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1、关于急性重症胰腺炎的观察护理第一页，讲稿共三十页哦内容概括胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰腺炎的常见原因与临床表现胰腺炎的常见原因与临床表现重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎治疗方式、观察及护理要点重症胰腺炎治疗方式、观察及护理要点2第二页，讲稿共三十页哦胰腺的解剖结构胰腺长胰腺长15-20cm15-20cm，宽，宽3-4cm3-4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm。分头、颈、。分头、颈、体、尾四部体、尾四部3第三页，讲稿共三十页哦胰腺生理功能胰腺生理功能外分泌外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产
2、生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和消化酶 内分泌内分泌：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；细胞产生；A细胞产生胰细胞产生胰高血糖素高血糖素2014/02/164第四页，讲稿共三十页哦胰腺的血流供应胰腺的血流供应胰头：胃十二指肠动脉的胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉和肠系膜和肠系膜上动脉的上动脉的胰十二指肠下动胰十二指肠下动脉脉胰体尾：脾动脉发出的胰大胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及动脉、胰尾动脉以及胰背胰背动脉动脉及其分支及其分支胰横动脉胰横动脉静脉：汇入脾静脉、肠系膜静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉上静脉和门静脉2014/02/1
3、65第五页，讲稿共三十页哦2014/02/166胰腺的神经交感神经节后纤维交感神经节后纤维主要终于血管，影响胰主要终于血管，影响胰腺的外分泌腺的外分泌副交感神经节后纤维副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰岛细终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌胞，可控制胰腺的内外分泌第六页，讲稿共三十页哦常见病因及处理诱因诱因诱因诱因机制机制机制机制 处理处理处理处理酒精性酒精性酒精性酒精性消化酶分泌增加消化酶分泌增加消化酶分泌增加消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解OddiOddi括括括括约肌痉挛约肌痉挛约肌痉挛
4、约肌痉挛胆源性胆源性胆源性胆源性胆石阻塞胆石阻塞胆石阻塞胆石阻塞Oddi.Oddi.括约肌。括约肌。括约肌。括约肌。“共共共共同通道同通道同通道同通道”OddiOddi括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。高血脂性高血脂性高血脂性高血脂性血粘滞度高血粘滞度高血粘滞度高血粘滞度高/脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞-胰腺胰腺胰腺胰腺微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸停用
5、升高血脂的药物，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施2014/02/167第七页，讲稿共三十页哦重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、病情进展，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。迅速、病死率高。2014/02/168第八页，讲稿共三十页哦SAPSAP与与FAPFAP的定义的定义重症急性胰重症急性胰重症急性胰重症急性胰腺炎腺炎腺炎腺炎-SAP-SAP-SAP-SAPsevere acute severe acute panc
6、reatitispancreatitis急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-TurnerGrey-Turner征）和脐周皮下淤征）和脐周皮下淤斑征（斑征（CullenCullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以征）。可以并
7、发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强CTCT为诊断胰腺坏为诊断胰腺坏死的最有效方法，死的最有效方法，B B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。暴发性急性暴发性急性暴发性急性暴发性急性胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎-FAPFAPFAPFAPflumilate acute flumilate acute pancreatitispancreatitis在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病7272小时内小时内经正规非手术治疗经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障
8、碍者，可诊断为暴发性（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发效，常继发腹腔间室综合征腹腔间室综合征。2014/02/169第九页，讲稿共三十页哦SAPSAP：三个分期二个死亡高峰：三个分期二个死亡高峰分分期期急性反应期急性反应期急性反应期急性反应期：自发病至自发病至自发病至自发病至2 2周，可周，可周，可周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能有休克、呼吸功能障碍、肾功能有休克、呼吸功能障碍、肾功能有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症障碍和脑病等并发症障
9、碍和脑病等并发症障碍和脑病等并发症死死亡亡高高峰峰第一高峰第一高峰第一高峰第一高峰：急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征防治不当、防治不当、防治不当、防治不当、FAPFAP手术干预时机手术干预时机手术干预时机手术干预时机与方式决策失误与方式决策失误与方式决策失误与方式决策失误全身感染期全身感染期全身感染期全身感染期：发病发病发病发病2 2周周周周-2-2月，以月，以月，以月，以全身细菌感染、深部真菌感染或全身细菌感染、深部真菌感染或全身细菌感染、深部真菌感染或全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现双重感染为其主要临床表现双重感染为其主要临床表现双重感染为其主要
10、临床表现第二高峰第二高峰第二高峰第二高峰：胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相关并发症（感染性关并发症（感染性关并发症（感染性关并发症（感染性/腐蚀性动脉腐蚀性动脉腐蚀性动脉腐蚀性动脉瘤破裂出血瘤破裂出血瘤破裂出血瘤破裂出血-消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘-复杂腹复杂腹复杂腹复杂腹腔感染腔感染腔感染腔感染-迟发性冠状动脉综合征）迟发性冠状动脉综合征）迟发性冠状动脉综合征）迟发性冠状动脉综合征）残余感染期残余感染期残余感染期残余感染期：时间为发病时间为发病时间为发病时间为发病2-32-3月月月月以后，主要临床表现为全身营养以后，主要临床表现为全身营养以后，主要临床表现为全身
11、营养以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，常常引流不畅，窦道经久不愈，常常引流不畅，窦道经久不愈，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘伴有消化道瘘伴有消化道瘘伴有消化道瘘2014/02/1610第十页，讲稿共三十页哦局部并发症局部并发症急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的发生于胰腺炎
12、病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。液体积聚。液体积聚。液体积聚。影像学影像学影像学影像学-无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数聚自行吸收，少数聚自行吸收，少数聚自行吸收，少数-急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺及胰周组胰腺及胰周组胰腺及胰周组胰腺及胰周组织坏死织坏死织坏死织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性
13、或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据。根据。根据。根据感染感染感染感染-感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死+无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染-脓毒综合脓毒综合脓毒综合脓毒综合症症症症+增强增强增强增强CTCT证实坏死病灶证实坏死病灶证实坏死病灶证实坏死病灶(气泡征气泡征气泡征气泡征)。包裹性坏死感染。包裹性坏死感染。包裹性坏死感染。包裹性坏死感染-不同程不同程不同程不同程度的发热度的发热度的发热度的发热/虚弱虚弱虚弱虚弱/胃肠功能障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍胃肠
14、功能障碍/分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累/多无多无多无多无腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征/有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快+CTCT证实胰腺证实胰腺证实胰腺证实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。或胰周包裹性低密度病灶。或胰周包裹性低密度病灶。或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性急性胰腺假性急性胰腺假性急性胰腺假性囊肿囊肿囊肿囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚指急性胰腺炎
15、后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。触诊触诊触诊触诊-少数，少数，少数，少数，增强增强增强增强CTCT-多数多数多数多数(圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形+囊壁清晰囊壁清晰囊壁清晰囊壁清晰)胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓+少量少量少量少量/不含胰腺坏死组织不含胰腺坏死组织不含胰腺坏死组织不含胰腺坏死组织。脓毒综合症脓毒综合症脓毒综合症脓毒综合症-最常见表现，发生于后期最常见表现，发生于后期
16、最常见表现，发生于后期最常见表现，发生于后期 4 4周。脓液周。脓液周。脓液周。脓液+细菌细菌细菌细菌/真菌真菌真菌真菌培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性+含极少含极少含极少含极少/不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。2014/02/1611自行吸收自行吸收芒硝外敷芒硝外敷坏死组织清除坏死组织清除局部盥洗引流局部盥洗引流随访观察随访观察手术引流手术引流立即手术引流立即手术引流第十一页，讲稿共三十页哦2014/02/1612SAP治疗方案多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式1 1、一般治疗、一般治疗 禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压2 2、抗感染、抗感染(抗生素
17、抗生素+外科外科)血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+肺部感染+导管感染3 3、营养治疗（、营养治疗（PN+ENPN+EN）鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘 中心静脉4 4、CRRTCRRT肾脏替代治疗肾脏替代治疗 CVVH/CVVHDF5 5、呼吸支持治疗、呼吸支持治疗6 6、早期液体复苏、早期液体复苏7 7、手术治疗、手术治疗 胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘 坏死组织清除8 8、微创治疗、微创治疗 超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）9 9、充分冲洗引流、充分冲洗引流1010、介入治疗、介入治疗 假性动脉瘤栓塞1111、中医中药、中医中药 大黄/疏通肠道+皮硝1212、加强监测加强监测 CVP+ACS+CT+gl
18、u+cal+第十二页，讲稿共三十页哦肠蠕动恢复的方法“三步法三步法”1、生大黄胃管灌注：、生大黄胃管灌注：50g bid2、胃肠起搏器起搏：、胃肠起搏器起搏：3、生大黄灌肠：、生大黄灌肠：50g bid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础养支持奠定了基础2014/02/1613第十三页，讲稿共三十页哦关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜大黄含有大黄含有蒽醌类化合物蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜
19、的作用。护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的大黄内含有的番泻甙番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收菌群移位，降低毒素吸收大黄酚大黄酚具有止血的作
20、用具有止血的作用2014/02/1614第十四页，讲稿共三十页哦一般护理保持病室清洁、舒适、安静。绝对卧床休息，取舒适的弯腰曲膝侧卧位或半卧位，以减轻疼痛且利于呼吸。协助完成各种生活护理。因长期卧床，注意预防压疮护理；解热镇痛，发热患者按医嘱给予药物或物理降温处理；2014/02/1615第十五页，讲稿共三十页哦保持患者呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症；保持胃肠减压、尿管、氧气管、输液管等通畅，注意引流液颜色、性质及量等；如患者出现呼吸困难症状，立时吸氧，认真做好口腔护理和基础护理，腹胀严重者采取灌肠等促进排气、排便的有效处理措施。2014/02/1616第十六页，讲稿共三十页哦严密观察病情密
21、切观察患者的生命体征、神智、腹部症状，如腹痛的性质、程度、持续时间，有无腹肌紧张、压痛和反跳痛和腹胀、肠鸣音情况。对患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化情况使用心电监护仪来严密监测。2014/02/1617第十七页，讲稿共三十页哦 定期监测血清、尿淀粉酶、血糖、尿糖、血电解质变化，同时做好血气分析，为治疗提供依据。患者病情危重，腹痛难忍，需准确记录24h出入量，及时补充血容量、利尿、纠正酸碱平衡失调，发现危急情况及时处理。2014/02/1618第十八页，讲稿共三十页哦 早期禁食期间，利用胃肠外静脉营养支持治疗，以减少外分泌刺激，使肠道处于静息状态，病情稳定后方能拔出胃管。选择合适的静
22、脉留置针和穿刺部位，并做好穿刺部位的护理，注意控制静脉炎、感染的发生。2014/02/1619第十九页，讲稿共三十页哦营养支持、饮食护理由于长期禁食，患者机体常处于高分解代谢状态，必须给予胃肠外营养支持。恢复期患者可结合以往饮食习惯，制定饮食计划并严格控制。饮食清淡、低脂，以碳水化合物为主，少量多餐，逐渐过度到普通饮食。个别患者因长期禁食，出现明显饥饿感，护士应正确指导，宣教饮食过渡重要性，防止暴饮暴食诱发SAP的再次发生，或导致病情加重。2014/02/1620第二十页，讲稿共三十页哦心理护理由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，
23、高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，
24、使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。2014/02/1621第二十一页，讲稿共三十页哦药物治疗的护理(1)生长抑素及其类似物（奥曲肽），可直接抑制胰腺内外分泌。生长抑素使用时必须遵医嘱严格控制输液滴数，严密观察病人输液反应。必要时建立双静脉通道，一路为生长抑素维持，一路为常规补液。（2）抑制胰酶活性：如乌司他丁，胞二磷胆碱（3）抗生素应用：应遵循针对革兰氏阴性菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三大原则。（4）体外拮抗内毒素药物：血必净22第二十二页，讲稿共三十页哦(5)镇痛：对疼痛剧烈患者，可注射杜冷丁；不宜应用吗啡及阿托品，654-
25、2等，以免引起oddi括约肌收缩及诱发或加重肠麻痹。（6）营养支持：是治疗SAP重要措施之一，一般先肠外营养7-10天，待病情趋向缓解再考虑肠内营养，须将鼻饲管放置到Treitz韧带以下。（7）中药：生大黄、复方制剂如清胰汤、大承气汤加减、中药皮硝外敷，临床实践证明有效。第二十三页，讲稿共三十页哦加强并发症的防治和护理重症急性胰腺炎并发症多而且严重，其中以休克、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、胰性脑病、肺功能不全、弥漫性腹膜炎等为死亡主要原因。根据这些并发症产生的原因，有针对性地进行评估，并及时采取相应护理措施。24第二十四页，讲稿共三十页哦 注意观察呼吸的节律和频率、皮肤发绀程度和监测血氧饱
26、和度，防止急性呼吸窘迫综合征发生。如发生急性呼吸窘迫综合征，应立即配合医生进行抢救，给予高浓度吸氧，改善缺氧，纠正呼吸困难症状，加强呼吸道护理预防肺部感染。25第二十五页，讲稿共三十页哦 如患者突然出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细而弱、烦躁不安、血压明显下降、少尿甚至无尿等休克症状时，应及时补充血容量，双管输液并保持补液通畅，及时、准确记录24h出入液量，进行中心静脉压测定以判断血容量状态，按医嘱应用调节血管活性和容量复苏药物，维持患者血液动力稳定。26第二十六页，讲稿共三十页哦 注意患者神经系统症状，观察意识、瞳孔变化，防止胰性脑病发生。多器官功能衰竭也是最严重和常见的并发症之一，要积极采取预
27、防措施，一旦发生立即组织抢救。观察尿液性质和尿量，定期监测血生化变化，防止电解质紊乱、急性肾衰竭发生。给予解痉镇痛药，避免因疼痛刺激诱发心血管意外。27第二十七页，讲稿共三十页哦出院健康指导向患者及家属宣教胰腺炎的诱因、病因、预防措施及治疗、护理知识。胆道疾病是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右，因此尤其注意胆道疾病的及时治疗，及降血脂治疗等。2014/02/1628第二十八页，讲稿共三十页哦 戒烟、戒酒、忌暴饮暴食。患者病情稳定后，由低脂、低糖、低蛋白的流质开始，少量多餐，逐渐恢复到正常饮食，忌食刺激性食物如酸辣等。保持情绪稳定及平和心态。注意劳逸结合，不可使身体过度疲劳，半年后可进行轻体力劳动。如出现发热、恶心、腹痛、腹胀等不适症状要随时就诊。2014/02/1629第二十九页，讲稿共三十页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十页，讲稿共三十页哦