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1、肺动脉高压的分类和诊断肺动脉高压的分类和诊断Vallerie V.McLaughlin,MD,FACC,FAHA,FCCPAssociate Professor of MedicineDirector,Pulmonary Hypertension ProgramUniversity of Michigan Health SystemDr.McLaughlin接受来自 Glaxo Wellcome,United Therapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,Accredo Therapeutics,CoTherix,and Encysive的研究支持 另外，她还是Act
2、elion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,Priority Health Care,Caremark,and United Therapeutics.的顾问和指导委员会成员，办公室发言人。肺动脉高压的分类肺动脉高压的分类1.肺动脉高压肺动脉高压2.肺静脉高压肺静脉高压3.与呼吸系统疾病和与呼吸系统疾病和/或低氧血症并发的肺动脉高或低氧血症并发的肺动脉高压压4.慢性血栓形成和慢性血栓形成和/或栓塞性疾病导致的肺动脉高或栓塞性疾病导致的肺动脉高压压5.直接影响肺血管的疾病导致的肺动脉高压直接影响肺血管的疾病导致的肺动脉高压世界卫生组织19982003年年Venic
3、e 肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）分类分类散发的肺动脉高压（散发的肺动脉高压（IPAH）家族性的肺动脉高压（家族性的肺动脉高压（FPAH）与以下情况有关：与以下情况有关：结缔组织疾病结缔组织疾病先天性心脏病先天性心脏病HIV感染感染药物和毒物药物和毒物其他其他肺动脉高压合并显著的静脉和肺动脉高压合并显著的静脉和/或毛细血管异常或毛细血管异常肺静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞性疾病肺毛细血管的多发性血管瘤肺毛细血管的多发性血管瘤永久性的胎儿循环永久性的胎儿循环肺动脉高压的发病机理肺动脉高压的发病机理Gaine,JAMA 2000;284:3164正常正常可逆性病变可逆性病变不可逆性病变不可逆性病变有哪
4、些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图有哪些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥浮肿浮肿雷诺氏现象雷诺氏现象有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图家族史家族史结缔组织疾病结缔组织疾病先天性心脏病先天性心脏病门脉高压门脉高压 OLT的候选者的候选者深静脉血栓形成深静脉血栓形成/肺栓塞病史肺栓塞病史食欲抑制剂食欲抑制剂/药物的使用药物的使用HIV有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压的特征肺动脉高压的特征P2亢
5、进亢进右心室扩张右心室扩张三尖瓣返流的收缩期杂三尖瓣返流的收缩期杂音音肺动脉瓣返流的舒张期肺动脉瓣返流的舒张期杂音杂音右心室右心室 S4右心衰竭的特征右心衰竭的特征颈静脉扩张颈静脉扩张V波波右心室右心室S3肝肿大肝肿大浮肿浮肿腹水腹水肺门扩大外周血管稀疏（剪枝状）右心室扩大到胸骨后的空间有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图RVHRV strainRADRAE有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PAH?超声心动图YesYesNoN
6、oTR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleRationale胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面心尖四腔切面心尖四腔切面三尖瓣返流三尖瓣返流有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV 功能失常RationaleRationalePH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesYes有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度
7、测量RVSP;RVE;RAE;RV 功能失常RationaleRationale LV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗适当的治疗YesYesPH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesYes PH 是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究NoNo异常的形态学、分流:外科、药物治疗外科、药物治疗 PAH 或或进一步评价其他的病因进一步评价其他的病因YesYes PH 是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV 感染:药物治疗药物治疗 PAH并且进一步评价其他的原因并且进一步评价其他的原因NoNoYesYes HIVHIV导致的导致的PAHPAH在在组织学和对治疗的反
8、应与特发组织学和对治疗的反应与特发PAHPAH相似相似有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesYesNoNoTR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV 功能失常RationaleRationaleLV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗适当的治疗YesYesPH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesYesPH 是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究NoNo异常的形态学、分流:外科、药物治疗外科、药物治疗 PAH 或进一步评价其他的病因或进一步评价其他的病因YesYesPH 是由CTD,HIV引起的吗?血清学检
9、查硬皮病、,SLE,HIV 感染:药物治疗药物治疗 PAH并且进一步评价其他的原因并且进一步评价其他的原因NoNoYesYes是慢性PE吗?VQ 扫描NoNo肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图TR 血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV 功能失常PH 是由LH疾病引起的吗?超声心动图LV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗适当的治疗PH 是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究异常的形态学、分流:外科、药物治疗外科、药物治疗 PAH 或进一步评价其他的病因或进一
10、步评价其他的病因PH 是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV 感染:药物治疗药物治疗 PAH并且进一步评价其他的原因并且进一步评价其他的原因是慢性PE吗?VQ 扫描 PH是肺疾病引起的吗?PFTs,动脉血氧饱和度解剖学检查(CT,MRI 能提供有用的、但不确定的诊断信息):可行血栓动脉内膜剥脱术和药物治疗可行血栓动脉内膜剥脱术和药物治疗慢性 PE能 确定可以作手术吗?肺动脉造影YesYesNoNoRationaleRationaleYesYesNoNoNoNoYesYesYesYesNoNoYesYesNoNoNo VQ normalNo VQ normalYesYes
11、PH是肺疾病引起的吗?PFTs,动脉血氧饱和度YesNoPH导致哪些的限制?功能分级;6分钟步行试验 6 6MW MW 距离是生存率的强烈预测因子距离是生存率的强烈预测因子:332:92%3年存活率Miyamoto et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:487-492实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药物治疗、吸氧,适当的正适当的正压压通气通气,并进一步评价其他的致并进一步评价其他的致病因素病因素不论PH的病因是什么，记录运动能力:记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应Yes肺动脉的血液动力学情况?RHC记录PA 压力,PCWP(LV o或
12、LA压，如果 PCWP 不能取得或不确定),transpulmonary gradient,CO,PVR,MVO2,对血管扩张剂的反应:诊断 PAH,或者如果没有其他明确的病因可诊断或者如果没有其他明确的病因可诊断 IPAHNo实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药物治疗、吸氧,适当的正压通气适当的正压通气,并进一步评价其他的致并进一步评价其他的致病因素病因素PH是肺疾病引起的吗?PFTs,动脉血氧饱和度不论PH的病因是什么，记录运动能力:记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应PH导致哪些的限制?功能分级;6分钟步行试验心导管心导管检查检查排除排除先天性心脏病先天性心脏病测量测量肺动脉楔
13、嵌压或肺动脉楔嵌压或LVEDP 查明查明病情的严重性和预后病情的严重性和预后测定血管扩张药的疗效测定血管扩张药的疗效几乎对每一个怀疑肺动脉高压的患者都要进行心导管检查肺动脉高压进展的原理图肺动脉高压进展的原理图TimePAPPVRCO无症状的无症状的/代偿的代偿的有症状的有症状的/失代偿的失代偿的症状阈值症状阈值右室功能不全右室功能不全右室功能不全右室功能不全恶化恶化/失代偿的失代偿的CO=TPGPVR测定测定肺动脉的扩张储备肺动脉的扩张储备试验试验药物药物静脉静脉注射腺苷注射腺苷静脉静脉注射前列腺环素注射前列腺环素吸入吸入一氧化氮一氧化氮Rich S et al.N Engl J Med.1
14、992;327:76-81.01224364860Months406080100%Survival507090RNRUICNIH大剂量大剂量CCBs 对对PPH生存率的影响生存率的影响根据反应情况根据反应情况(Years)长期治疗长期治疗CCB有效者有效者长期长期CCB治疗无效治疗无效3833302213833211912740Subjectsat risk,n累及生存率长期治疗长期治疗CCB有效者有效者长期治疗长期治疗CCB无效者无效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbon et al.Circulation 2005:in pressIPAH的生存率的生存率长期
15、长期CCB的治疗反应的治疗反应p=0.0007 治疗有效的定义治疗有效的定义平均平均PAP 降低最少降低最少20%平均平均PAF降低到降低到35-40 mmHg CO含量不变或增加含量不变或增加随访服用随访服用CCB的患者了解安全性和治疗的有效性是的患者了解安全性和治疗的有效性是非常重要的非常重要的Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S口服CCB B for IPAH,E/B for other PAH继续CCB治疗持续有效(3)阳性NegativeAtrioseptostomy+Lung TransplantationNo improvementor det
16、eriorationYesNoPAH的治疗的治疗功能分级功能分级 II/III/IV(1)急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)一般治疗口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digoxinPDE-5 Inhibitors(Sildenafil)CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan)AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B,Inh Ilopro
17、st B,Beraprost I)Functional Class III(5)Functional Class IV(4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost CBadesch et al CHEST 2004;126:35S-62SPAH的治疗的治疗功能分级功能分级 II/III/IV(1)一般治疗一般治疗口服抗凝药口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH+diuretics+oxygen E/A+digoxin急性血管反应试验急性血管反应试验 A for IPA
18、H,E/C for other PAH(2)No improvementor deteriorationAtrioseptostomy+Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil)CFunctional Class IV(4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH,E/B for other PAHContinue CCBSustained Response(3)PositiveYesNoNegative
19、血管内皮受体拮抗剂血管内皮受体拮抗剂(波生坦波生坦)Aor长期静脉注射依前列醇长期静脉注射依前列醇 Aor类前列腺素类前列腺素 SQ Treprostinil B,Inh Iloprost B,Beraprost I)功能分级功能分级 III级级(5)62.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦(n=144)安慰剂(n=69)基线4周8周16周p=0.0002 步行距离(m)Mean SEMBREATHE-1:步行试验 ITT16周时的变化80Rubin LJ et al,for the BREATHE Study Group.N Engl J Me
20、d.2002;346:896-903.BREATHE-1:结果 随时间延长临床情况恶化无事件生存率(%)时间(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)安慰剂(n=69)波生坦(n=35)安慰剂(n=13)95%87%*Time to clinical worsening=Shortest time to either death,premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening,or initiation of epoprostenol therap
21、yRubin,et al.N Engl J Med 2002波生坦治疗预计的生存率和实际观察的生存率波生坦治疗预计的生存率和实际观察的生存率Event rate/year(exponential):5.5%061218243036时间(月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100累积生存率(%)预计生存率(NIH)波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV,et al.Eur Respir J 2005;25:244-9.波生坦和肝功能试验在在PAH研究中波生坦与下列情况有关
22、研究中波生坦与下列情况有关11%的的患者患者ALT 和和/或或 AST 升高升高 3x ULN 90%发生在治疗开始的发生在治疗开始的 16周周呈剂量依赖性，继续用药或停止治疗时可完全逆转呈剂量依赖性，继续用药或停止治疗时可完全逆转很少因胆红素升高而有症状，可缓解不留后遗症很少因胆红素升高而有症状，可缓解不留后遗症PPH患者使用依前列醇的长期结果Sitbon O et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:780-788.No.at risk178 129 85 5736 21731IV epo135 5934 20114221Hist.control1累积生存率月0.80
23、.60.40.20静脉依前列醇历史对照(n=135)01224364860728496108 120月McLaughlin VV et al.Circulation.2002;106:1477-1482.预计的观察的(n=162)*20406080100%生存率061218243036*p0.001p0.0001药物剂量导致的运动强度改变-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quartile 8.2 to 13.8平均变化(m)Simonneau et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165
24、:800-804.吸入伊洛前列素和和安慰剂后6分钟步行距离的平均变化-40-2002040基线4 周8 周12 周安慰剂步行距离的平均变化(m)伊洛前列素 p=0.004Olschewski H et al.N Engl J Med.2002;347:322-329.Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan)AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B,Inh Iloprost
25、B,Beraprost I)Functional Class III(5)Oral CCB B for IPAH,E/B for other PAHContinue CCBSustained Response(3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil)C无改善或恶化阴性房间隔开口术+肺移植功能功能 IV 级级(4)长期静脉注射依前列醇长期静脉注射依前列醇A波生坦波生坦 BTreprostinil B长期静脉注射伊洛前列素长期静脉注射伊洛前列素 CPAH的治疗的治疗功能分级功能分级 II/III/IV 级级(1)一般治疗一般治疗口服抗凝药口服抗凝药 B
26、 for IPAH,E/C for other PAH+diuretics+oxygen E/A+digoxin急性血管反应试验急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan)AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B,Inh Iloprost B,Beraprost I)Functional Class
27、 III(5)Oral CCB B for IPAH,E/B for other PAHContinue CCBSustained Response(3)PositiveYesNoNegativeNo improvementor deteriorationAtrioseptostomy+Lung TransplantationFunctional Class IV(4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost CPDE-5 抑制剂(西地那非)CPAH的治疗的治疗功能分级功能分级 II/III/IV(
28、1)一般治疗一般治疗口服抗凝药口服抗凝药 B for IPAH,E/C for other PAH+diuretics+oxygen E/A+digoxin急性血管反应试验急性血管反应试验 A for IPAH,E/C for other PAH(2)SUPER:结果结果12周治疗后经安慰剂校正的周治疗后经安慰剂校正的6分钟步行距离分钟步行距离 20 mg西地那非西地那非*45m40 mg西地那非西地那非*46m80 mg西地那非西地那非*50m*P 0.0001 所有的3种剂量和安慰剂比较没有显著的统计学差异结论结论需要高度的怀疑需要高度的怀疑必须进行完整的诊断评估必须进行完整的诊断评估目前多种药物治疗是可取的目前多种药物治疗是可取的综合治疗很有希望综合治疗很有希望