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1、成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 【要点】一、基于探索慢病自我管理的初衷？一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持条件与优势有哪些？二、支持条件与优势有哪些？三、具体做法三、具体做法四、我们收到的效果四、我们收到的效果五、在实施过程中遇到的问题五、在实施过程中遇到的问题六、下一步打算怎么做？六、下一步打算怎么做？成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医
2、生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 慢慢性性病病（NCDNCD）:是是一一种种潜潜伏伏期期长长，一一旦旦发发病病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。其其特特点点为为：具具有有病病程程长长，病病因因复复杂杂，健健康康损损害害和和社社会会危危害害严严重重等等特特点点。包包括括一一切切因因生生活活方方式式和和环环境境因因素素造造成成的的，以以及及可可以以通通过过良良好好的的生生活活方方式式和和环环境境因因素素改改善善进进行行外外因因调调控控的的慢慢性性非非传染性疾病。
3、传染性疾病。成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 1.1.服务对象依从性差导致管理的不连续性服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式）（传统模式）2.2.培养服务对象主动性健康自我管理意识培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理）（自我管理）3.3.相互交流实现慢病治疗经验分享相互交流实现慢病治疗经验分享（自我管理）（自我管理）4.4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要）（绩效考核需要）5.5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治文翁社区具有慢病治疗门诊，具
4、备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务的慢病诊治服务（有门诊专职医师）（有门诊专职医师）6.6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践践（有从事健康教育的专职工作人员）（有从事健康教育的专职工作人员）成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 过去过去5050年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。人群疾病谱的
5、首位，占卫生保健费用的绝大部分。我国我国 1996 1996 占总死因占总死因81%81%1994 1994 患病率患病率32.3%32.3%1994 1994 治疗费占卫生总费用的治疗费占卫生总费用的28.9%28.9%对于慢性病：对于慢性病：传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：绝大多数与人口老龄化有关绝大多数与人口老龄化有关 -摘自摘自复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院-傅华傅华成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管
6、理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 1.20111.2011年工作思路年工作思路2.2.文翁中联信息系统管理情况文翁中联信息系统管理情况（统计数据截止（统计数据截止2011071420110714）成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 传统模式传统模式自我管理模式自我管理模式成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都
7、中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 1.1.具有慢病诊治资源具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）（有门诊专职医师）2.2.具有健康教育经验资源具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职工作人员）（有从事健康教育的专职工作人员）3.3.有固定慢病管理服务对象有固定慢病管理服务对象（门诊有较为固定的诊治对象）（门诊有较为固定的诊治对象）4.4.我们的服务具有较强的诚信服务体系我们的服务具有较强的诚信服务体系（慢病服（慢病服务对象对我们有较强的依从性）务对象对我们有较强的依从性）5.5.慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟
8、悉（对提高依从性有帮助）（对提高依从性有帮助）6.6.医、护、管分工明确，协同作用医、护、管分工明确，协同作用（利于对各自岗（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。位做到专业化，利于优质资源各司其职）。成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 前期调查前期调查指有针对性的对辖区内常见病的人群进
9、行了解，指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。等疾病的分布状况以及病人的需求。方法：方法：1.1.病人的分组病人的分组中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 前期调查前期调查 以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加以海报的形式张贴到院落，自
10、愿报名的形式参加 根根据据病病人人的的需需求求，分分成成每每组组2020个个人人的的小小组组，每每组组选个志愿小组长（需前期培训）选个志愿小组长（需前期培训）明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作 根根据据目目前前情情况况先先分分高高血血压压组组（1111人人）和和糖糖尿尿病病组组（1111人）人）成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 实施方法实施方法主要课程安排（暂定）主要课程安排（暂定）1.1.糖尿病的合理营养糖尿病的合理营养2.2.高血压与摄盐的关系高血压与摄盐的关系3.3
11、.健身健身/锻炼锻炼4.4.如何处理生气如何处理生气.忧郁等不良情绪忧郁等不良情绪5.5.药物的使用药物的使用6.6.如何与人交流（与医生的配合）如何与人交流（与医生的配合）成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 统一上课形式统一上课形式第一课第一课1.1.组员自我介绍。找出共同的问题组员自我介绍。找出共同的问题2.2.课程概述和任务课程概述和任务3.3.具体授课内容具体授课内容4.4.共同讨论，总结共同讨论，总结5.5.专科医生就讨论问题进行专业化指导和专科医生就讨论问题进行专业化指导和更正更正成都中医药大学第三附属医院
12、成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 授课前的准备授课前的准备1.1.培训授课者（试讲）培训授课者（试讲）2.2.小组长的带头自我介绍方法小组长的带头自我介绍方法3.3.课件的准备，图表以及相关的问卷课件的准备，图表以及相关的问卷表表成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 具体做法具体做法1.1.需要中间力量：需要中间力量：居委会的帮助（场地）居委会的帮助（场地）社会资源的利用社会资源的利用 提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等2.
13、2.授课内容多样化授课内容多样化 以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式3.3.慢病内容以指南为准，规范化指导慢病内容以指南为准，规范化指导 4.4.前期一个月一次，根据实施情况做适当调整前期一个月一次，根据实施情况做适当调整成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医
14、生 1.1.通通过过慢慢病病自自我我管管理理和和全全5 5接接诊诊模模式式获获取取了了详详细细的的慢慢病病相相关关信息资料，保证了其信息的真实和准确信息资料，保证了其信息的真实和准确2.2.提提高高了了病病员员的的自自主主性性和和积积极极性性，在在达达到到病病员员自自我我管管理理中中，家庭医生仅起到引导作用；家庭医生仅起到引导作用；3.3.为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台4.4.医医、护护、管管分分工工协协作作，各各司司其其职职，协协同同作作用用提提高高了了慢慢病病诊诊治和管理的质量，保证了依从性治和管理的质量，保证了依从性5.5
15、.顺顺应应慢慢病病绩绩效效考考核核趋趋势势，对对慢慢病病管管理理内内涵涵建建设设探探索了一种可持续的方法索了一种可持续的方法成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 自我管理与传统模式的比较（一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务 模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！自我管理传统模式病人积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理被动接受者，服从医生的安排医务人员作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案医-患关系共同参与型主动-被动型成都中医药大学第三附属医院成
16、都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 1.1.需要更多家庭医生团队的参与，形成组合需要更多家庭医生团队的参与，形成组合优势优势2.2.病人对门诊一体化的全科病人对门诊一体化的全科5 5接诊模式认识不接诊模式认识不够，前期依从性差够，前期依从性差（现在有所改观）（现在有所改观）3.3.如何实现服务对象的认可如何实现服务对象的认可？
17、（？（1.1.对信息档案的认对信息档案的认可；可；2.2.对慢病诊治效果和标准的认可；对慢病诊治效果和标准的认可；3.3.如何体现其主动如何体现其主动性的认可。）性的认可。）4.4.分享模式有待优化分享模式有待优化（分工与协同的优化和平衡组合）（分工与协同的优化和平衡组合）5.5.如何寻求一种可持续的慢病自我管理模式如何寻求一种可持续的慢病自我管理模式？成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生 1.1.医、护、管分工明确的前提下，进一步协医、护、管分工明确的前提下，进一步协同同2.2.加强和院内慢病科室的联系和资源共享加强和院内慢病科室的联系和资源共享3.3.对慢病自我管理小组的活动形式做进一步对慢病自我管理小组的活动形式做进一步的优化的优化4.4.加强对适宜技术规范丛书的组内培训和学加强对适宜技术规范丛书的组内培训和学习习？（为慢病对象提供专业化的指导）？（为慢病对象提供专业化的指导）成都中医药大学第三附属医院成都中医药大学第三附属医院 慢病自我管理小组慢病自我管理小组文翁家庭医生文翁家庭医生