项名称施工单位试验时间年 月 日 时 分起止编号系统部位材质规格单位数量备注试验标准及规定灌水标准灌水结果标准依据灌水试验过程：试验参数灌水高度 （mm）持续时间 （mm）下降数值 （mm）试验结论：技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日提 示一、排水管灌水试验：隐蔽或埋地的排水管道在隐蔽前必须做灌水试验，其灌水高度应不低于底层卫生器具的上边缘或底层地面高度。灌水方法（过程）满水15分钟水面下降后，再灌满观察5分钟，液面不下降，检查管道及接口无渗漏为合格。二、雨水排水管灌水试
18、验，安装在室内的雨水排水管安装后应做灌水试验，灌水高度应到每根立管上部的斗雨水。灌水时间为1小时，不渗不漏水为合格。给水、热水及采暖管道系统冲洗记录 SN2.16工程名称建设单位管道类别施工单位系统部位试验时间年 月 日材质规格单位数量工作介质吹洗标准及规定冲洗部位冲洗标准冲洗结果标准依据试验情况： 试验人：冲洗检查意见：技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日提示一、利用自来水或临时水泵向系统内充水，从底层到顶层逐个打开配水点阀门，或打开临时管道进、排水阀门，冲洗至流出水无污物和无可见物为合格。二、冲洗方法：利用自来水或临时水泵向系统
19、充水。三、冲洗结果：冲洗至流出水无污物和无可见物水质与进水水质为合格。卫生器具满水试验记录 SN2.18工程名称建设单位施工单位序号试验器具安装部位满水时间（小时）满水量数量溢流口 通水状况试验时间试验状况1大便槽1/22小便槽1/23倒水池低池放满高池1/34水盘2/35拖布盘2/36马桶水箱放至溢流排水口7磁面盆放至溢流排水口8化验盆放至溢流排水口9浴缸放至溢流排水口10洗手槽放满试验检查意见：技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日地漏排水试验记录 SN2.19工程名称建设单位施工单位监理单位部位地漏地面排水情况检查人试验检查意见
20、：技术负责人： 质量检查员： 试验人： 年 月 日验收结果：监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日提 示地漏排水试验，距地漏最远可能发生漏水处，应在该处倒56kg水，地漏应将水全部排完及地面无存水现象为合格。室内排水管道通球试验记录 SN2.20工程名称建设单位结构层数分项工程名称竣工日期 年 月 日立管根数合计管径(mm)5075100150试验日期 年 月 日系统编号球径管径通球试验情况系统编号球径管径通球试验情况通球试验 根顺利通球 根通球率 %试验检查意见：技术负责人： 质量检查员： 试验人： 年 月 日验收结论：监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日提 示一、 必
21、须对水平干管和立管进行通球。通球率达100%，球径为管道公称直径的2/3。二、 通球时必须选用硬质球，以球通过为合格。排水系统及卫生器具通水试验记录 SN2.21工程名称建设单位施工单位监理单位部位开启阀门、水嘴等放水水质状况检查人试验过程及存在问题和处理意见：试验人： 年 月 日试验检查意见：技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日提 示一、 给水、排水系统及卫生器具通水试验，应在室外给水排水系统接通后进行：1 给水系统通水试验，给水配水点开启数量应按设计规定，当设计无规定时，开启1/3的配水点，检查给水正常，排水畅通及卫生器具、管道
22、、接头不漏水为合格。 2排水系统及卫生器具的其它2/3的部分，分层开启每个配水点的水量约68kg,应全部排水畅通，卫生器具及接口不漏水部分。 室内给水系统子分部工程质量验收记录 统表1 工程名称系统楼层数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见123456质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收意见分包施工单位项目经理人： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日设计单位项目负责人： 年 月 日监理（建设）单位专业监理工程师：总监理工程师：（建设单位项目专业负责人） 年 月 日 给水管道及配件安装分项工程质量验收记录 统表2 工程名称结构类型检验批数施工单位项目经理技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理/证号序号检验批部位、区段施工单位评定结果监理（建设）单位验收结论123456789101112131415检查结论