手术疼痛药物治疗新理念课件.ppt

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1、手术疼痛药物治疗新理念手术疼痛药物治疗新理念第1页，此课件共51页哦术后疼痛的普遍性术后疼痛的普遍性 外科手术引起的组织损伤性疼痛占临床各类外科手术引起的组织损伤性疼痛占临床各类急性疼痛的急性疼痛的44%，是外科病人最常见的症状，是外科病人最常见的症状，也也是临床最紧迫和最需要得到治疗的一类疼痛。是临床最紧迫和最需要得到治疗的一类疼痛。第2页，此课件共51页哦 目前仍有高达目前仍有高达70%的手术患者对术后镇痛疗效的手术患者对术后镇痛疗效不满意，相当一部分患者因不能耐受副作用而拒不满意，相当一部分患者因不能耐受副作用而拒绝和中断镇痛治疗。由于术后镇痛的不完善，有绝和中断镇痛治疗。由于术后镇痛的

2、不完善，有25%55%的术后急性疼痛转化为慢性疼痛的术后急性疼痛转化为慢性疼痛。第3页，此课件共51页哦术后疼痛是临床关注的重点术后疼痛是临床关注的重点在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题第4页，此课件共51页哦定义定义疼痛疼痛 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会世界卫生组织和国际疼痛研究协会术后疼痛术后疼痛 是指机体对疾病本身和手术创伤的一种应激反是指机体对疾病本身和手术创伤的一种应激反应应,表

3、现为心理和行为上一种不愉快的经历。表现为心理和行为上一种不愉快的经历。第5页，此课件共51页哦术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.术后组织损伤术后组织损伤释放炎症介质释放炎症介质（包括（包括PGE2、5-HT3等）等）刺激伤害感受器刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）（阿片受体参与）第6页，此课件共51页哦1.1.脉搏脉搏 2.2.血压血压3.3.体温体温4.4.呼吸呼吸5.5.?疼痛疼痛:第五生命体征第五

4、生命体征11.American Pain Society Web site.第7页，此课件共51页哦 中国人长久以来以中国人长久以来以“忍耐忍耐”为为美德，加之社会教育、经济发展等美德，加之社会教育、经济发展等因素，常忽视对疼痛的治疗，而且因素，常忽视对疼痛的治疗，而且对止痛药的应用也存有戒心对止痛药的应用也存有戒心.第8页，此课件共51页哦第9页，此课件共51页哦 生活水平改善，追求更高的生活质量，止生活水平改善，追求更高的生活质量，止痛需求日益增高，应改变传统的、消极的疼痛痛需求日益增高，应改变传统的、消极的疼痛治疗。治疗。第10页，此课件共51页哦理念一理念一20002000年年JCIJ

5、CI疼痛管理建议：疼痛管理建议：减少疼痛是病人减少疼痛是病人权利权利疼痛控制不充分是一种医疗疼痛控制不充分是一种医疗过失过失强调进行病人宣教强调进行病人宣教对医务工作者进行培训对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理全面认识术后疼痛管理Donald M.Phillips.JAMA,July 26,2000,Vol 284,No.4第11页，此课件共51页哦 JCI JCI建议：疼痛管理机构和标准的设定

6、建议：疼痛管理机构和标准的设定医院设立一个跨学科疼痛委员会，包含临床医师、医院设立一个跨学科疼痛委员会，包含临床医师、麻醉科、麻醉科、药剂师药剂师和护理人员和护理人员多方面获得领导层的支持，保证提供资源多方面获得领导层的支持，保证提供资源明确并实施实际工作标准明确并实施实际工作标准明确疼痛管理的责任明确疼痛管理的责任持续教育及致力于改善疼痛管理质量持续教育及致力于改善疼痛管理质量第12页，此课件共51页哦理念二理念二 围手术期镇痛围手术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 第13页，此课件共51页哦理念三理念三超前镇痛超前镇痛：在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，在伤害性刺激作用于机体之前采取一定

7、的措施，阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法。阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法。第14页，此课件共51页哦超前镇痛的分类超前镇痛的分类狭义：切皮前给药。狭义：切皮前给药。广义：发生广义：发生中枢敏化中枢敏化之前给镇痛措施，而不限于给之前给镇痛措施，而不限于给药时间的限制，包括术前、术中、术后乃至整个药时间的限制，包括术前、术中、术后乃至整个围术期。围术期。第15页，此课件共51页哦超前镇痛的意义超前镇痛的意义 提高痛阈提高痛阈 保持手术后的无痛或轻度疼痛状态保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 减少疼痛出现后的减少疼痛出现后的“止痛止痛”药量药量 第16页，此课件共51页哦理念四理念四痛

8、觉敏化痛觉敏化 是指组织或神经损伤后是指组织或神经损伤后,正常情况一定阈下正常情况一定阈下痛刺激强度在损伤部位或损伤以外部位引起更强痛刺激强度在损伤部位或损伤以外部位引起更强的痛。的痛。在病理性疼痛的形成过程中起重要作用。在病理性疼痛的形成过程中起重要作用。包括外周敏化和中枢敏化包括外周敏化和中枢敏化。第17页，此课件共51页哦外周敏化外周敏化是初级传入纤维的变化引起的。是初级传入纤维的变化引起的。导致初级痛觉过敏，表现为对来自损伤区域的刺激导致初级痛觉过敏，表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应。产生夸大的疼痛反应。外周伤害性感受器很容易对温度刺激产生敏化，对外周伤害性感受器很容易对温

9、度刺激产生敏化，对机械性刺激的敏化却很难证实。机械性刺激的敏化却很难证实。神经生长因子、补体系统、乳酸等参与外周敏化。神经生长因子、补体系统、乳酸等参与外周敏化。不扮演主要角色。不扮演主要角色。第18页，此课件共51页哦中枢敏化中枢敏化是指外周伤害性刺激的传入能提高中枢神经系是指外周伤害性刺激的传入能提高中枢神经系 统疼痛传递神经元的反应。统疼痛传递神经元的反应。中枢敏化导致次级痛觉过敏，表现为损伤区域外的刺激也中枢敏化导致次级痛觉过敏，表现为损伤区域外的刺激也能产生明显的疼痛反应。能产生明显的疼痛反应。神经胶质细胞、兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸）及其受体等参与中神经胶质细胞、兴奋性氨基酸（主要

10、是谷氨酸）及其受体等参与中枢敏化。枢敏化。第19页，此课件共51页哦阿片类药物只能缓解疼痛症状阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛第20页，此课件共51页哦影响痛觉敏化的药物影响痛觉敏化的药物影响药物影响药物 1.1.阿片类药物阿片类药物 2.NSAIDs 2.NSAIDs 3.NMDA 3.NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 4.4.2 2受体激动剂受体激动剂第21页，此课件共51页哦电生理学研究已经证实组织损伤能导致脊髓电生理学研究已经证实组织损伤能导致脊髓中枢敏化。中枢敏化。兴奋性氨基酸及其受体系统在脊髓中枢痛觉兴奋

11、性氨基酸及其受体系统在脊髓中枢痛觉敏化中有重要作用。敏化中有重要作用。第22页，此课件共51页哦 兴奋性氨基酸受体兴奋性氨基酸受体NMDA受体受体非非NMDA受体受体AMPA受体受体KA受体受体第23页，此课件共51页哦氯胺酮氯胺酮为为NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂可使机械性痛觉过敏反应阈值恢复至可使机械性痛觉过敏反应阈值恢复至 术前水平术前水平NMDA受体拮抗剂对痛觉敏化的影响受体拮抗剂对痛觉敏化的影响第24页，此课件共51页哦JolyJoly等证实，在手术中输注相对大剂量的瑞芬太尼后可触发术后等证实，在手术中输注相对大剂量的瑞芬太尼后可触发术后继发性痛觉过敏，而小剂量氯胺酮可起到预防

12、作用。继发性痛觉过敏，而小剂量氯胺酮可起到预防作用。GuignardGuignard等的研究显示，给予氯胺酮可使术中瑞芬太尼的用量等的研究显示，给予氯胺酮可使术中瑞芬太尼的用量和术后吗啡的消耗量降低，并改善疼痛评分。和术后吗啡的消耗量降低，并改善疼痛评分。第25页，此课件共51页哦阿片类药物引起的痛觉过敏阿片类药物引起的痛觉过敏 机制与机制与NMDANMDA受体的激活相关受体的激活相关第26页，此课件共51页哦研究发现，在术中使用阿片类药物尤其是研究发现，在术中使用阿片类药物尤其是短效的瑞芬太尼后，患者苏醒期躁动发生率高，短效的瑞芬太尼后，患者苏醒期躁动发生率高，术后出现痛觉过敏，对镇痛药的需

13、求量明显增加。术后出现痛觉过敏，对镇痛药的需求量明显增加。第27页，此课件共51页哦VinikVinik等在志愿者实验中发现，对阿片类药物的镇痛耐受出现在持续等在志愿者实验中发现，对阿片类药物的镇痛耐受出现在持续输注瑞芬太尼输注瑞芬太尼6090min6090min内。内。AngstAngst等发现，在输注瑞芬太尼等发现，在输注瑞芬太尼90min90min后的后的30min30min内，原来存在的皮内，原来存在的皮肤机械性肤机械性痛觉过敏区域明显扩大痛觉过敏区域明显扩大。HoddHodd等的实验表明，在输注瑞芬太尼后的等的实验表明，在输注瑞芬太尼后的4h4h内，由辣椒素所造成的内，由辣椒素所造成

14、的痛觉区域明显扩大。痛觉区域明显扩大。KoppertKoppert等的研究表明，在输注瑞芬太尼后，疼痛和痛觉过敏更等的研究表明，在输注瑞芬太尼后，疼痛和痛觉过敏更加显著。加显著。JolyJoly等的实验表明，等的实验表明，术中使用较大剂量的瑞芬太尼会术中使用较大剂量的瑞芬太尼会增加术后增加术后疼痛和术后疼痛和术后48h48h累积吗啡的消耗量累积吗啡的消耗量。第28页，此课件共51页哦非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药对痛觉敏化的影响对痛觉敏化的影响 抗痛觉敏化可能与拮抗脊髓兴奋性神经元有关抗痛觉敏化可能与拮抗脊髓兴奋性神经元有关第29页，此课件共51页哦2 2受体激动剂对痛觉敏化的影响受体激动剂对痛

15、觉敏化的影响Smith等报道等报道2受体激动剂可与脊髓后受体激动剂可与脊髓后角角2受体结合，减少突触前膜释放受体结合，减少突触前膜释放P物物质和兴奋性氨基酸，降低对兴奋刺激的敏质和兴奋性氨基酸，降低对兴奋刺激的敏感性，阻断伤害性刺激从脊髓向中枢传递。感性，阻断伤害性刺激从脊髓向中枢传递。Faber等发现右美托咪定浓度依赖性等发现右美托咪定浓度依赖性抑制抑制NMDA受体介导的低强度突触后电位和高强受体介导的低强度突触后电位和高强度突触后电位，抑制度突触后电位，抑制A和和C初级传入纤维初级传入纤维介导的突触传递，从而发挥抗伤害性刺介导的突触传递，从而发挥抗伤害性刺激作用。激作用。第30页，此课件共

16、51页哦理念理念五五多元化镇痛多元化镇痛 联合使用不同作用机制的药物联合使用不同作用机制的药物 采取不同的镇痛措施采取不同的镇痛措施第31页，此课件共51页哦评估疼痛强度的评估疼痛强度的“疼痛脸谱疼痛脸谱”第32页，此课件共51页哦围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼疼 痛痛 评评 分分3 3即即 轻轻 度度疼痛疼痛疼疼痛痛评评分分4646即即 中中 度度 疼疼痛痛疼痛评分疼痛评分7 7即重度疼即重度疼痛痛NSAIDsNSAIDs非药物治疗非药物治疗*（心理疏（心理疏导）等导）等弱阿片类药物弱阿片类药物+NSAIDsNSAIDs/+-/+-辅助药物辅助

17、药物 非药物治疗等非药物治疗等强阿片类药物强阿片类药物 +NSAIDsNSAIDs/+-/+-辅助药物辅助药物 非药物治疗等非药物治疗等反复评估；反复评估；及及时时按按阶阶梯梯调调整整用用药药剂剂量量及及给给药药方方式；式；确确定定患患者者保保持持无无痛痛状状态态，提提高高生生活活质质量量中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81疼疼痛痛评评估估第33页，此课件共51页哦不同镇痛药物的特点不同镇痛药物的特点药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)抑制前列腺素释放与合成用于轻、中度疼痛

18、或重度疼痛的协同治疗选择性环COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体用于中、重度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多、布桂嗪等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等第34页，此课件共51页哦抑制抑制COX-2抑制抑制COX-1解热、镇痛、抗炎解热、镇痛、抗炎胃黏膜损害、出血胃黏膜损害、出血损害肾脏损害肾脏 均衡抑制均衡抑制COX第35页，此课件共51页哦骨科手

19、术的争议骨科手术的争议 Vuolteenaoho等等研究认为研究认为PGPG参与早期对损伤的炎症应答参与早期对损伤的炎症应答，为骨折提供血供，促进新生为骨折提供血供，促进新生血管生产血管生产，促进破骨细胞活性和骨吸收促进破骨细胞活性和骨吸收，促进新骨生产促进新骨生产COX-2COX-2参与机体生理活动，过度抑制可影响心、肾、骨骼等器官，参与机体生理活动，过度抑制可影响心、肾、骨骼等器官，在骨愈合过程中必不可少在骨愈合过程中必不可少特异性特异性COX-2COX-2抑制剂由于抑制剂由于影响骨愈合影响骨愈合使其在骨科使用中受到一定使其在骨科使用中受到一定的限制的限制。第36页，此课件共51页哦Akr

20、itopoulosP等给予股骨中断骨折术后小鼠等给予股骨中断骨折术后小鼠1.06mg/kg帕瑞昔布连续帕瑞昔布连续7天天,术后术后28天及天及42天骨折愈合率降低天骨折愈合率降低,但无统计学差异但无统计学差异,提示提示高剂量短期高剂量短期应用帕瑞昔布对骨折应用帕瑞昔布对骨折无影响无影响。Dimmen等在胫骨骨折小鼠术后给与帕瑞昔布连续一周等在胫骨骨折小鼠术后给与帕瑞昔布连续一周,发现术后第发现术后第2、3周骨折处的周骨折处的骨密度减少骨密度减少,第第6周后的骨密度无明显差异周后的骨密度无明显差异,考虑帕瑞昔布可影响考虑帕瑞昔布可影响早期骨折愈合早期骨折愈合,不影响晚期的不影响晚期的骨折愈合骨折

21、愈合。Kelllinsalmi等研究发现帕瑞昔布可以抑制破骨细胞吸收活性等研究发现帕瑞昔布可以抑制破骨细胞吸收活性,抑制破骨细胞分化抑制破骨细胞分化,抑制骨抑制骨组织愈合阶段成骨细胞标记分子表达组织愈合阶段成骨细胞标记分子表达,从而抑制间叶干细胞分化为成骨细胞前体从而抑制间叶干细胞分化为成骨细胞前体,并促进其分化并促进其分化为脂肪细胞系为脂肪细胞系,减少了骨细胞数量减少了骨细胞数量。第37页，此课件共51页哦Pountos Pountos I I，等研究认为等研究认为NSAIDsNSAIDs对软骨形成的重要对软骨形成的重要物质硫酸盐黏多糖影响较大物质硫酸盐黏多糖影响较大，可抑制软骨分化，可抑制

22、软骨分化，双氯芬酸、酮咯酸、双氯芬酸、酮咯酸、帕瑞昔布帕瑞昔布、美洛昔康对硫酸盐、美洛昔康对硫酸盐黏多糖的抑制分别为黏多糖的抑制分别为45%45%、55%55%、22%22%、27%27%。第38页，此课件共51页哦帕瑞昔布，起效快，帕瑞昔布，起效快，7-13min7-13min出现可感知的止痛作用，出现可感知的止痛作用，23-39min23-39min出出现临床意义的止痛作用，现临床意义的止痛作用，2h2h内达到最大效果，止痛时间在内达到最大效果，止痛时间在6-12h6-12h，甚至更长。甚至更长。3d3d使用该药可明显提高心血管或血栓事件发生率，建议使用该药可明显提高心血管或血栓事件发生率

23、，建议临床临床连续使用不超过连续使用不超过3d3d。目前帕瑞昔布对目前帕瑞昔布对骨愈合的影响罕有临床证据骨愈合的影响罕有临床证据,多为动物实验。多为动物实验。第39页，此课件共51页哦一个例外一个例外 阿司匹林阿司匹林对对COX-1COX-1的乙酰化不可逆的乙酰化不可逆,且血小板无法自身更新且血小板无法自身更新COX-1COX-1一次给予阿司匹林一次给予阿司匹林40mg,40mg,即可抑制血小板即可抑制血小板8-118-11天天可能导致手术中或手术后增加出血可能导致手术中或手术后增加出血第40页，此课件共51页哦非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的优势非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的优势无阿片类不

24、良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等降低痛觉敏化降低痛觉敏化对炎症所造成的疼痛有较好的镇痛作用对炎症所造成的疼痛有较好的镇痛作用,对某些术后疼痛对某些术后疼痛,其镇痛效果可能优于阿片类药物其镇痛效果可能优于阿片类药物第41页，此课件共51页哦 重视病人的高风险重视病人的高风险高龄高龄 6565岁岁长期应用长期应用NSAIDNSAIDS S使用激素使用激素使用抗凝药物使用抗凝药物1 1如关节置换术病人如关节置换术病人应激性溃疡应激性溃疡酗酒酗酒上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史 胃肠道胃肠道 高危人群高危人群1.1.中华医学会骨科学分会中华医学会骨

25、科学分会 中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81第42页，此课件共51页哦 重视病人的高风险重视病人的高风险高龄高龄 6565岁岁脑血管病史脑血管病史心血管病史心血管病史同时使用同时使用ACEIACEI及利尿剂及利尿剂冠脉搭桥围术期禁用冠脉搭桥围术期禁用 心、脑、肾心、脑、肾高危人群高危人群1.1.中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81第43页，此课件共51页哦NSAIDsNSAIDs使用注意使用注意 胃肠道高风险患者加用胃肠道高风险患者加用H H2

26、 2受体阻断剂、质子泵抑制剂、受体阻断剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂或改用选择性胃黏膜保护剂或改用选择性COX2COX2抑制剂抑制剂 心血管疾病高危患者，权衡疗效和安全因素心血管疾病高危患者，权衡疗效和安全因素 避免同时使用两种以上避免同时使用两种以上NSAIDsNSAIDs NSAIDsNSAIDs具有剂量限制性具有剂量限制性 第44页，此课件共51页哦内源性阿片肽内源性阿片肽阿片类镇痛药阿片类镇痛药激动阿片受体激动阿片受体Gi抑制抑制AC促进促进K+外流外流减少减少Ca2+内流内流突触后膜超极化突触后膜超极化使突触前膜递质释放减少使突触前膜递质释放减少产生镇痛作用产生镇痛作用减弱或阻滞痛减

27、弱或阻滞痛觉信号传递觉信号传递阿片类药物作用机制阿片类药物作用机制第45页，此课件共51页哦阿片类药物无法满足病人术后镇痛的需求阿片类药物无法满足病人术后镇痛的需求便秘便秘 、恶心、呕吐、尿潴留、恶心、呕吐、尿潴留 、呼吸抑制等、呼吸抑制等对静息痛对静息痛疗效疗效较好，对运动痛则疗效果较差，不利于较好，对运动痛则疗效果较差，不利于术后早期活动和促进康复术后早期活动和促进康复长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性多数阿片类药物半衰期短，代谢快多数阿片类药物半衰期短，代谢快诱导痛觉过敏诱导痛觉过敏第46页，此课件共51页哦辅助药物辅助药物 镇静药镇静药 抗抑郁药抗抑郁

28、药 抗焦虑药抗焦虑药 肌松药肌松药 。第47页，此课件共51页哦不同的镇痛措施不同的镇痛措施 区域阻滞区域阻滞 病人教育病人教育 物理治疗物理治疗 冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法 分散注意力分散注意力 放松疗法放松疗法 自我行为疗法自我行为疗法 第48页，此课件共51页哦多元化镇痛的意义多元化镇痛的意义提高镇痛作用提高镇痛作用减少不良反应减少不良反应加快作用时间加快作用时间延长作用持续时间延长作用持续时间第49页，此课件共51页哦理念五理念五 个体化镇痛个体化镇痛 不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，镇痛方法应因人而异差异，镇痛方法应因人而异 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果第50页，此课件共51页哦手术疼痛有效治疗的意义手术疼痛有效治疗的意义医生、护士医生、护士降低患者住院天数降低患者住院天数1 1，提高床位周转提高床位周转2 2工作量减少工作量减少2 21 Pain Management Nursing,1 Pain Management Nursing,Vol 7,No 3(September),2006:Vol 7,No 3(September),2006:2 2 骨科在线网站骨科在线网站-镇痛专区镇痛专区http:/