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1、抗血小板凝集药物的新进展抗血小板凝集药物的新进展1现在学习的是第1页，共37页主要内容主要内容1 1药物的药理作用药物的药理作用2 2药物的分类比较药物的分类比较3 3药物方案的新变化药物方案的新变化4 4出血风险的评估及处理出血风险的评估及处理2现在学习的是第2页，共37页主要内容主要内容1 1药物的药理作用药物的药理作用2 2药物的分类比较药物的分类比较3 3药物方案的新变化药物方案的新变化4 4出血风险的评估及处理出血风险的评估及处理3现在学习的是第3页，共37页抗凝药物抗凝药物抗血小板药物抗血小板药物组织因子组织因子凝血酶原凝血酶原激活凝血因子激活凝血因子凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白
2、原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓胶原胶原ADPADP受体受体血栓素血栓素A A2 2血小板糖蛋白血小板糖蛋白GPbGPb/aa受体受体血小板凝集血小板凝集4现在学习的是第4页，共37页抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素蛋白酶激蛋白酶激活受体活受体PAPAR R凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADPADP阻滞剂阻滞剂阿
3、司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯沙雷格酯VorapaxarVorapaxar5现在学习的是第5页，共37页主要内容主要内容1 1药物的药理作用药物的药理作用2 2药物的分类比较药物的分类比较3 3药物方案的新变化药物方案的新变化4 4出血风险的评估及处理出血风险的评估及处理6现在学习的是第6页，共37页药物的分类比较药物的分类比较1 1、血栓素、血栓素A A2 2抑制剂：阿司匹林。抑制剂：阿司匹林。2 2、磷酸二酯酶抑制剂：、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫双嘧达莫、
4、西洛他唑。、西洛他唑。3 3、二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12(ADP)P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂：u噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。u非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。4 4、血小板糖蛋白、血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：u非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。u特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。u非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。7现在学习的是第7页
5、，共37页 口服抗血小板口服抗血小板口服抗血小板口服抗血小板药药的的的的历历史史史史药物获药物获SFDA批准的时间批准的时间1961198819911997200920112014双嘧达莫双嘧达莫阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷西洛他唑西洛他唑普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛沃拉帕沙沃拉帕沙FDA批准批准现在学习的是第8页，共37页药物的分类比较药物的分类比较阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫噻氯匹定噻氯匹定西洛他唑西洛他唑氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛阿昔单抗阿昔单抗依替巴肽、依替巴肽、替罗非班替罗非班、拉米非班、拉米非班该类药物唯一在中国上市的该类药物唯一在
6、中国上市的9现在学习的是第9页，共37页药物的分类比较药物的分类比较抗血小板聚集药物的研发原则：抗血小板聚集药物的研发原则：抗血小板效果强，影响因素小，不良反抗血小板效果强，影响因素小，不良反应发生率低，特别是出血风险低，方便使应发生率低，特别是出血风险低，方便使用的药物。用的药物。10现在学习的是第10页，共37页最新的抗血小板药物最新的抗血小板药物u20142014年年5 5月月8 8日默沙东公司的日默沙东公司的沃拉帕沙沃拉帕沙获获FDAFDA批准。批准。u沃拉帕沙沃拉帕沙是一种首创的蛋白酶激活受体是一种首创的蛋白酶激活受体1 1（PAR-1PAR-1）拮抗）拮抗剂，是一种抗血小板制剂。剂
7、，是一种抗血小板制剂。u研发目的：提高抗血小板聚集强度同时降低出血风险。研发目的：提高抗血小板聚集强度同时降低出血风险。u禁忌：禁用于中风病人，短暂性脑缺血以及脑出血患者和禁忌：禁用于中风病人，短暂性脑缺血以及脑出血患者和重度肝功能损害患者。重度肝功能损害患者。11现在学习的是第11页，共37页血小板活化图血小板活化图12现在学习的是第12页，共37页血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗剂受体拮抗剂u抗血小板聚集路径的最终端药物。抗血小板聚集路径的最终端药物。u抗血小板作用最强大，出血风险也较高。抗血小板作用最强大，出血风险也较高。u无口服制剂，只有注射剂，限制了其使用
8、范围。一般只用无口服制剂，只有注射剂，限制了其使用范围。一般只用于围术期和高危转运患者，出血风险低并伴有形成血栓风于围术期和高危转运患者，出血风险低并伴有形成血栓风险高的人群获益最大。险高的人群获益最大。u该类药物原形肾排泄，肌酐清除率该类药物原形肾排泄，肌酐清除率30ml/min30ml/min时，要减时，要减半剂量使用。半剂量使用。20132013年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识 13现在学习的是第13页，共37页药物的分类比较药物的分类比较药物药物项目项目氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛抗血小板的
9、作用方式抗血小板的作用方式不可逆不可逆不可逆不可逆可逆可逆抗血小板的作用强度抗血小板的作用强度中等中等强强强强出血风险出血风险有有升高升高升高升高是否前体药物是否前体药物是是是是非非起效时间起效时间2-4h2-4h30min30min30min30min作用持续时间作用持续时间3-103-10天天5-105-10天天3-43-4天天急诊急诊CABGCABG停药时间停药时间5 5天天7 7天天1 1天天现在学习的是第14页，共37页三种药物的优劣三种药物的优劣u氯吡格雷抗血小板强度适中，不良反应发生几率相氯吡格雷抗血小板强度适中，不良反应发生几率相对较低，但药效学反应不可预测。对较低，但药效学反
10、应不可预测。u普拉格雷抗血小板强度提升，但随之也增加了出血风险，普拉格雷抗血小板强度提升，但随之也增加了出血风险，且药效学反应不可预测。且药效学反应不可预测。u替格瑞洛抗血小板强度提升，药效稳定，因其停药替格瑞洛抗血小板强度提升，药效稳定，因其停药时失效快，作用持续时间短等特点，出血风险相对时失效快，作用持续时间短等特点，出血风险相对普拉格雷低。但须每日口服二次，不方便。普拉格雷低。但须每日口服二次，不方便。15现在学习的是第15页，共37页替格瑞洛的优势及临床意义替格瑞洛的优势及临床意义u抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效快，抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效快，作用持续时间
11、短。作用持续时间短。u抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干扰的抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干扰的因素小，效果稳定。因素小，效果稳定。u上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。16现在学习的是第16页，共37页主要内容主要内容1 1药物的药理作用药物的药理作用2 2药物的分类比较药物的分类比较3 3药物方案的新变化药物方案的新变化4 4出血风险的评估及处理出血风险的评估及处理17现在学习的是第17页，共37页 GPb/GPb/a a受体受体ADPADP受体受体血栓素血栓素A A2 2血小板凝集形成血栓阿司匹林ADP受体拮抗剂GPb/a受体
12、拮抗剂指南及共识推荐的药物指南及共识推荐的药物18现在学习的是第18页，共37页冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化u旧的方案：旧的方案：(1)(1)如无禁忌证，如无禁忌证，PCIPCI后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d长期维持。长期维持。(2)(2)接受接受BMSBMS置入的非置入的非ACSACS患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷75 mg/d75 mg/d双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少1 1个月，最好持续个月，最好持续1212个月；接个月；接受受DESDES置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血
13、小板治疗1212个月，个月，ACSACS患患者应用氯吡格雷持续者应用氯吡格雷持续1212个月。个月。(3)(3)无出血高危险的无出血高危险的ACSACS接受接受PCIPCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷600mg600mg负荷负荷量后，量后，150mg/d150mg/d，维持，维持6d6d，之后，之后75mg/d75mg/d维持。维持。19现在学习的是第19页，共37页冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化u新的方案：新的方案：PCI PCI后双联抗血小板治疗（后双联抗血小板治疗（DAPTDAPT）时间可以缩短）时间可以缩短为为6 6个月的前提条件是个月的前提条件是
14、:1 1、应用的支架为新一代、应用的支架为新一代DES;DES;2 2、稳定性冠状动脉疾病择期、稳定性冠状动脉疾病择期PCI;PCI;3 3、有发生出血的高风险。、有发生出血的高风险。但美国及中国指南并未提出。但美国及中国指南并未提出。20142014年年ESC/EACTSESC/EACTS心肌血运重建治疗指南心肌血运重建治疗指南20现在学习的是第20页，共37页ACSACS的新型的新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗u旧的方案：阿司匹林旧的方案：阿司匹林+氯吡咯雷。氯吡咯雷。u新的方案：新的方案：NSTE-ACSNSTE-ACS患者进行早期介入患者进行早期介入
15、/缺血指导介入缺血指导介入者，优先考虑使用替格瑞洛者，优先考虑使用替格瑞洛+阿司匹林。阿司匹林。2015 2015 欧美非欧美非STST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)(NSTE-ACS)指南在中指南在中国的实用性国的实用性21现在学习的是第21页，共37页ACSACS的新型的新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗 在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12P2Y12受体抑制剂：受体抑制剂：uUA/NSTEMI:UA/NS
16、TEMI:(1)(1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg180mg负荷剂量后，负荷剂量后，90mg90mg、2 2次次/d/d维持；维持；(2)(2)在年龄在年龄7575岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史等岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险的患者，普拉格雷高出血风险的患者，普拉格雷60mg60mg负荷剂量后，负荷剂量后，10 10 mg/dmg/d维持。维持。2013 2013 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识22现在学习的是第22页，共37页
17、ACSACS的新型的新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗uSTEMI:STEMI:(1)(1)对拟行直接对拟行直接PCIPCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg180mg负荷剂量后，负荷剂量后，90mg90mg、2 2次次/d/d维持；维持；(2)(2)在年龄在年龄7575岁、无高出血风险且拟行直接岁、无高出血风险且拟行直接PCIPCI的患者，的患者，用普拉格雷用普拉格雷60 mg60 mg负荷剂量后，负荷剂量后，10 mg/d10 mg/d维持。维持。2013 2013 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识23现
18、在学习的是第23页，共37页ACSACS的新型的新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗u无论置入无论置入BMSBMS或是或是DESDES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续林联合抗血小板治疗时间最好持续1212个月。个月。uCABG:CABG:急诊急诊CABGCABG，术前至少停替格瑞洛，术前至少停替格瑞洛24h24h；计划行；计划行CABGCABG的患者，术前至少停替格瑞洛的患者，术前至少停替格瑞洛5d5d，或停普拉格雷，或停普拉格雷7d7d。24现在学习的是第24页，共37页抗血小板药物预防心脑血管疾病抗血小板
19、药物预防心脑血管疾病阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫、氯吡格雷、氯吡格雷二级预防急性二级预防急性期期二级预防长二级预防长期用药期用药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷二级预防长二级预防长期用药期用药二级预防长二级预防长期用药期用药二级预防长二级预防长期用药期用药二级预防急性期二级预防急性期二级预防长期用二级预防长期用药药一级预防一级预防ACSACSPCIPCI脑卒中脑卒中 25现在学习的是第25页，共37页心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防1 1、合并下述合并下
20、述3 3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林林75-10075-100mg/d:mg/d:u男性男性5050岁或女性绝经期后岁或女性绝经期后；u高血压（血压控制到高血压（血压控制到150/90mmHg150/90mmHg）u糖尿病糖尿病u高胆固醇血症高胆固醇血症u肥胖肥胖(体质指数体质指数28kg/m28kg/m2 2)u早发心脑血管疾病家族史（男早发心脑血管疾病家族史（男5555岁、女岁、女6565岁发病岁发病史）史）u吸烟吸烟现在学习的是第26页，共37页心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防2 2、合并慢性肾脏病、合并慢性肾脏病（CKDCKD）的高
21、血压患者建议使用阿司匹的高血压患者建议使用阿司匹林。林。3 3、不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群、不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；不建议使用阿司匹林；3030岁以下或岁以下或8080岁以上人群缺乏岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。4 4、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。5 5、对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷、对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d75mg/d口服替代。口服替代。27现在学习的是第27页，
22、共37页主要内容主要内容1 1药物的药理作用药物的药理作用2 2药物的分类比较药物的分类比较3 3药物方案的新变化药物方案的新变化4 4出血风险的评估及处理出血风险的评估及处理28现在学习的是第28页，共37页出血风险的评估出血风险的评估出血评分体系的变化：出血评分体系的变化：u以前有：以前有：TIMITIMI、GUSTOGUSTO和和BARCBARC三种评分体系。三种评分体系。u统一为：统一为：CRUSADECRUSADE评分评分体系体系。uCRUSADECRUSADE评分：评分：极低危：极低危：2020 低危：低危：21213030 中危：中危：31314040 高危：高危：4141505
23、0极高危：极高危：505029现在学习的是第29页，共37页CRUSADECRUSADE评分评分体系体系参数参数数值数值计分计分红细胞沉积红细胞沉积(%)(%)15-3015-30353530-6030-60282860-9060-90171790-12090-1207 71201200 0心率心率(bpm)(bpm)70700 071-8071-801 181-9081-903 391-10091-1006 6101-110101-1108 8111-120111-12010101211211111参数参数数值数值计分计分性别性别男性男性0 0女性女性8 8心力衰竭体征心力衰竭体征是是0 0
24、否否7 7血管疾病病史（周围血管疾病病史（周围动脉疾病和或脑动脉疾病和或脑卒中病史）卒中病史）否否0 0是是6 6糖尿病糖尿病否否0 0是是6 6收缩压收缩压(mm(mmHg)Hg)9090101091-10091-1008 8101-120101-1205 5121-180121-1801 1181-200181-2003 32012015 5现在学习的是第30页，共37页非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗31现在学习的是第31页，共37页非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗(1)(1)择期手术尽可能推迟至置入择期手术
25、尽可能推迟至置入BMS 6BMS 6周或周或DES 12DES 12个月后。个月后。(2)(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d7-10d停药，停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。(3)(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。停氯吡格雷，风险高均停用。(4
26、)(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。特殊止血方法。32现在学习的是第32页，共37页抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗33现在学习的是第33页，共37页抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗u阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用作用,而而ADPADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。合。u建议对长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除建议对长期服用抗血小板药物的
27、患者筛查并根除Hp,Hp,对高对高危患者同时给予有效抑酸药物危患者同时给予有效抑酸药物,首选首选PPI,PPI,不能耐受不能耐受PPIPPI者者,可给予可给予H H2 2RARA。抑酸药物间断或交替使用效果较好。抑酸药物间断或交替使用效果较好。uPPIPPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用，避免使用对可影响氯吡格雷的抗血小板作用，避免使用对CYP2C19CYP2C19抑制作用强的抑制作用强的PPI,PPI,如奥美拉唑和埃索美拉唑如奥美拉唑和埃索美拉唑 使用抑制作用轻的使用抑制作用轻的,如泮托拉唑和雷贝拉唑。如泮托拉唑和雷贝拉唑。2012 2012年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识年抗
28、血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识34现在学习的是第34页，共37页抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗u不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。u对于阿司匹林导致的消化道溃疡对于阿司匹林导致的消化道溃疡 出血患者，不建议氯出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合吡格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合PPIPPI。u严格掌握输血适应证，对血液动力学稳定严格掌握输血适应证，对血液动力学稳定 血细胞比容血细胞比容25%25%或或Hb70g/L Hb70g/L 的患者可暂不输血的患者可暂不输血 经过积极治疗经过积极治疗严重
29、出血仍然不能控制，必要时可输血小板严重出血仍然不能控制，必要时可输血小板 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012(2012年更新版年更新版)35现在学习的是第35页，共37页最难处理的几种情况最难处理的几种情况u即是形成血栓的高危人群，又是易出血的高危人群。即是形成血栓的高危人群，又是易出血的高危人群。u处在高发血栓期间的患者正在出血。处在高发血栓期间的患者正在出血。u处在高发血栓期间的患者必须进行大创伤的急诊手术。处在高发血栓期间的患者必须进行大创伤的急诊手术。多学科（心脏专科医师、麻醉师、血液多学科（心脏专科医师、麻醉师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。36现在学习的是第36页，共37页感感谢谢聆聆听听37现在学习的是第37页，共37页