抗生素的合理使用讲课课件.ppt

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1、抗生素的合理使用讲课第1页，此课件共39页哦抗生素的抗菌机制抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类）类）与细胞膜相互作用而影响膜的渗透性（多肽类与细胞膜相互作用而影响膜的渗透性（多肽类抗生素）抗生素）干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素）氯霉素）抑制核酸的转录和复制（磺胺类）抑制核酸的转录和复制（磺胺类）第2页，此课件共39页哦青霉素类 天然青霉素(1940年)耐酶青霉素(甲氧青霉素甲氧青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素)广谱青霉素(氨苄青霉素、阿莫西林、替卡氨苄青霉素、阿莫西林、替卡 西林、哌拉西林、阿洛

2、西林西林、哌拉西林、阿洛西林)抗革兰氏阴性杆菌青霉素 福米西林、替莫西林福米西林、替莫西林第3页，此课件共39页哦第一代头孢菌素类 头孢唑林（先锋5号）头孢拉定（先锋6号）头孢氨苄（先锋4号）第二代头孢菌素类 头孢呋辛酯（西力欣，力复乐）头孢克洛 （希克劳，可福乐）第4页，此课件共39页哦第三代头孢菌素 敏感菌 排泄通道 半衰期头孢噻肟 肠杆菌科、流感杆菌、淋球菌 肾（90%）1.3h (凯福隆）头孢他定 绿脓杆菌（最强）肾（90%）1.9h （复达欣）头孢哌酮 绿脓杆菌 胆道（70%）2h（先锋必）头孢曲松 流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌 肾、胆道 6-9h（罗氏芬）第5页，此课件共39页哦第

3、四代头孢菌素类 头孢匹罗 头孢吡肟第6页，此课件共39页哦头孢菌素类比较第一代 G+（金葡菌、链球菌、肺炎球菌）不稳定 部分G（流感杆菌、肺炎杆菌）抗 菌 谱 酶稳定性第二代 G+G 稳定性 （流感杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌）第三代 G 抗菌谱拓宽，某些假单胞菌有效 稳定 G+第四代 G+G 稳定 第7页，此课件共39页哦碳青酶烯类 泰能（亚胺培南-西司他丁）帕尼培南（克倍宁）美罗培南第8页，此课件共39页哦多肽类去甲万古霉素、稳可信、替考拉宁强效、窄谱杀菌剂耳、肾毒性突出仅适用于难治性感染第9页，此课件共39页哦氨基糖苷类氨基糖苷类链霉素，庆大霉素，卡那霉素，妥布霉素链霉素，庆大霉素，卡那霉

4、素，妥布霉素阿米卡星阿米卡星 依替米星依替米星 异帕米星异帕米星抑制蛋白质合成和释放，细菌细胞膜通透性抑制蛋白质合成和释放，细菌细胞膜通透性 水溶性好，稳定水溶性好，稳定 抗菌谱广抗菌谱广 对厌氧菌天然耐药对厌氧菌天然耐药 肾毒性和耳毒性肾毒性和耳毒性 一般联合用药一般联合用药特点特点特点特点第10页，此课件共39页哦大环内酯及林可酰胺类大环内酯及林可酰胺类红霉素、阿奇霉素、罗红霉素大多肝浓缩，由胆道排出作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成抗菌谱主要为 需氧G+、G-菌组织浓度血药浓度，胞内胞外对胞内繁殖病原体（支原体、军团菌等）有良效第11页，此课件共39页哦喹诺酮类口服吸收好，组织

5、穿透力强、浓度高抗菌谱广，尤其对G-杆菌活力高半衰期相对较长拮抗细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制有些药物神经系统、肝、心脏传导系统等毒副反应较严重孕妇与儿童不宜使用，老年和肾功减退者减量不良药物相互作用，如血茶碱浓度增高存在问题存在问题第12页，此课件共39页哦 喹诺酮类药物分类及作用第13页，此课件共39页哦抗菌药物的活性分类抑菌剂杀菌剂（浓度依赖性）杀菌剂（时间依赖性）氯霉素 氨基糖苷类 青霉素类大环内酯类喹诺酮类 头孢菌素类磺胺药 甲硝唑 其他内酰胺类四环素类 万古霉素第14页，此课件共39页哦第15页，此课件共39页哦第16页，此课件共39页哦临床抗菌药物滥用临床抗菌药物滥用 临床抗菌

6、药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：到各级部门、各类团体的高度重视：20032003年全国卫生总支年全国卫生总支出出47644764亿，其中药费亿，其中药费25802580亿，抗菌药物亿，抗菌药物10301030亿，占亿，占43%43%；医；医疗机构药品占医疗总收入疗机构药品占医疗总收入40%40%60%60%，抗菌药占其中，抗菌药占其中30%30%40%40%。中国是重灾区中国是重灾区第17页，此课件共39页哦抗菌药物滥用的最主要领域抗菌药物滥用的最主要领域 内科内科抗菌药物使用抗菌药物使用无指征预防使用

7、：无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药 外科抗菌药物使用（未执行围手术期用药原则）外科抗菌药物使用（未执行围手术期用药原则）手术前常规预防用药手术后使用几率高达100%，且长期预防用药为主围手术期使用广谱抗菌药物第18页，此课件共39页哦VS美国随处可以买到枪美国随处可以买到枪中国随处可以买到抗生素中国随处可以买到抗生素第19页，此课件共39页哦抗菌药物应用抗菌药物应用医院数医院数使用率使用率%二联使用率二联使用率%三联使用率三联使用率%按药敏用药按药敏用药%858579(67-80)79(67-

8、80)31(21-50)31(21-50)10(5-21)10(5-21)14(4-35)14(4-35)住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况国内国内国内国内调查调查调查调查19951995年中华医院感染管理专业委员会调查资料年中华医院感染管理专业委员会调查资料年中华医院感染管理专业委员会调查资料年中华医院感染管理专业委员会调查资料一级医院一级医院 90%90%90%90%二级医院二级医院 80%80%80%80%三级医院三级医院三级医院三级医院 70%70%第20页，此课件共39页哦院内感染发病率逐年升高广泛流行多重耐药难以控制第21页，此

9、课件共39页哦不正确使用或滥用抗菌药物不正确使用或滥用抗菌药物 与医生用药意识及业务水平相关与医生用药意识及业务水平相关1.1.未能严格掌握适应证，不适当的预防用药未能严格掌握适应证，不适当的预防用药2.2.病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药不适当的联合用药3.3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物4.4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当剂量及其分配、疗程、给药途径不当5.5.过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施过分依赖抗菌药物，忽视

10、引流、营养支持等措施6.6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物市场误导，不必要地使用高档、价高药物第22页，此课件共39页哦临床抗菌药物使用的临床抗菌药物使用的管控重点管控重点 推行推行外科围手术期抗菌药物预防使用外科围手术期抗菌药物预防使用 实施实施抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理-抗菌药物临床合理应用指导方案（试 行）（2004）第23页，此课件共39页哦外科围术期抗生素使用问题外科围术期抗生素使用问题围手术期抗生素应用究竟有无作用围手术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？适应范围？什么时候开始首剂用药什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择抗生素种类选择?术后使用时间术后使用时

11、间?采用怎样的给药途径？采用怎样的给药途径？第24页，此课件共39页哦类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防属于预防类切口手术时间较短者尽量不用抗生素类切口手术时间较短者尽量不用抗生素第25页，此课

12、件共39页哦抗生素给药时机与抗生素给药时机与手术感染率的关系手术感染率的关系给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI（Surgical Site Surgical Site InfectionInfection）发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用用2847例选择性清洁或清洁

13、污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 第26页，此课件共39页哦围术期选药的原则围术期选药的原则 围围术术期期选选药药结结合合手手术术部部位位常常见见的的正正常常菌菌丛丛与与致致病病菌菌丛丛，一一般般选选择择一一线线有有针针对对性性、价价格格低低廉廉、毒毒副副反反应应较轻药品较轻药品 头孢菌素类抗生素为首选头孢菌素类抗生素为首选 一般不用喹诺酮类药物一般不用喹诺酮类药物第27页，此课件共39页哦经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球

14、菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑啉(包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

15、凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺）（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择第28页，此课件共39页哦首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键 应在手术开始前应在手术开始前202030

16、min30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度织中药物已达到有效浓度手术室给药手术室给药静脉给药，静脉给药，202030 min30 min滴完滴完常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 12 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第个剂量，必要时可用第次，应给第个剂量，必要时可用第次围手术期抗生素应用方法围手术期抗生素应用方法第29页，此课件共39页哦抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则 第第一一线线药药物物（非非限限制制使使用用）：窄窄谱谱、疗疗效效肯肯定定、不不良良反反应应小小、价价格格低低廉廉

17、、货货源源充充足足的的抗抗菌菌药药物物，依依临临床床需需要使用要使用第30页，此课件共39页哦抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理分类分类一线抗菌药物（非限制使用）一线抗菌药物（非限制使用）青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V V钾钾、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢菌素头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯头孢氨苄、头孢唑啉

18、、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯氯霉素霉素类类氯霉素氯霉素大环内酯类大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素四环素强力霉素（多西环素）强力霉素（多西环素）氟喹诺酮氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类磺胺类SDSD、SMZ/TMPSMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺

19、脒柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药抗真菌药制霉菌素、酮康唑制霉菌素、酮康唑抗病毒药抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液第31页，此课件共39页哦抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 第第二二线线药药物物（限限制制使使用用）：抗抗菌菌谱谱较较广广、疗疗效效好好，但但不不

20、良良反反应应较较明明显显或或价价格格较较贵贵的的药药物物，或或近近年年来来耐耐药药发发展展较较为迅速的品种，属控制使用为迅速的品种，属控制使用第32页，此课件共39页哦抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理分类分类二线抗菌药物二线抗菌药物 （限制使用）（限制使用）青霉素类青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林氯唑西林、替卡西林/克拉克拉维酸维酸 头孢菌素头孢菌素头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢

21、甲肟、头头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯头孢托仑酯 其它其它内酰胺内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷类氨基糖苷类奈替米星、依替米星、奈替米星、依替米星、异帕米星异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素、大观霉素、卡那霉素、新霉素 氯氯霉素霉素类类甲砜霉素甲砜霉素大环内酯类大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素乙酰吉他霉素

22、、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素四环素、美满霉素四环素、美满霉素氟喹诺酮氟喹诺酮依依诺诺沙沙星星、洛洛美美沙沙星星、培培氟氟沙沙星星、氟氟罗罗沙沙星星、司司帕帕沙沙星星、莫莫西西沙沙星星、加加替替沙沙星星、托托苏苏沙沙星星、芦芦氟沙星、氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星那氟沙星、帕珠沙星糖肽类糖肽类去甲万古霉素去甲万古霉素其他类其他类替硝唑、多粘菌素替硝唑、多粘菌素B B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁抗真菌药抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰

23、素、拉米夫定、阿昔洛韦金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦第33页，此课件共39页哦医院对临床抗菌药物使用的管理医院对临床抗菌药物使用的管理第第三三线线药药物物（特特殊殊使使用用）：疗疗效效独独特特但但毒毒性性较较大大、价价格格昂昂贵贵、新新研研制制上上市市的的抗抗菌菌药药物物以以及及一一旦旦发发生生耐耐药药即会产生严重后果的品种即会产生严重后果的品种第34页，此课件共39页哦抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）青霉素类青霉素类哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素类/酶抑制剂复合物 头孢菌素头孢菌素头孢他定、头

24、孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦，及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆 糖肽类糖肽类万古霉素、替考拉宁其他类其他类链阳霉素、恶唑烷酮、多粘菌素E抗真菌药抗真菌药两性霉素B第35页，此课件共39页哦病历分析记录要求病历分析记录要求首次使用首次使用、更改、停用抗菌药物更改、停用抗菌药物有有相相应应级级别别医医生生查查房房分分析析记记录录（包包括括使使用用指指征征、药药品品种种类类选选择择依依据据及及使用方法使用方法的具体记录的具体记录二、二、三线药物使用须有分级管理执行情况记载：三线药物使用须有分级管理执行情况记载：如如有有相相应应

25、级级别别医医生生查查房房意意见见或或有有感感染染专专家家会会诊诊意意见见，或或有有疑疑难难病病例例讨讨论意见等论意见等第36页，此课件共39页哦抗生素使用误区（一）抗生素使用误区（一）抗生素抗生素=消炎药？消炎药？抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用的微生物起到杀灭的作用抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒及其它原因抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒及其它原因引起的炎症无效。如果用抗生素治疗无菌性炎症，抗生素将引起的炎症无效。如果用抗生素治疗无菌性炎症，抗生素将压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调压

26、抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调例如例如骨性关节炎，关节创伤性滑膜炎骨性关节炎，关节创伤性滑膜炎第37页，此课件共39页哦广谱抗生素优于窄谱抗生素广谱抗生素优于窄谱抗生素？原则是能用窄谱不用广谱原则是能用窄谱不用广谱能用低级不用高级能用低级不用高级一种能解决问题就不用两种，轻度或中度感染一一种能解决问题就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素般不联合使用抗生素没有明确病原微生物时可以使用广谱，明确致病没有明确病原微生物时可以使用广谱，明确致病菌后最好使用窄谱抗生素。否则容易导致耐药菌后最好使用窄谱抗生素。否则容易导致耐药 抗生素使用误区（二）抗生素使用误区（二）第38页，此课件共39页哦新药好于老药，价格越贵越好新药好于老药，价格越贵越好？每种抗生素都有自身特性，一般要因病、因人选择，坚持个每种抗生素都有自身特性，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药体化给药例如，红霉素是老牌抗生素，价格便宜，对于军团菌例如，红霉素是老牌抗生素，价格便宜，对于军团菌和支原体感染有相当好的疗效，这方面价格非常高的和支原体感染有相当好的疗效，这方面价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢不如红霉素碳青霉烯类的抗生素和三代头孢不如红霉素老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应明确老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应明确抗生素使用误区（三）抗生素使用误区（三）第39页，此课件共39页哦