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1、关于子宫内膜癌(4)1第一页，讲稿共七十一页哦2子宫内膜癌流行病学子宫内膜癌流行病学是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30%近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。内膜癌患者的死亡率增加一倍。有年轻化趋势，在发达国家，有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由岁以下患者由2/10万增万增长为长为4050/10万万.(Sorosky 2008)2002年全球约有年全球约有198 78
2、3例子宫内膜癌，其中例子宫内膜癌，其中50 327人人死亡，发病率死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为死亡率为1.6/10万。万。(Parkin et al.2005)第二页，讲稿共七十一页哦3子宫内膜癌流行病学子宫内膜癌流行病学在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫内在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫内膜癌也呈现上升状态。膜癌也呈现上升状态。对对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率:子宫恶性肿
3、瘤死亡率为子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居的第七位万，位居的第七位;子宫颈癌为子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。万，位于第九位。卫生部2008年中国卫生统计提要第三页，讲稿共七十一页哦4子宫内膜癌分型子宫内膜癌分型 I I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌8080。发生在绝经前或围绝经期妇女、发生在绝经前或围绝经期妇女、多为晚绝经多为晚绝经 (5050岁岁)，肥胖，肥胖，合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病 大多伴有子宫内膜不典型增生、大多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。分期早、进展慢。组织类型：主要为
4、子宫内膜腺癌组织类型：主要为子宫内膜腺癌.第四页，讲稿共七十一页哦5子宫内膜癌分为两型子宫内膜癌分为两型 型：非激素依赖型，占型：非激素依赖型，占101020%20%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经后，发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。分化差，侵袭性强。包括：包括：浆乳癌浆乳癌（Uterine papillary serous carcinomaUterine papillary serous carcinoma，UPSCUPSC）、透明细胞癌透明细胞癌(clear cell carcinoma)(clear
5、 cell carcinoma)等。等。第五页，讲稿共七十一页哦6子宫内膜癌的相关基础研究第六页，讲稿共七十一页哦7子宫内膜癌与基因子宫内膜癌与基因癌基因癌基因 K-ras基因突变：子宫内膜癌中基因突变：子宫内膜癌中36.4%，其基因突，其基因突变率存在种族差异变率存在种族差异。抑癌基因抑癌基因PTEN突变率：子宫内膜癌中为突变率：子宫内膜癌中为23%，PTEN表达缺失率：表达缺失率：ER（+）/PR（+）癌组织中高，）癌组织中高，ER（-）/PR（-）癌组织中低。癌组织中低。第七页，讲稿共七十一页哦8P53与子宫内膜癌p53过度表达者的生存率明显低于无过度表达者的生存率明显低于无p53过度表
6、达的患者。过度表达的患者。P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为率为10%，而在浆液性腺癌中则高达，而在浆液性腺癌中则高达90%。目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。型。第八页，讲稿共七十一页哦9子宫内膜增生/癌前病变第九页，讲稿共七十一页哦10子宫内膜增生子宫内膜增生ISGP(1987ISGP(1987）/WHO(1994,2003)WHO(1994,2003)特点：以细胞的异型性
7、改变作为评估有无恶变倾向特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向 的重要标志的重要标志良性增生：良性增生：不伴非典型性的单纯性增生不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生；不伴非典型性的复杂性增生；非典型增生（癌前病变）：非典型增生（癌前病变）：单纯性增生伴非典型性单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性。复杂性增生伴非典型性。第十页，讲稿共七十一页哦11 内膜增生与内膜癌内膜增生与内膜癌 单单纯纯增增生生、复复杂杂增增生生为为良良性性病病变变，绝绝大大部部分分预预后后好好，仅仅有少部分可在有少部分可在10 10 年左右发展为癌年左右发展为癌单纯增生单纯增生 随访随访1515年
8、年1%1%可发展为癌可发展为癌 80%80%病变可自然消退病变可自然消退复杂增生复杂增生 随访随访1313年，年，3%3%可发展为癌，可发展为癌，83%83%消退消退,经孕激素治疗经孕激素治疗85%85%可逆转。可逆转。非典型增生的病理分级与癌：非典型增生的病理分级与癌：轻轻-15%-15%；中；中-24%-24%；重；重-45%-45%。关键对孕激素治疗反应。关键对孕激素治疗反应。第十一页，讲稿共七十一页哦12子宫内膜增生的子宫内膜增生的转归转归 Kuman RJ,1985Kuman RJ,1985单纯性单纯性复杂性复杂性不典型不典型消退或好转消退或好转34%34%34%34%31%31%持
9、续或进展持续或进展19%19%17%17%14%-23%14%-23%癌变癌变1%-3%1%-3%1%-3%1%-3%8%-29%8%-29%药物疗效药物疗效79%79%79%79%37%37%第十二页，讲稿共七十一页哦13子宫内膜癌的组织类型第十三页，讲稿共七十一页哦14 病理组织类型病理组织类型 国际妇科病理协会（国际妇科病理协会（ISGPISGP）19871987 子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinomaEndometrioid carcinoma （1 1）纤毛状腺癌）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinomaCiliated aden
10、ocarcinoma （2 2）分泌型腺癌）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinomaSecretory adenocarcinoma （3 3）乳头状腺癌）乳头状腺癌 PapillaryPapillary，villoglandular villoglandular adenocarcinoma adenocarcinoma （4 4）腺癌伴鳞状上皮化生）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinoma with Adenocarcinoma with squamous differentiationsquamous differentiation (不再用腺棘癌和腺鳞癌的名称
11、不再用腺棘癌和腺鳞癌的名称)第十四页，讲稿共七十一页哦15腺癌伴鳞状上皮化生腺癌伴鳞状上皮化生过去将伴有较为良性鳞状分化成分的子宫内膜样癌称为过去将伴有较为良性鳞状分化成分的子宫内膜样癌称为腺棘癌，认为其预后较好，腺棘癌，认为其预后较好，将伴有明显异型鳞状上皮分化（恶性鳞状上皮成分）的将伴有明显异型鳞状上皮分化（恶性鳞状上皮成分）的癌称为腺鳞癌，认为预后不佳。癌称为腺鳞癌，认为预后不佳。多年的研究发现：子宫内膜样癌的预后主要与肿瘤中腺多年的研究发现：子宫内膜样癌的预后主要与肿瘤中腺体成分的分化程度有关，而与是否伴有鳞状上皮分化，体成分的分化程度有关，而与是否伴有鳞状上皮分化，及鳞状分化的好坏对
12、于临床来说并不重要，该区分已没及鳞状分化的好坏对于临床来说并不重要，该区分已没有意义；有意义；(Zaino,Kurman et al.1991)“腺棘癌腺棘癌”和和“腺鳞癌腺鳞癌”的命名已被的命名已被“子宫内膜样腺子宫内膜样腺癌伴有鳞状分化癌伴有鳞状分化”所取代。所取代。第十五页，讲稿共七十一页哦16病理组织类型病理组织类型 国际妇科病理协会（国际妇科病理协会（ISGPISGP）19871987（高危型子宫内膜癌）（高危型子宫内膜癌）浆液性癌浆液性癌 Serous carcinoma Serous carcinoma 粘液性癌粘液性癌 Mucinous carcinomaMucinous ca
13、rcinoma透明细胞癌透明细胞癌 Clear cell carcinomaClear cell carcinoma鳞状细胞癌鳞状细胞癌 Squamous cell carcinomaSquamous cell carcinoma混合型癌混合型癌 Mixed carcinomaMixed carcinoma未分化癌未分化癌 Undifferentiated carcinomaUndifferentiated carcinoma混杂癌混杂癌 Miscellanous carcinomaMiscellanous carcinoma转移癌转移癌 Metastasis Metastasis 第十六页，
14、讲稿共七十一页哦17子宫内膜癌的临床分期临床分期（临床分期（FIGO，1974）手术病理分期（手术病理分期（FIGO，1988）第十七页，讲稿共七十一页哦18手术病理分期（手术病理分期（FIGOFIGO，19881988 ）Surgical StageSurgical Stagea b c ab第十八页，讲稿共七十一页哦19手术病理分期（手术病理分期（FIGOFIGO，19881988 ）Surgical StageSurgical Stage a b ca期：癌瘤浸润期：癌瘤浸润*19膀胱或直肠粘膜膀胱或直肠粘膜b期：远处转移期：远处转移第十九页，讲稿共七十一页哦20子宫内膜癌诊断中关注的几
15、个问题第二十页，讲稿共七十一页哦21诊断中的几个关注问题诊断中的几个关注问题75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。根据症状难以确诊。由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。助检查诊断并确诊。目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩色目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩色B超、宫腔镜下超、宫腔镜下活检、活检、CT、MRI检测检测,进行术前病理诊断及临床分期。进行术前病
16、理诊断及临床分期。第二十一页，讲稿共七十一页哦22辅助诊断辅助诊断（1 1）子宫内膜活检：子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；分段诊断性刮宫；分期上有一定的误诊率，符合率分期上有一定的误诊率，符合率86.8%，对子宫颈受累符合率为对子宫颈受累符合率为73.9%。（2 2）B B超检查：阴性预测值超检查：阴性预测值96%96%。术前诊断子宫腔病变的敏感率为术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%，内膜癌符合率内膜癌符合率75.5%；绝经后绝经后5mm5mm，年龄，年龄6060岁，绝经后流血岁，绝经后流血为为高危患者高危患者。第二十二页，讲稿共七十一页哦23辅助诊断辅助诊断（3）MRI、CT及及PETCT
17、：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、腹膜后淋巴结转移。腹膜后淋巴结转移。MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。情况，有利于子宫内膜癌术前分期。期准确率为期准确率为 88.9%,期为期为 75%,/期为期为84.6%.PET:均出现均出现18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶聚集病灶，有利于发现病灶，但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。第二十三页，讲稿共七十一页哦24辅助诊断辅助诊断（4 4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，宫腔镜检查：可直视下
18、观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力80mmHg5mm（绝经后）（绝经后）内膜厚度内膜厚度4040岁、无生育要求者岁、无生育要求者,特别是绝经前后妇女癌变率特别是绝经前后妇女癌变率明显上升明显上升,若合并癌一般有深肌层浸润若合并癌一般有深肌层浸润,分化以低分化以低-中分中分化为多化为多,宜手术宜手术n药物治疗后无效或停药后复发者药物治疗后无效或停药后复发者n与子宫内膜癌鉴别困难者与子宫内膜癌鉴别困难者n患者选择手术者。患者选择手术者。术式为子宫切除术术式为子宫切除术,也包括刮宫、卵巢楔形切除也包括刮宫、卵巢楔形切除,采用采用TCRETCRE
19、，但对子宫内膜增生症并不安全。但对子宫内膜增生症并不安全。MontgomeryMontgomery等综述提示有不典型增生的患者除了有手术禁等综述提示有不典型增生的患者除了有手术禁忌证忌证,均应接受子宫切除术。均应接受子宫切除术。Montgomery BE,2004Montgomery BE,2004第四十二页，讲稿共七十一页哦43子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗手术手术 Adjuvant Therapy 放疗放疗 化疗化疗 内分泌治疗内分泌治疗第四十三页，讲稿共七十一页哦44 子宫内膜癌的子宫内膜癌的治疗治疗手术手术 是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，通过手术可以
20、了解病变的范围，确定手术病理分期，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。决定术后采取的治疗方案。第四十四页，讲稿共七十一页哦45手术分期（手术分期（Stating laparouomy）开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）经筋膜外子宫全切及附件切除术经筋膜外子宫全切及附件切除术剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，取癌组织送冰冻切片检查取癌组织送冰冻切片检查分级分级G1，无肌层浸润，无肌
21、层浸润，腺癌腺癌宫颈管无受累宫颈管无受累分级分级G2、G3有肌层浸润，有肌层浸润，特殊病理类型特殊病理类型宫颈管受累宫颈管受累 不行淋巴结切除不行淋巴结切除 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样 手术病理分期手术病理分期 确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗第四十五页，讲稿共七十一页哦46子宫内膜癌子宫内膜癌-高危型与低危型高危型与低危型子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者四项危险因素：四项危险因素：年龄较大；年龄较大；肿瘤肿瘤中低分化；中低分化；淋巴血管间隙受累；淋巴血管间隙受累；子宫肌层外子宫肌层外1/3受受累。累。HIR组组:*年龄年龄
22、70岁，且伴以上任意岁，且伴以上任意1项危险因素；项危险因素；*或年龄或年龄50岁，伴以上任意岁，伴以上任意2项危险因素；项危险因素；*同时存在年龄因素以外的同时存在年龄因素以外的3项危险因素。项危险因素。LIR组组:其他则属于其他则属于LIR组组。(Keys et al.Gynecol Oncol 2004 92:744-51.)第四十六页，讲稿共七十一页哦47 子宫内膜癌子宫内膜癌术中注意事项：术中注意事项：留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。吸吸取取子子宫宫直直肠肠凹凹陷陷处处腹腹腔腔液液，或或用用生生理理盐盐水水200ml200ml冲冲洗洗子
23、宫直肠凹陷、侧腹壁，子宫直肠凹陷、侧腹壁，探探查查盆盆腹腹腔腔各各脏脏器器有有无无转转移移，腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结（盆盆腔腔及及腹腹主主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。高位切断卵巢动静脉。高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。第四十七页，讲稿共七十一页哦48子宫内膜癌子宫内膜癌手术范围：（手术范围：（1 1）低危组低危组期期a a、b b（侵肌（侵肌1/21/21/2）、）、期、细胞分化差（期、细胞分化差（G3G3）、）、组织类型为
24、透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 行广泛或次广泛子宫双附件切除，行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。临床临床期与术后病理分期复合率期与术后病理分期复合率3030-40%-40%，故可行次，故可行次广泛手术。广泛手术。术后根据病理结果加辅助治疗。术后根据病理结果加辅助治疗。第五十一页，讲稿共七十一页哦52子宫内膜癌子宫内膜癌手术范围手术范围：（：（3 3）期或期或期：以综合治疗为主期：以综合治疗为主（晚期癌、子宫外转移、（晚期癌、子宫
25、外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。但需根据个体情况区别对待。术后行放化疗术后行放化疗第五十二页，讲稿共七十一页哦53特殊组织类型癌的手术方式特殊组织类型癌的手术方式（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）恶性程度高恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，即使癌变局限于子宫内膜，即使癌变局限于子宫内膜，305
26、0已有子宫外病已有子宫外病变，且多向上腹转移。变，且多向上腹转移。临床临床期，复发率期，复发率31%-50%；5年存活率：年存活率：期期40%-50%，晚期，晚期15%其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫+双侧附件双侧附件+腹膜后淋巴结外腹膜后淋巴结外,切除大网膜及阑尾。切除大网膜及阑尾。术后化疗（术后化疗（TP、CP、CAP方案）方案）第五十三页，讲稿共七十一页哦54术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择低危组低危组G1 G2肌层受累肌层受累1/2无淋巴结受累无淋巴结受累不需术后不需术后辅助治疗辅助治疗 术后病理组织学检查，确定手术病理分期术
27、后病理组织学检查，确定手术病理分期 高危组高危组 G1 G2 宫颈受累宫颈受累 特殊病理类型特殊病理类型 肌层肌层受累受累 肌层受累肌层受累 （浆乳癌、浆乳癌、1/2 透明细胞癌）透明细胞癌）淋巴结转移淋巴结转移 宫外转移宫外转移腔外照射腔外照射控制局部复发控制局部复发腔内腔内照射照射体外照射体外照射全身化疗全身化疗 内分泌治疗（大剂量孕激素内分泌治疗（大剂量孕激素3月月6月）月）第五十四页，讲稿共七十一页哦55放疗放疗单纯放疗：单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、晚期患者、严重内科疾病患者、无法手术者、高龄者无法手术者、高龄者总剂量
28、总剂量6000-8000cGy腔内放疗：腔内放疗：45-50Gy A点（输尿管与子宫动脉交叉处）点（输尿管与子宫动脉交叉处）F点点 (宫底与宫颈正中交界处宫底与宫颈正中交界处)体外照射体外照射第五十五页，讲稿共七十一页哦56 放射治疗放射治疗 术后放疗术后放疗 对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗：对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗：*对腹水癌细胞阳性对腹水癌细胞阳性 *细胞分化差（细胞分化差（G3G3）*侵肌（侵肌（IbIb）*淋巴转移者行术后放疗淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。放疗种类：放疗种类：体外照射体外照射
29、 有宫颈或阴道转移则加腔内照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射第五十六页，讲稿共七十一页哦57子宫内膜癌的放疗子宫内膜癌的放疗对对13年间年间21249例子宫内膜癌例子宫内膜癌I期期a、c无淋巴转移者回顾无淋巴转移者回顾性分析。平均年龄性分析。平均年龄63.2(14-99)。4080/21,249(19.2%)实施辅助放疗，实施辅助放疗，17,169(80.8%)未放疗未放疗，实施新辅助化疗者改善生存实施新辅助化疗者改善生存 IC期期G1 P6个月失败或复发，个月失败或复发，平均平均15.1月（月（4-58月）复发月）复发所有患者平均所有患者平均MPA治疗治疗22个月，随访个月，随访76.5月，月，妊娠结局：妊娠结局：3例妊娠，例妊娠，2例足月分娩；例足月分娩；患者无患者无1例死亡，没有在子宫切除后复发。例死亡，没有在子宫切除后复发。结论：保留生育功能应用结论：保留生育功能应用MPA治疗是有风险的，应严格治疗是有风险的，应严格选择患者，并在治疗前后仔细评估。选择患者，并在治疗前后仔细评估。Yahata，et al.Hum Reprod.2006 Feb 24 第七十页，讲稿共七十一页哦感感谢谢大大家家观观看看第七十一页，讲稿共七十一页哦