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1、退休年份基数20041066 宣宣城城市市直直灵灵活活就就业业人人员员参参加加基基本本医医疗疗保保险险申申报报表表申报日期： 年 月 日姓名身份证号码申在职或退休实际已缴费年限报统帐结合(8.5%)单建统筹(5.5%)人填家庭住址写联系电话常住外地异地安置 因本人常住 省 市（县），申请异地安置医本年应缴保费 元保经退休时应补齐保费 元办机医保中心意见：构填写1、“常住外地异地安置”为常年居住（一年以上）在外地并愿意申请异地安置的人员填列。申请人员须另附常住地暂住证复印件。2、新参保时，在连续缴费满6个月后，方可享受医疗保险统筹待遇；连续中断缴费3个月事内的，在补齐中断期间的医疗保险费后，享受
2、医疗保险待遇；连续中断缴费4至6个月的，项补齐中断期间的全部医疗保险费后，恢复医疗保险待遇,但不享受中断期间的医疗保险待遇说；连续中断缴费超过6个月以上的，补齐中断期间的全部医疗保险费后，按新参保的待遇处明理。3、缴费时间：基本医疗保险费、大病保险费每年12月1日至次年1月31日期间，按年一次缴纳。附:身份证、养老手册首页、失业证或个体工商户营业执照复印件各一份退休人员附退休证或退休批复；连续中断缴费超过6个月以上的，补齐中断期间的全部医疗保险费后，按新参保的待遇处宣宣城城市市直直集集体体企企业业退退休休人人员员参参加加基基本本医医疗疗保保险险登登记记表表 姓名单位身份证号退休时间性别出生年月
3、企业改制时间联系电话应交医疗补偿金参加医疗应交 个月个人账户金额保险个人应交 年大病保险费应交纳部分应交托管期间医保费小 计0经办人审核意见分管领导审核意见 年 月 日 审批意见 年 月 日附：退休批复或退休证复印件宁宁国国市市社社会会保保险险个个人人缴缴费费通通知知单单单位编号：130121 劳动事务代理中心个人编号1180369611803696姓名胡胡晓晓晖晖身份证号码342524197006240049342524197006240049险种开始年月终止年月个人缴纳单位缴纳小计划账户划统筹基基本本医医疗疗保保险险20200820200817194.070017194.0717194.07大大病病保保险险20200820200818000018001800合计（大写）：壹壹万万捌捌仟仟玖玖佰佰玖玖拾拾肆肆元元零零柒柒分分合计（小写）：18994.0718994.07 社保财务经办人（签章） 社保业务经办人：桂珍年 月 日2020/8/12 年 月 日