《急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治讲稿.ppt（26页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治第一页，讲稿共二十六页哦定义定义n急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为年发病率为50501501501010万，病死率为万，病死率为6 61010。第二页，讲稿共二十六页哦 ANVUGIB的诊断的诊
2、断n1症状及体征：症状及体征：患者出现呕血患者出现呕血或或黑便症状黑便症状以及以及面色苍白、心率面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。血，此类患者不应漏诊。n2内镜检查：内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，灶，ANVUGIB诊断可确立。诊断
3、可确立。n3应避免下列情况误诊为应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物吸道病变出血被吞入食管。服某些药物(如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等)和食物和食物(如动物血等如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。隐血试验。第三页，讲稿共二十六页哦 明确的几个定义明确的几个定义呕血：呕血：指呕吐鲜红色血液。指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡样物质：呕吐咖啡样物质：指呕吐变性的黑色血液。指呕吐变性的黑色血液。黑粪：黑粪：指排出柏油样大便。指排出柏油样大便。便血：便血：指经直
4、肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者纯黑便患者(C级级)。再出血再出血：指出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；：指出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；收缩压降低收缩压降低2 20mmHg以上或心率增加以上或心率增加20次次/分；在没有输血分；在没有输血的情况下血红蛋白浓度下降的情况下血红蛋白浓度下降3 30g/l以上以上)。第四页，讲稿共二十六页哦出血量估计出血量估计1、每日出血在、每日出
5、血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；以上可出现粪便隐血试验阳性；2、每日出血超过、每日出血超过50-70ml以上出现黑便以上出现黑便3、胃内积血量在、胃内积血量在250-300ml以上可呕血以上可呕血4、一次出血量不超过、一次出血量不超过400ml可不出现全身症状可不出现全身症状5、出血量超过、出血量超过400500ml时，可出现全身症状，如头时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等晕、乏力、心悸、出汗等6、在数小时内失血量超过、在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的或循环血量的20%，称，称为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心心悸和
6、血压悸和血压下降甚至休克等表现。下降甚至休克等表现。第五页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的病因诊断的病因诊断1、ANVUGIB的病因：的病因：（1）多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以）多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。膜炎症最为常见。（2）服用非甾体消炎药）服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（3）少见病因：食管贲门黏膜撕
7、裂（）少见病因：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss）综合征、）综合征、上消化道血管畸形、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。胆管结石、胆管肿瘤等。（4）某些全身性疾病：如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障）某些全身性疾病：如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起。碍、结缔组织病等也可引起。第六页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的病因诊断的病因诊断2、重视病史与体征在病因诊断中的作用：、重视病史
8、与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；胆道出血多有黄疸、右上腹绞痛症状。胆道出血多有黄疸、右上腹绞痛症状。第七页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的病因诊断的病因诊断3、内镜检查是病因诊断中的关键：、内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。内进行，并备好止血药物
9、和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率）有循环衰竭征象者，如心率120次次min，收缩压，收缩压30mmHg、血红蛋白、血红蛋白1.0-1.5，提示有休克；，提示有休克；2.0，有严重，有严重休克休克第十一页，讲稿共二十六页哦表表1上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级分级年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏 (次次/min)/min)血色素血色素(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度60无无500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头晕头晕中度中度10070-100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重度重度60有有
10、150012030mL/小时小时)，提示出血停止。大量，提示出血停止。大量出血患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。出血患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1)下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多。呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活呕血或黑便次数增多。呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；化，中心
11、静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞计数、血红蛋白测定和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；或再次增高；胃管抽胃管抽出物有较多鲜血。出物有较多鲜血。(2)内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定：凡基底有血：凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级分级(图图16)。第十三页，讲稿共二十
12、六页哦图图16出血性消化性溃疡的改良出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分级。分别为分别为ForrestI a(喷射样出血喷射样出血)（再出血率（再出血率55%）、）、Forrest I b(活动性渗血活动性渗血)（55%）、）、Forrest II a(血管裸露血管裸露)（43%）、）、Forrest 11 b(血凝块附着血凝块附着)（22%）、）、Forrest II C(黑色基底黑色基底)（10%）、）、Forrest(基底洁净基底洁净)（5%）推荐对）推荐对Forrest分级分级I ab的出血病变行内镜下止血治疗的出血病变行内镜下止血治疗第十四页，讲稿共二十六页哦出血严重度与预后
13、的判断出血严重度与预后的判断4预后的评估：预后的评估：(1)病情严重程度分级：病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。病死率增高。(2)Rockall评分系统分级评分系统分级(表表2)：Rockall评分系统仍是目前临床
14、评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低项指标，将患者分为高危、中危或低危人群。危人群。(3)Blatchford评分系统分级评分系统分级(表表3)：Blatchford评分包含了评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可。血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可。第十五页，讲稿共二十六页哦表表2急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡再出血和死亡危
15、险性评分危险性评分评分评分n变量变量n0123n年龄（岁）年龄（岁）100mmHg心率心率100mmHg心率心率100次次min；c收缩压收缩压100次次min；n积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，o2分为低危分为低危第十六页，讲稿共二十六页哦表表3急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分n项目项目检测结果检测结果评分评分n收缩压收缩压(mmHg)100-1091n90-992n903n血尿素氮（血尿素氮（mmol/L）6.5-7.92n8.0-9.93n10.0-24.94n25.06n血红蛋白血红蛋白(g/L)男性男性120-129女性女
16、性100-1191n100-1193n1001006n其他表现其他表现脉搏脉搏100次次min1n黑便黑便1n晕厥晕厥1n肝脏疾病肝脏疾病2n心力衰竭心力衰竭2n积分积分6分为中高危；分为中高危；6分为低危分为低危第十七页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施。的救治应由相关学科协作实施。(一一)出血征象的监测出血征象的监测1症状和实验室检查：症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期
17、复查红细胞计数、血红蛋白、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿与血尿素氮等，需要注意素氮等，需要注意Hct在在24h-72h后才能真实反映出血程度。后才能真实反映出血程度。2生命体征和循环状况：生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护
18、。脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。第十八页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗(二二)液体复苏液体复苏1应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血血容量充足的指征：血容量充足的指征：意识恢复；意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于压差大于30mmHg；尿量多于尿量多于30mlh；中心静脉压恢复正常。中心静脉压恢复正常。2液体的种类和输液
19、量：液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5一一10葡萄糖液或平衡液葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大等晶体液。失血量较大(如减少如减少20血容量以上血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为：输血指征为：(1)收缩压收缩压30mmHg，(2)血红蛋白血红蛋白5070gL，H
20、ct120分分)。3血管活性药物：血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴如多巴胺胺)以改善重要脏器的血液灌注。以改善重要脏器的血液灌注。第十九页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗(三三)止血措施止血措施1.内镜下止血内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级分级IaIIb的出血的出血病变行内镜下止血治疗。病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血常用的内镜止血方法包括药物
21、局部注射、热凝止血和机械止血3种。种。药物注射：药物注射：可选用可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶液肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为方法简便易行；等，其优点为方法简便易行；热凝止血：热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血：机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。部位的病灶难以操作。临床证据表明，在
22、药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。进一步提高局部病灶的止血效果。第二十页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗(三三)止血措施止血措施2.药物治疗药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI生长抑素抗菌药物（生长抑素抗菌药物（血管活性药血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。发症发生率及病死率。（1）抑酸药物：抑酸药
23、物：抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用疡。临床常用ppI和和H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。推荐静脉使用推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。进行经验性治疗。大剂量大剂量PPI治疗使用方法：治疗使用方法：奥美拉唑奥美拉唑80mg静脉推注后，再以静脉推注后，再以8mg/H输注，输注，持续持续72小时。小时。常规剂量治疗常规剂量治疗:PPI静脉输注，每静脉输注，每12h一次，实用性强，适
24、于基层医院开展。一次，实用性强，适于基层医院开展。常用的常用的ppI针剂针剂有埃索美拉唑或泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。有埃索美拉唑或泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的常用的H2受体拮抗剂受体拮抗剂针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。第二十一页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗(三三)止血措施止血措施2.药物治疗药物治疗(2)止血药物：止血药物：止血药物对止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。蛇毒血凝酶
25、；蛇毒血凝酶；紧急出血时，首次静脉和肌肉各注射紧急出血时，首次静脉和肌肉各注射1U，重症，重症6小时后小时后1U，以后根据病情，用以后根据病情，用3-5天。天。凝血酶；凝血酶；用生理盐水或温开水溶解（小于用生理盐水或温开水溶解（小于37度）度）为为10-100U的溶液，一次用量为的溶液，一次用量为500-1000U，口服或经胃管注入。，口服或经胃管注入。云南白云南白药药0.5g，4-6小时一次口服。小时一次口服。止血芳酸：止血芳酸：防止继发性纤溶引起的出血。防止继发性纤溶引起的出血。维生维生素素K1：适用于凝血功能障碍者。适用于凝血功能障碍者。冰冻去甲肾上腺素溶液冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上
26、腺素去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水，加入冰生理盐水100200m1)第二十二页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗(三三)止血措施止血措施2.药物治疗药物治疗（3）生长抑素及其类似物：）生长抑素及其类似物：生长抑素，能够减少内脏血流、降低门静生长抑素，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的
27、发生。不建议常可降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。不建议常规使用。规使用。生长抑素：生长抑素：半衰期半衰期3分钟左右，静脉注射后分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，分钟内起效，15分钟内即可达分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首剂量。使用方法：首剂量250ug快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250ug/h静脉滴注（或泵入）静脉滴注（或泵入），疗程，疗程5天左右。天左右。生长抑素类似物：生长抑素类似物：奥曲肽，是人工合成的奥曲肽，是人工合成的8肽生长抑素类似物。
28、皮下注射肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，后吸收迅速而完全，30分钟血浆浓度可达到高峰，其消除半衰期为分钟血浆浓度可达到高峰，其消除半衰期为100分分钟。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注钟。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50ug、继以、继以25-50ug/h持续静脉滴注，疗程持续静脉滴注，疗程5天左右。天左右。第二十三页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗(四四)选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外
29、溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。胶海绵栓塞。(五五)手术治疗手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。第二十四页，讲稿共二十六页哦ANVUGIB的治疗的治疗（六）原发病的治疗（六）原发病的治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。如幽门螺杆菌应采取针对原发病的病因治疗。如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAID、阿司、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用匹林等药物者一般推荐同时服用PPI或粘膜保护或粘膜保护剂。剂。第二十五页，讲稿共二十六页哦感感谢谢大大家家观观看看第二十六页，讲稿共二十六页哦