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1、附件1所属期间：创投企业纳税人识别号创投企业名称主管税务机关实缴出资额占全部实缴出资额比例本期新增符合优惠条件的投资额本期新增可抵扣的投资额12=a*13=2*70%被投资高新技术企业纳税人识别号高新技术企业名称投资日期投资额投资持有时间投资年度职工人数投资年度年销售（营业）额投资年度资产总额认定高新技术企业年度是否已上市上市日期是否符合优惠条件4企业声明税务机关回执 您单位于 年 月 日向我机关提交本表及相关资料。我机关意见：。特此告知。（税务机关印章）经办人：年 月 日 我单位已知悉本事项全部相关政策和管理要求。此表是根据 中华人民共和国企业所得税法及其实施条例和国家税收规定填报的，是真实
2、、完整的，提交的资料真实、合法、有效。（企业公章）财务负责人：执行事务合伙人：年 月 日有限合伙制创业投资企业法人合伙人应纳税所得额分配情况明细表 年 月 日至 年 月 日本期新增符合优惠条件的实缴投资额合计（a）本期应纳税所得额(b）单位：元法人合伙人纳税人识别号法人合伙人企业名称主管税务机关实缴出资额应纳税所得额的分配比例投资持有时间法人合伙人应分得的应纳税所得额5=b*4填表说明：1.“所属期间”填报公历当年1月1日至12月31日。2.“创投企业纳税人识别号”、“创投企业名称”和“主管税务机关”填写有限合伙制创业投资企业的税号、名称和主管税务机关。3.“本期新增符合优惠条件的实缴投资额合
3、计”填写有限合伙制创业投资企业本期新增符合财税2015116号文件和国税发200987号文件规定优惠条件的（本期新增满足投资于未上市的中小高新技术企业满2年的条件的）投资额，不是本期新增的对外投资额，也不包括本期不符合优惠条件的投资额。4.“本期应纳税所得额”填写有限合伙制创业投资企业本期按规定计算并亏损弥补后的应纳税所得额。5.“法人合伙人纳税人识别号”、“法人合伙人企业名称”和“主管税务机关”填写有限合伙制创业投资企业的法人合伙人的税号、名称和企业所得税主管税务机关。6.“实缴出资额”、“实缴出资额占全部实缴出资额比例”填写法人合伙人投资有限合伙制创业投资企业的实缴出资额和其占全部实缴出资
4、额的比例。“投资持有时间”填写法人合伙人对有限合伙制创业投资企业的投资持有时间，填至月数。7.“本期新增符合优惠条件的投资额”填写“本期新增符合优惠条件的投资额合计”“出资比例”计算得到的金额。8.“本期可抵扣的投资额”填写“本期新增符合优惠条件的投资额”70%计算得到的金额。9.“应纳税所得额的分配比例”填写有限合伙制创业投资企业对本期应纳税所得额的分配比例。10.“法人合伙人应分得的应纳税所得额”填写“本期应纳税所得额”“应纳税所得额的分配比例”计算得到的金额。11.“被投资中小高新技术企业纳税人识别号”、“高新技术企业名称”填写该有限合伙制创业投资企业通过股权投资方式投资满2年的中小高新
5、技术企业的税号和名称。12.“投资日期”填写被投资企业接受投资、完成工商变更登记的日期。13.“投资持有时间”填写有限合伙制创业投资企业持有中小高新技术企业股权的累计时间，填至月份。14.“投资年度职工人数”、“投资年度销售额”和“投资年度资产总额”均填写被投资中小高新技术企业获得有限合伙制创业投资企业股权投资当年期末的数据。15.“认定高新技术企业年度”填写被投资企业获得高新技术企业证书的年度。16.“是否已上市”、“上市日期”填写被投资企业是否已在公开证券市场上市和具体的上市日期，如未上市，则上市日期不需填写。17.“是否符合优惠条件”填写是否符合国税发200987号文件规定的优惠条件，填写“是”或“否”。18.本表一式四份（可根据法人合伙人数量递增），有限合伙制创业投资企业、法人合伙人、创投企业和法人合伙人主管税务机关各执一份。