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1、大脑凸面脑膜瘤临床路径一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现;（2）颅高压症状：症状可很
2、轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现;（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。2.辅助检查：（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。（2
3、）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。（3）根据患者情况，可选择行以下检查：脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继
4、宗主编，人民卫生出版社）。1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可
5、以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；（5）头颅MRI；（6）电生理功能检查；（7）认知功能评定。2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管关系。3.根据患者病情或年龄65岁，行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用
6、药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电
7、图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。3.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D3
8、2.0）行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作o 询问病史及体格检查o 完成病历书写o 开化验单o 上级医师查房与术前评估o 初步确定手术方式和日期o 向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书o 依据体检，进行相关的术前检查o 完成必要的相关科室会诊o 上级医师查房，术前讨论o 完成术前准备与术前评估o 完成术前小结，术前讨论记录o 汇总辅助检查结果o 术者查房，完成相关病程记录o 根据术前检查结果，进行
9、术前讨论，明确诊断，决定术式，制定治疗方案o 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o 神经系统专科查体（四肢肌力检查，瞳孔眼底检查，步态检查等）o 化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片o MRI平扫加强化（冠、矢、轴），酌情行功能磁共振fMRI检查，病变区域颅骨质薄层CT扫描（冠、轴）o 脑电生理神经功能临床检查（脑电图）o 心、肺功能（视患者情况而定）o 心理智力情感检查长期医嘱：o 二级护理o 普食o 患者既往基础用药临时医嘱：o 在局麻/全麻下行全脑
10、DSA造影（必要时栓塞）o 皮质醇激素（根据术前瘤周水肿情况定）o 一次性导尿包o 其他特殊医嘱长期医嘱：o 二级护理o 术前禁食水o 通知家属o 预防癫痫药物(有症状者)o 通便药物临时医嘱：o 备皮o 麻醉科会诊o 抗菌药物皮试o 根据手术情况备血o 术前医嘱：明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术主要护理工作o 入院护理评估及入院宣教o 观察神志、瞳孔及生命体征o 完成首次护理记录o 遵医嘱完成化验检查o 观察患者一般状况o 观察神经系统状况o 全脑DSA检查前准备及宣教o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 完成护理记录o 观察患者一般状况o 观察神经系统状况o 术前宣教o 完成术前准备o 遵医嘱
11、给药并观察用药后反应o 心理护理及基础护理o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医生签字时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作o 手术o 术前核对患者、疾病、病变部位o 术中监测：电生理监测 o 术者完成手术记录o 完成术后病程o 上级医师查房o 向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项o 观察术后病情变化o 上级医师查房，注意病情变化o 完成常规病历书写o 根据引流情况决定是否拔除引流管o 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验o 注意有无意识障碍、呼
12、吸障碍、偏瘫等（对症处理）o 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）o 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况o 换药o 注意病情变化o 注意是否有发热、脑脊液漏等o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 生命体征监测o 多功能监护，吸氧o 可进流食（无术后功能障碍者）/胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者）o 接引流（术中置放引流者）o 补液o 抗菌药物，激素，抑酸等药物o 神经营养药（必要时）o 控制血压和血糖等内科用药临时医嘱：o 止血，镇痛，止吐o 查血常规长期医嘱：o 一级护理o 流食o 控制血压和血糖o 激素、抗癫痫
13、药、抗菌药物临时医嘱：o 补液（酌情）o 拔除引流管（如术中置放）o 头颅CTo 换药o 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理长期医嘱：o 一级护理o 半流食o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 常规补液治疗o 预防血管痉挛治疗o 抑酸o 预防癫痫治疗o 必要时降颅压治疗o 预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱：o 必要时肝肾功能及血电解质主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 有引流管者观察引流液性状及记量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o
14、 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 有引流管者观察引流液性状及记量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 进行术后宣教及用药指导o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后
15、第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）住院第10天（术后第6天）主要诊疗工作o 上级医师查房，注意病情变化o 注意是否有发热、脑脊液漏等o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液o 完成病历书写o 调整激素用量，逐渐减量o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练o 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎o 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全o 注意病情变化o 注意是否有发热、脑脊液漏等o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液o 完成病历书写o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练o 上级医师查房，注意病情变化o
16、 注意是否有发热、脑脊液漏等o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液o 完成病历书写o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练o 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎o 注意病情变化o 注意是否有发热、脑脊液漏等o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液o 完成病历书写重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 半流食/普食o 调整激素用量，逐渐减量o 控制血压和血糖临时医嘱：o 换药o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）长期医嘱：o 一级护理o 半流食/普食o 调整激素用量，逐渐减量o 控制血压和血糖临时医嘱：o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）长期医嘱：o 一级护理o 半流食/普食
17、o 调整激素用量，逐渐减量o 控制血压和血糖临时医嘱：o 换药o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）长期医嘱：o 一级护理o 半流食/普食o 调整激素用量，逐渐减量o 控制血压和血糖临时医嘱：o 腰椎穿刺测压、放液（必要时）主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 完成护理记录o 指导术后患者功能锻炼o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察患者神志、瞳孔及切口情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心
18、理护理及基础护理o 指导术后患者功能锻炼o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 指导术后患者功能锻炼o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 指导术后患者功能锻炼病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第11天（术后第7天）住院第12
19、天（术后第8天）至住院第13天（术后第9天）至住院第14天（术后第10天）主要诊疗工作o 切口拆线o 切口换药o 复查血常规、肝肾功能及血电解质o 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化o 汇总术后辅助检查结果o 评估手术效果o 观察病情变化o 进行康复训练o 观察病情变化o 进行康复训练o 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院o 完成出院记录、病案首页、出院证明等o 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理重点医嘱长期医嘱：o 二级护理o 普食o 预防血管痉挛治疗o 预防癫痫治疗临时医嘱：o 拆线o 血
20、常规o 肝肾功能及血电解质o 必要时行CT检查长期医嘱：o 二级护理o 普食长期医嘱：o 三级护理o 普食出院医嘱：o 出院带药o 康复治疗（酌情）o 残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统状况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 指导术后患者功能锻炼o 观察患者一般状况及神经系统状况o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 指导术后患者功能锻炼o 观察患者一般状况及神经系统状况o 预防并发症护理o 进行心理护理及基础护理o 指导术后患者功能锻炼o 进行出院指导o 完成出院指导o 指导患者办理出院手续o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名