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1、缺血性脑血管病阿司匹林应用中国专家共识王 拥 军首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院北 京 市 脑 血 管 病 抢 救 治 疗 中 心北 京 市 脑 血 管 病 抢 救 治 疗 中 心中国卒中培训中心中国卒中培训中心卒中危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS东
2、南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日
3、本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999,Nikkei Medical 1999,Japan Welfare Ministry 1997卒中是中国极大的健康问题全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾对人性的剥夺 偏瘫偏瘫 失语失语 麻木麻木 偏盲偏盲 忽视忽视 情感异常情感异常 吞咽困难吞咽困难 卧床卧床 痴呆痴呆 人的本性在于人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能，失去了脑的功能便失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢
4、人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复脑的功能才能恢复人的本性复人的本性。乔治乔治 布什布什脑的十年脑的十年(Decade(Decade of Brain)of Brain)19901990全国第二位死亡原因以时间计算每每1212秒有一个中国秒有一个中国人发生卒中人发生卒中每每2121秒有一个中国秒有一个中国人死于卒中人死于卒中脑血管病防治中的噪音循证医学循证医学教育不足病人的依从性商业利益保健品TCM医疗保险制度媒体误导规范吗规范吗?在一级预防中的应用二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 靶向靶向:整个人群靶向靶向:有危险因素但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人 卒中预防水平卒中预防水
5、平卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5RR=+7%(-5+22%)+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15RR=-36%(-15-51%)51%)NNT=400NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395证明阿司匹林对女性卒中证明阿司匹林对女性卒中一级预防有效的里程碑研究一级预防有效的里程碑研究女性健康研究女性健康研究N Engl J Med 2005,352:1295N Engl J Med 2005,352:1295WHS-随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究39,876 名名健康女性，年龄健康女性，年龄45岁岁(10年冠心病年冠心病风险风险
6、 仅仅2.5)100mg阿司匹林或安慰剂隔日阿司匹林或安慰剂隔日1次次阿司匹林阿司匹林:N=19,934 安慰剂安慰剂:N=19,942随访随访10年年主要终点：主要终点：初次严重心血管事件初次严重心血管事件(非致死心非致死心梗梗,非非 致死卒中致死卒中,或心血管疾病导致的死亡或心血管疾病导致的死亡)随访年数0246810p=0.040.000.010.02累积的卒中发生率 安慰剂阿司匹林0246810p=0.830.000.010.02卒中卒中心梗心梗累积的心梗发生率 随访年数阿司匹林安慰剂N Engl J Med 2005,352:1295首次卒中下降首次卒中下降首次卒中下降首次卒中下降1
7、717WHS试验结果试验结果:卒中和心梗卒中和心梗随访年数0246810p=0.0090.000.010.02安慰剂阿司匹林0246810p=0.310.000.010.02AB累积的缺血性卒中发生率 累积的出血性卒中发生率 安慰剂阿司匹林N Engl J Med 2005,352:1295缺血性卒中下降缺血性卒中下降缺血性卒中下降缺血性卒中下降2424出血性卒中未增加出血性卒中未增加出血性卒中未增加出血性卒中未增加WHS:缺血性和出血性卒中缺血性和出血性卒中一级预防中国专家共识一级预防中国专家共识缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005在二级预防中的应用二级预防阿司匹林RR=-28(
8、19-36%)RR=-28(19-36%)NNT=77NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)RR=-13%(3-22%)NNT=64NNT=64JAMA 2002;288:1388-1395卒中二级预防中的抗血小板药物抗栓协作组（抗栓协作组（Antithrombotic Trialists Collaboration）荟萃分析荟萃分析 目的目的目的目的:在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果效果 数据回顾数据回顾数据回顾数据回顾:287287项研究涉及项研究涉及:135,000135,000病人比较抗血小
9、板治疗和对照病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 77,000 病人比较不同的抗血小板方案病人比较不同的抗血小板方案1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.ATT荟萃分析荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切抗血小板治疗疗效确切 Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别类别类别类别%比值下降比值下降比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性脑卒中急性脑卒中急性脑卒中急性脑卒中 先前的心肌梗死先前的心肌
10、梗死 先前的脑卒中先前的脑卒中先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作其他高度危险其他高度危险 冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高度危险栓塞高度危险 (如房颤如房颤)其他其他 (如糖尿病如糖尿病)所有试验所有试验所有试验所有试验 22%222%222%222%21.00.50.01.52.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林显著减少非致死性卒中风险阿司匹林显著减少非致死性卒中风险*versus placeboTIA,transient ischae
11、mic attackAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.非致死性卒中非致死性卒中(p0.0001)051015202530所有患者所有患者既往卒中、既往卒中、TIA急性卒中急性卒中非致死性卒中降低非致死性卒中降低(%)(%)p0.0001p0.0001p=0.000323%阿司匹林：预防血管事件最有效阿司匹林：预防血管事件最有效的抗血小板药物的抗血小板药物Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81106.既往卒中患者血管事既往卒中患者血管事件发生率显著降低
12、件发生率显著降低22%0510152025303540心梗、卒中、心梗、卒中、血管性死亡血管性死亡非致死非致死性心梗性心梗非致死非致死性卒中性卒中血管性死亡血管性死亡血管事件危险降低血管事件危险降低 (%)(%)2p0.00001支持低剂量阿司匹林的证据(75150mg)1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林%比值下降比值下降比值下降比值下降5001500 mg5001500 mg/天天160325 mg160325 mg/天天75150 mg75150 mg/天天 75 mg 75
13、 mg/天天任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量23%23%22(p p 0.0001)0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识在急性治疗中的应用CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-4914%治疗治疗4周死亡率周死亡率%阿司匹林对照2P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低卒中早期死亡率降低14阿司匹林降低卒中早期死亡率阿司匹林降低卒中早期死亡率Lanc
14、et 1997;349;1641-49；Lancet 1997;349;1569-81CAST阿司匹林对照1.6%2.1%2P=0.01住院期间缺血性卒中发生率（住院期间缺血性卒中发生率（%）2.8%3.9%阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率（天缺血性卒中发生率（%）2P0.001IST23.8%23.8%28.228.2阿司匹林显著降低卒中早期复发International Stroke Trial Collaborative Group,Lancet 1997;349;1569-81IST14天死亡或非致死性卒中发生率（天死亡或非致死性卒中发生率（%）阿司匹林对照2P=0.0211.3%12.4%住院期间死亡或非致死性卒中发生率（住院期间死亡或非致死性卒中发生率（%）阿司匹林对照5.3%5.9%2P=0.03CAST10.2%10.2%8.9%8.9%阿司匹林显著降低死亡率阿司匹林显著降低死亡率/非致死非致死性卒中发生率性卒中发生率缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005急性缺血性卒中中国专家共识卒中防治中的障碍ThanksThanks