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1、护理病历的书写现在学习的是第1页，共57页概述：概述：l护理病历是有关护理对象健康问题和护理情况的记录，是护士通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。l护理病历包括：健康评估记录、护理病程记录、健康评估记录、护理病程记录、健康教育计划健康教育计划现在学习的是第2页，共57页护理病历的意义护理病历的意义护理病历的重要性：l是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据l是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料l是医院管理不可缺少的信息l涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。现在学习的是第3页，共57页书写护理病历的基本要求：书写护
2、理病历的基本要求：l护理病历的内容要护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。客观、真实、准确、完整。l护理病历书写要护理病历书写要及时、规范、清晰及时、规范、清晰。现在学习的是第4页，共57页健康评估记录的格式与内容健康评估记录的格式与内容l定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。l目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。现在学习的是第5页，共57页完整健康评估记录编写要求完整健康评估记录编写要求l一般资料l健康史l身体评估l辅助检查l护理
3、诊断现在学习的是第6页，共57页一般资料：一般资料：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者，入院医疗诊断，主管医生、主管护士。现在学习的是第7页，共57页健康史健康史l主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼，12句，最多20字左右。l现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特点，健康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。l既往史l目前用药史l健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。l日常生活状况l心里社会状况l性/生殖：月经周期，天数，量，
4、痛经，停经年龄等。现在学习的是第8页，共57页病例病例1主诉：主诉：“头晕、心慌头晕、心慌1小时小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。病例病例2：“左侧肢体活动不灵左侧肢体活动不灵4年，加重年，加重20天天”患者患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗
5、留左侧上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。院，遗留左侧上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前天前无明诱因出现左侧肢体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度无明诱因出现左侧肢体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。头痛、头昏。现在学习的是第9页，共57页既往史既往史l既往健康状况：良好一般较差l既往患病史：无有l住院史：l手术史：l过敏史：现在学习的是第10页，共57页健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l自觉健康状况：良好一般较差l吸烟：无有约年，平均支/天。戒烟未已年l嗜酒：无有约年，平均两/天。戒酒未已年l遵从医务人员健康指导：是否l对所患急病原因：知道不知道l环境中危险
6、因素：无有l寻求健康行为：无有现在学习的是第11页，共57页l日常生活状况日常生活状况1.营养：吞咽、饮食、体重。营养：吞咽、饮食、体重。2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。排泄：泌尿系统、胃肠道系统。3.睡眠睡眠/休息休息4.活动活动/运动：活动运动，心肺运动：活动运动，心肺血管反应。血管反应。现在学习的是第12页，共57页营养营养-代谢型态代谢型态l基本饮食：普食流食半流食治疗饮食l食欲：正常亢进减退l近期体重变化：无有（）l饮水：正常多饮呛咳l咀嚼困难：无有吞咽困难：无有现在学习的是第13页，共57页排泄型态排泄型态l排便：正常异常（便秘腹泻失禁带血黑便）次/天）l应用泻药：无有（药名）l排
7、尿：正常异常（失禁尿频尿急潴留）次/天l造楼：无有（自理）现在学习的是第14页，共57页活动活动运动型态运动型态l活动能力：下床活动床上活动卧床l生活自理能力：自理、部分自理、不能自理l呼吸困难：无轻度中度重度l咳嗽：无有痰：无有易咳出不易咳出吸痰：无有l吸氧：无有（类型）现在学习的是第15页，共57页睡眠睡眠休息型态休息型态l睡眠：正常入睡困难易醒失眠l辅助睡眠：无有（）l睡眠休息后精力充沛：是否现在学习的是第16页，共57页心里社会状况心里社会状况l感知/认知l自我感知l角色/关系l应对/压力耐受l价值/信念现在学习的是第17页，共57页认知认知感觉型态感觉型态l疼痛：无有（部位、性质、持
8、续时间）l眩晕：无有l定向力：正常障碍l记忆力：良好减退丧失l注意力：正常注意力分散l语言能力：正常失语构音困难现在学习的是第18页，共57页自我感知自我感知自我概念型态自我概念型态l自我感觉：良好不良l情绪状态：快乐紧张焦虑抑郁恐惧愤怒悲哀绝望l个性心理特征：理智型情绪型内向型外向型独立型依赖型现在学习的是第19页，共57页角色角色关系型态关系型态l社交：孤独感被遗弃愿与人交往不愿与人交往l角色适应：良好不良（角色冲突、缺如、强化、消退）现在学习的是第20页，共57页应对应对应激耐受型态应激耐受型态l对疾病和住院反应：否认适应依赖l近期重要生活事件：无有l适应能力：能独立解决问题需要帮助依赖
9、他人解决l家庭应对：忽视能满足过于关心现在学习的是第21页，共57页身体评估身体评估体温0C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高cm体重kg现在学习的是第22页，共57页l一般状况l皮肤粘膜l淋巴结l头部及颈部l胸部l腹部、肛门、直肠l脊柱四肢神经系统l专科情况现在学习的是第23页，共57页一般状况一般状况l营养状况：良好中等不良l意识状态：清醒嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷（）l面容：正常特殊面容（）l体位：自动体位被动体位强迫体位（）l步态：正常异常（）现在学习的是第24页，共57页皮肤皮肤l色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着l湿度：正常干燥潮湿温度：正常热冷l弹性：正常减退l压疮：无有（）l完整性
10、：完整皮疹皮下出血疖肿破溃l水肿：无有（）现在学习的是第25页，共57页头颈部头颈部l瞳孔：等大等圆左cm，右cml对光反射：灵敏迟钝消失l视力：正常近视远视失明（左，右，双侧）l听力：正常耳鸣减退耳聋（左，右，双侧）l嗅觉：正常减退消失l味觉：正常减退缺失味觉改变l口腔粘膜：正常出血点溃疡其他（）l气管位置：居中左偏右偏l颈静脉怒张：无有l颈部：颈部对称甲状腺肿大局部肿块现在学习的是第26页，共57页胸部胸部l呼吸方式：自主呼吸机械呼吸气管插管气管切开l呼吸节律：规则不规则（类型）l呼吸音：正常干啰音湿啰音l心率次/分心律：齐不齐（性质）l乳房：皮肤改变无有（桔皮样、红肿、渗出）红肿压痛肿块
11、现在学习的是第27页，共57页腹部腹部 l腹水：无有（腹围）l压痛反跳痛蠕动波包块l肝大：无有（肋下cm，软硬压痛）l脾大：无有（肋下cm，软硬压痛）l肠鸣音：正常增强减弱消失l膀胱膨胀：无有现在学习的是第28页，共57页脊柱四肢神经系统脊柱四肢神经系统l瘫痪：无有（类型）肌力级l感觉异常：无有（感觉过敏感觉减退感觉缺失）现在学习的是第29页，共57页护理诊断护理诊断l通过对患者健康史、身体评估、辅助检查进行综合分析、推理判断提出护理诊断。现在学习的是第30页，共57页现在学习的是第31页，共57页第三节护理病程记录的内容与要求第三节护理病程记录的内容与要求l护理病程记录是护士对服务对象实施整
12、体护理的动态、真实的记录。分为：一般患者护理记录危重患者护理记录其他护理记录现在学习的是第32页，共57页一般患者护理记录一般患者护理记录l(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对一般患者住院期间护理过程的客观记录。l(2)记录要求：记录者：已注册护士记录对象：住院患者，除危重者外。记录时间：住院期间记录内容：健康状况观察情况、护理措施和效果。包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、日期、时间、护士签名。现在学习的是第33页，共57页l3.记录频次：一般患者：每周至少记录l次手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每班至少一次。l4.病情记录：记录患者的病情变化，所给予的治
13、疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手术时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。现在学习的是第34页，共57页现在学习的是第35页，共57页手术后记录手术后记录 l12.1213:30在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及
14、深呼吸时有34个气泡溢出。现在学习的是第36页，共57页危重患者护理记录危重患者护理记录l(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。l(2)记录要求：l记录者：已注册护士l记录对象：la、医生开具医嘱：病危、病重。lb、病情危重随时需要抢救的患者。lc、各种复杂或新开展的大手术的患者等。ld、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。le、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。l、记录时间：住院期间l记录内容：T、P、R、BP、出入量等健康状况观察、护理措施和效果、护士签名。要求要求至少每4小时记录一
15、次，另外病情随时有变化，随时记录。现在学习的是第37页，共57页尿200现在学习的是第38页，共57页样例样例 l20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。l21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，指脉氧83%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者
16、表示了解。现在学习的是第39页，共57页首次护理记录首次护理记录l首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录。l首次护理记录的内容包括：1主诉和简要现病史，2目前主要症状体征及重点检查结果，3近期治疗计划及用药4主要护理诊断5主要护理措施、预期效果6需向下一般交待的主要事项。现在学习的是第40页，共57页首次护理记录样例：首次护理记录样例：l于于5：10平车推入病房，诊断为平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压冠心病、高血压3级
17、级（极高危险组）、心功能（极高危险组）、心功能级级”。右手背有一静脉留置针为急。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余输液中，液体余200ml。自诉。自诉“喘，呼吸费力，喘，呼吸费力，不能平卧。不能平卧。”T36.0，P110次分，次分，R30次次/分，分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。级护级护理，低盐低脂饮食，吸氧理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示，取半卧位，心电监护示:窦律，心率窦律，心率110次次/分。硝普
18、钠调至分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。表示了解。现在学习的是第41页，共57页手术护理记录手术护理记录l是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完成。l手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名。现在学
19、习的是第42页，共57页出院、转科、转院护理记录出院、转科、转院护理记录l出院护理记录：当前护理对象身心健康状况及主要健康指导。l转科、转院护理记录：主要记录护理对象当前的身心健康状况及要交待的注意事项。现在学习的是第43页，共57页出院指导出院指导l5.1110:00病人病情平稳，无胸闷、气喘，生活能自理，心情开朗预约明日出院，遵医嘱按时服药，定时复查。平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。注意休息，避免劳累。保持心情舒畅，消除恐惧心理。现在学习的是第44页，共57页转入样例转入样例l病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置
20、尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。一级护理，报病重，加护床栏。现在学习的是第45页，共57页转出样例转出样例9.2014:10lT36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。现在学习的是第46页，共57页健康教育计划健康教育计划l健康教育计划是对护理对象及其家属进行具体健康教育的计划。包括
21、入院宣教、诊疗知识宣入院宣教、诊疗知识宣教、疾病知识宣教、健康教育实施教、疾病知识宣教、健康教育实施等发面。现在学习的是第47页，共57页l健康宣教指导现在学习的是第48页，共57页l国家从法律角度明确了护理病历是病案的一部分，将其纳入病历书写规范，与医疗有了平等地位，并进行依法管理，这是护理事业的历史性进步。护士努力做到“写你所做的，做你所写的”，掌握病历书写的十四字要求：即内容“客观、真实、准确、完整”书写要“及时、规范、清晰”使护理病历书写在实践中不断得到完善。现在学习的是第49页，共57页下列属于现病史的内容是：下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情
22、况、病后检查及治疗情况 C、过去手术、外伤情况、过去手术、外伤情况 D、婚姻、生育情况、婚姻、生育情况 E、家庭遗传病情况、家庭遗传病情况 现在学习的是第50页，共57页现病史不包括现病史不包括A、主要症状及其特点、主要症状及其特点 B、症状发生时间、症状发生时间 C、伴随症状、伴随症状 D、住院情况、住院情况现在学习的是第51页，共57页属于既往健康史的是（多选题）属于既往健康史的是（多选题）A.既往病史既往病史 B.健康问题的发展演变过程健康问题的发展演变过程 C.过敏史过敏史 D.外伤、手术史外伤、手术史现在学习的是第52页，共57页患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，患者刘某入院
23、后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：其资料收集方法不妥的是：A、通过与家属交谈获得患者某些信息；、通过与家属交谈获得患者某些信息；B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料；、通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C、通过与患者交谈获得其健康资料；、通过与患者交谈获得其健康资料；D、通过医生病历获得可靠的体查资料。、通过医生病历获得可靠的体查资料。现在学习的是第53页，共57页男，男，30岁，叙述其腹部疼痛岁，叙述其腹部疼痛3h，出现发热、，出现发热、呕吐半小时，其主诉为呕吐半小时，其主诉为A、腹痛、腹痛3h，伴发热、呕吐半小时，伴发热、呕吐半小时 B、腹痛、发热、呕吐、腹痛、
24、发热、呕吐C、发热及腹痛、呕吐、发热及腹痛、呕吐 D、发热、呕吐半小时，腹痛、发热、呕吐半小时，腹痛3h 现在学习的是第54页，共57页关于书写护理病历基本要求中错误的是：关于书写护理病历基本要求中错误的是：A护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。B护理病历书写要及时、规范、清晰。护理病历书写要及时、规范、清晰。C应当在评估对象入院应当在评估对象入院24小时内完成入院评估记小时内完成入院评估记录。录。D应抢救未能及时书写的护理病历，应当在抢救应抢救未能及时书写的护理病历，应当在抢救结束后结束后8小时内据实补记。小时内据实补记。E书写中出现错字，用原色笔在错字上画双线，书写中出现错字，用原色笔在错字上画双线，作出修改并签名。作出修改并签名。现在学习的是第55页，共57页护理病程记录中错误的是护理病程记录中错误的是A护士书写护理病程记录时不必与医生沟通护士书写护理病程记录时不必与医生沟通B手术护理记录应当在手术结束后即时完成手术护理记录应当在手术结束后即时完成C一般患者护理记录每周至少记录一般患者护理记录每周至少记录1次。次。D危重患者要求危重患者要求 至少每至少每4小时记录一次，病小时记录一次，病情有变化，随时记录。记录时间应具体到情有变化，随时记录。记录时间应具体到分钟。分钟。现在学习的是第56页，共57页现在学习的是第57页，共57页