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1、关于糖尿病蛋白尿的营养治疗现在学习的是第1页，共27页现在学习的是第2页，共27页现在学习的是第3页，共27页蛋白尿是蛋白尿是DN发生发展的重要标志发生发展的重要标志分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白尿或尿蛋白I.增生高滤期 增高 肾小球肥大 正常正常II.无症状期 较高或正常 系膜基质轻度增宽基底膜轻度增厚30mg/d 30mg/d III.早期DN期 大致正常 系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显 3030300mg/day 300mg/day IV.临床DN期 减低 肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 显性蛋白尿显性蛋白尿 300mg/d 300mg/d V.肾衰竭
2、期 严重减低 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿大量蛋白尿 现在学习的是第4页，共27页GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson,Ann Intern Med(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高肾功能恶化蛋白尿升高肾功能恶化现在学习的是第5页，共27页 蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率现在学习的是第6页，共27页相对于高血压相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高蛋白尿造成死亡的危险性更高现在学习的是第7页，共27页2 2型糖尿病患者蛋白尿水平与死
3、亡率直接相关型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关现在学习的是第8页，共27页高蛋白饮食加速肾功能恶化高蛋白饮食加速肾功能恶化Am.J.Physiol.250(Renal Fluid Electrolyte Physiol.19):F613-F618,1986GFRHOURBase line1201101009080123Control dayMeat meal day*现在学习的是第9页，共27页肾小球高灌注、高滤过基底膜及胶原增生肾小球上皮细胞增生肾小球通透性增加蛋白尿肾小球硬化/肾功能衰竭LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖诱导生长因子高血糖诱导生长因子高血压高血压高蛋白饮食等高蛋白
4、饮食等限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节现在学习的是第10页，共27页低蛋白饮食改善低蛋白饮食改善DN患者预后患者预后对8282例1 1型糖尿病伴进行性DNDN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4 4年后发现低蛋白饮食组ESRDESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P P0.0420.04230201001234累累积积死死亡亡率率%UPLPD现在学习的是第11页，共27页NKF K/DOQI 指南指出指南指出蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。现在学习的是第1
5、2页，共27页营养不良对残余肾功能影响营养不良对残余肾功能影响v营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降v营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降v肾功能下降又可加重营养不良营营营营 养养养养 不不不不 良良良良残残残残余余余余肾肾肾肾功功功功能能能能下下下下降降降降GFRGFR下降下降下降下降加重加重加重加重现在学习的是第13页，共27页 营养不良的危害营养不良的危害 增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6%伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高现在学习的
6、是第14页，共27页酮酸是酮酸是-酮酸和必需氨基酸的复合制剂酮酸和必需氨基酸的复合制剂现在学习的是第15页，共27页酮酸独特的药理学作用酮酸独特的药理学作用酮酸能够与尿素氮结合酮酸能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱纠正蛋白质代谢紊乱现在学习的是第16页，共27页酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿直接减少蛋白尿GFR 和肾血浆流量增加和肾血浆流量增加BCAA(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)来源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸,甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸)+胰高血糖素UreacAMP酮酸现在学习的是第17页，共
7、27页酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿间接治疗蛋白尿酮酸酮酸+低蛋白饮食低蛋白饮食机体代偿性蛋白质合成机体代偿性蛋白质合成氨基酸氧化氨基酸氧化蛋白质降解蛋白质降解蛋白尿蛋白尿现在学习的是第18页，共27页酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿现在学习的是第19页，共27页荟萃分析显示荟萃分析显示:酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切现在学习的是第20页，共27页研究设计:前瞻性、长期、随机、多中心研究研究时限：12个月研究例数：50分组：I：LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEIII：
8、LPD(0.6g/kg/d)+ACEI酮酸酮酸+ACEI+ACEI+低蛋白饮食低蛋白饮食对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:70-73现在学习的是第21页，共27页酮酸具有独立的降蛋白尿疗效酮酸具有独立的降蛋白尿疗效现在学习的是第22页，共27页酮酸酮酸(酮酸酮酸/氨基酸氨基酸)的补充为什么不会导致营养不良的补充为什么不会导致营养不良原因原因:提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡提供了足够的能量和必需的营养素不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应(抑制氨基酸氧化、抑制蛋
9、白质降解、刺激蛋白质合成)机体反应机体反应临床益处临床益处抑制氨基酸氧化 促进对摄入EAA的利用抑制蛋白质降解 减少尿蛋白的丢失并增加血浆蛋白刺激蛋白质合成 补充丢失的蛋白现在学习的是第23页，共27页病人数16 37 5 21 20 10 18时间(月)6 12 4 6 12 18 9低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸对血清蛋白水平的作用对血清蛋白水平的作用现在学习的是第24页，共27页患者数 16 37 11 5 35 18 时间(月)6 12 9 4 36 9低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸对血清转铁蛋白水平的作用对血清转铁蛋白水平的作用现在学习的是第25页，共27页设计设计:患者数:n=10
10、 GFR:13.2 4.8 ml/min 饮食:VLPD(0.3 g/kg/d)+酮酸l 时间:12 个月结果结果:研究开始 研究结束BMI 体重指数(kg/m2)24.6 2.9 24.7 3.3TSF三头肌皮褶厚度(mm)14.5 7.3 15.7 8.1AMC上臂肌周(cm)30.9 2.1 31.1 2.4Albumin白蛋白(g/l)40.7 7.4 40.5 4.7Prealbumin前蛋白(g/l)0.39 0.08 0.44 0.06Transferrin 转铁蛋白(g/l)2.16 0.5 2.02 0.40GFR(ml/min/1.73 m2)13.2 4.812.1 6.6Creatinine肌酐(mg/l)44.1 11.148.4 14.5CHAUVEAU et al.(1999):Am J Kidney Dis,34,500-507低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸对营养状态的良好维持对营养状态的良好维持现在学习的是第26页，共27页感谢大家观看现在学习的是第27页，共27页