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1、关于常见症状的观察和护理关于常见症状的观察和护理第一页，讲稿共六十四页哦主要内容主要内容T一、休克一、休克T二、瘫痪二、瘫痪T三、抽搐三、抽搐T四、疼痛四、疼痛T五、水肿五、水肿T六、外伤急救的一般原则六、外伤急救的一般原则第二页，讲稿共六十四页哦休克的概念休克的概念休克（休克（shockshock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有有效循环血容量效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，损，微循环障碍微循环障碍为特点的病理过程。为特点的病理过程。第三页，讲稿共六十四页哦休克的分类休克的分类T低血容量性休克低
2、血容量性休克T感染性休克感染性休克T心源性休克心源性休克T神经性休克神经性休克T过敏性休克过敏性休克第四页，讲稿共六十四页哦休克时的微循环变化休克时的微循环变化TT微循环微循环微循环微循环收缩期收缩期（休克代偿期）（休克代偿期）T微循环微循环扩张期扩张期扩张期扩张期（休克抑制期）（休克抑制期）TT微循环微循环微循环微循环衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期（休克失代偿期）（休克失代偿期）第五页，讲稿共六十四页哦休克时的临床表现休克时的临床表现T休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。T休克抑制期：由兴奋转为
3、抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。第六页，讲稿共六十四页哦休克的临床表现休克的临床表现分分分分期期期期程程度度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿尿尿尿量量量量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期明显
4、明显轻轻度度中中度度重重度度很明显很明显非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，精神紧精神紧张张尚清尚清楚，楚，表情表情淡漠，淡漠，意识模意识模糊，昏糊，昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发凉发凉发冷发冷厥冷厥冷（肢端（肢端更明显）更明显）100100次次/分以下，分以下，尚有力尚有力100120100120次次/分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正常收缩压正常或稍升高，或稍升高，舒张压增高，舒张压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小mm于于7
5、070mHgmHg，或测不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更迟充盈更迟缓，表浅静缓，表浅静脉塌陷脉塌陷正正常常尿尿少少少少或或无无尿尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%40%（16001600mlml）第七页，讲稿共六十四页哦休克的治疗原则休克的治疗原则T一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。T补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。T治疗原发病。T纠正酸碱平衡失调。T心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩
6、张剂、强心剂等。T改善微循环。T皮质类固醇的应用。第八页，讲稿共六十四页哦休克病人的一般监测休克病人的一般监测T精神状态T皮肤温度、色泽T血压T脉率T尿量T体温T呼吸第九页，讲稿共六十四页哦休克病人的特殊监测休克病人的特殊监测T中心静脉压（CVP）T肺毛细血管楔压（PCWP）T心排出量（CO）和心脏指数（CI）T动脉血气分析T动脉血乳酸盐测定T血浆电解质测定TDIC的监测第十页，讲稿共六十四页哦CVP与补液的关系与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容
7、量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验第十一页，讲稿共六十四页哦休克时常见的护理诊断休克时常见的护理诊断体液不足组织灌注量改变心输出量减少气体交换受损有感染 的危险体温异常有受伤的危险第十二页，讲稿共六十四页哦针对体液不足的护理针对体液不足的护理迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。第十三页，讲稿共六十四页哦改善组织灌注的护理改善组织灌注的护理休克体位抗休克裤的应
8、用血管活性药的应用第十四页，讲稿共六十四页哦休休 克克 卧卧 位位第十五页，讲稿共六十四页哦调节体温的护理调节体温的护理T观察体温的变化T保暖T库存血的复温T降温第十六页，讲稿共六十四页哦瘫痪定义瘫痪定义T瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。第十七页，讲稿共六十四页哦护理评估护理评估身体状况身体状况瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪 鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消
9、失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导失神经电位正常无异常有第十八页，讲稿共六十四页哦护理评估护理评估身体状况身体状况瘫痪的类型瘫痪的类型病变部位瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫一侧大脑半球病变偏瘫中脑、脑桥病变交叉瘫脊髓横贯性损害截瘫高颈段脊髓病变四肢瘫第十九页，讲稿共六十四页哦护理评估护理评估身体状况身体状况肌力测评肌力测评分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，
10、未达到正常5级肌力正常第二十页，讲稿共六十四页哦常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题护理诊断 躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。第二十一页，讲稿共六十四页哦护理措施护理措施躯体移动障碍 生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。保护性措施病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥康复训练心理护理第二十二页，讲稿共六十四页哦帮瘫痪病人翻身、按摩帮瘫痪病人翻身、按摩第二十三页，讲稿共六十四页哦护理措施护理措施有废用综合症的危险 分期护理原则（1）意识障碍
11、期的护理（2）疾病恢复期的互利原则（3）康复期的护理原则综合康复治疗第二十四页，讲稿共六十四页哦踝足矫形器踝足矫形器足下垂畸形足下垂畸形第二十五页，讲稿共六十四页哦第二十六页，讲稿共六十四页哦磨砂板手撑板木钉板手部运动训练手部运动训练第二十七页，讲稿共六十四页哦护理评价护理评价T病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。第二十八页，讲稿共六十四页哦抽搐的概念抽搐的概念T是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临临床表现床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。第二十九页，讲稿共六十四页
12、哦 癫癫 痫痫 性性 抽抽 搐搐 高高 热热 性性 抽抽 搐搐 低低 钙钙 性性 抽抽 搐搐 其其 他他 原原 因因 假假 性性 抽抽 搐搐 分分 类类 抽抽 搐搐 痉挛性癫痫发作痉挛性癫痫发作 发作性痉挛发作性痉挛第三十页，讲稿共六十四页哦抽搐的护理要点抽搐的护理要点T1.抽搐发作时应有专人守护，防止舌咬伤，必要时加用床栏，防止坠床。T2.保持呼吸道通畅。T3.抽搐时减少对患者任何刺激，保持安静，避免强光刺激。T4.密切观察抽搐发作情况，包括抽搐部位和持续时间、间隔时间等，同时应特别注意神志与瞳孔的变化，及时与医生联系，并详细记录全过程。T5.备好急救用品。T6.抽搐后应让患者安静休息，保持
13、室内光线偏暗、安静。第三十一页，讲稿共六十四页哦抽搐患者保持呼吸道通畅的护理要点抽搐患者保持呼吸道通畅的护理要点T1.头偏向一侧；头偏向一侧；T2.如有呕吐物，须及时清理；如有呕吐物，须及时清理；T3.抽搐时禁食。抽搐时禁食。第三十二页，讲稿共六十四页哦如何防止抽搐患者自伤如何防止抽搐患者自伤T1.抽搐发作时应有专人守护；T2.抽搐发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤。T3.必要时加用床栏，以防坠床。第三十三页，讲稿共六十四页哦疼痛的概念疼痛的概念 是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。第三十四页，讲稿共六十四页哦疼痛的两种成
14、分疼痛的两种成分痛感觉痛反应疼痛情绪反应行为反应生理反应第三十五页，讲稿共六十四页哦疼痛的特征疼痛的特征疼痛是个体身心受到侵害的危险警告；疼痛是一种身心不舒适的感觉；疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。第三十六页，讲稿共六十四页哦疼痛的原因疼痛的原因T温度刺激：组织受损 化学物质 神经末梢 T化学刺激：T物理损伤：组织受损 化学物质 神经末梢T病理改变：堵塞、痉挛、炎症T心理因素：神经性偏头痛、功能性头痛化学物质刺激直接刺激神经第三十七页，讲稿共六十四页哦影响疼痛的因素影响疼痛的因素T社会文化背景T个人经历T个人心理特征T情绪T注意力T疲乏T年龄第三十八页，讲稿共六十四页哦对疼痛患者的重点评估内容
15、对疼痛患者的重点评估内容T疼痛的部位T疼痛的时间T疼痛的性质T疼痛的程度T疼痛的表达方式T影响疼痛的因素T疼痛对患者的影响第三十九页，讲稿共六十四页哦疼痛的评估方法疼痛的评估方法T询问病史：认真听取主诉T观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应T阅读和回顾既往病史T使用疼痛评估工具第四十页，讲稿共六十四页哦疼痛评估工具疼痛评估工具1）数字式疼痛评定法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102）文字描述式评定法3）视觉模拟评定法4）面部表情测量图没有疼痛极度疼痛第四十一页，讲稿共六十四页哦疼痛患者的护理措施疼痛患者的护理措施T减少和消除引起疼痛的原因T缓解或解除疼痛T心理护理T促进舒适T健
16、康教育第四十二页，讲稿共六十四页哦止痛方法有哪些止痛方法有哪些1）药物止痛三阶梯止痛方法第一步-非阿片类：阿司匹林、布洛芬、对乙酰类氨基酚等第二步-弱阿片类：可待因、强痛定、曲马多、泰勒宁等第三步-强阿片类：度冷丁、吗啡、美沙酮、二氢埃托啡等给药时间：疼痛发作前给药及时评估：给药2030分钟后疼痛原因未明确禁止使用护理活动安排在药物显效时间内2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等3）针灸止痛-神经性疼痛4）经皮神经电刺激疗法（TENS）-慢性疼痛第四十三页，讲稿共六十四页哦新观点药物镇痛给药法新观点药物镇痛给药法T弃传统的“按需给药”改为“按时给药”T提倡口服给药途径T药物剂量个体化T应用PCA（
17、Patient-Controlled-Analgesia）（病人控制止痛法）第四十四页，讲稿共六十四页哦疼痛患者的心理护理疼痛患者的心理护理1）减轻患者的心理压力建立信赖关系鼓励表达尊重行为反应2）分散注意力参加活动选听音乐有节律的按摩深呼吸想象松驰法第四十五页，讲稿共六十四页哦放松疗法放松疗法4个基本成份安静环境舒适位置淘空一切杂念精神劝说进行放松具体步骤在安静的环境中确保位置舒适闭上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐渐减慢吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行第四十六页，讲稿共六十四页哦水肿定义水肿定义T水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀T分全身性与局部性T不包括内脏器官局部水
18、肿T不包括体腔内“积液”第四十七页，讲稿共六十四页哦 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足背部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随症状伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等第四十八页，讲稿共六十四页哦急救技术及其意义急救技术及其意义 急救技术是抢救病人的重要技术，及急救技术是抢救病人的重要技术，及时有效地抢救，能挽救病人的生命，防止时有效地抢救，能挽救病人的生命，防止伤情恶化，减轻疼痛，预防并发症，从而伤
19、情恶化，减轻疼痛，预防并发症，从而提高救治率，减低伤残率，并为后续治疗提高救治率，减低伤残率，并为后续治疗创造良好的条件。创造良好的条件。第四十九页，讲稿共六十四页哦外伤救治的四项基本技术外伤救治的四项基本技术T（一）止血一）止血T（二）包扎（二）包扎T（三）固定（三）固定T（四）搬运和输送（四）搬运和输送 第五十页，讲稿共六十四页哦出血的分类及特点：出血的分类及特点：（1 1）按破裂血管不同：）按破裂血管不同：动脉出血；动脉出血；静脉出血；静脉出血；毛细血管出血毛细血管出血（2 2）按失血量的多少：）按失血量的多少：小量失血：小量失血：500ml2000ml2000ml（3 3）按出血的流向
20、：）按出血的流向：外出血；外出血；内出血；内出血；皮下出血皮下出血第五十一页，讲稿共六十四页哦止血技术止血技术（1）指压止血法）指压止血法（2）加压包扎止血法）加压包扎止血法（3）屈曲肢体加垫止血法）屈曲肢体加垫止血法（4）止血带止血法）止血带止血法 第五十二页，讲稿共六十四页哦橡皮止血带止血法 加压包扎止血法 第五十三页，讲稿共六十四页哦 宽度在宽度在3 3厘米以下的绳索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止血带的包扎厘米以下的绳索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止血带的包扎时间如达时间如达1 1小时以上会造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应在避免大量出血的情况小时以上会
21、造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应在避免大量出血的情况下每隔下每隔0.5h0.5h至至1h1h放松一次，每次放松一次，每次1-2min1-2min，再在该平面上绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。，再在该平面上绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。第五十四页，讲稿共六十四页哦 包扎伤口可以止血、保护伤口、防止污染、固定敷料，包扎伤口可以止血、保护伤口、防止污染、固定敷料，有利于伤口尽早愈合。绷扎有利于伤口尽早愈合。绷扎应从远心端向近心端进行应从远心端向近心端进行，露出末梢部分，便于经常，露出末梢部分，便
22、于经常评估血运情况。评估血运情况。包扎包扎第五十五页，讲稿共六十四页哦T1、有伤口、出血并伴有休克时，应先抢救休克、止血后再进行包扎和固定。T2、四肢骨折及关节损伤伴有烧伤时，应先用清水冲洗伤肢，再进行包扎和固定。T3、开放性骨折，骨折端外露时，不要还纳，以免加重感染和损伤。T4、骨折固定时，须包扎骨折部位上、下2个关节，并先固定上端，再固定 下端。T5、夹板固定应牢靠，松紧适宜，过松无效，过紧可压迫患肢血运，以固定带可上下移动1cm为宜。T6、四肢固定时，应露出末梢部分(指、趾），便于评估血液循环情况。T7、肢体固定后应适当抬高，以利于血液循环。T8、骨突部位固定时，夹板两端及接触肢体面应加
23、衬垫保护，防止时受压。肢体固定注意事项肢体固定注意事项 第五十六页，讲稿共六十四页哦肱骨骨折固定 前臂骨折固定 第五十七页，讲稿共六十四页哦股骨骨折固定 小腿骨折固定 第五十八页，讲稿共六十四页哦固定的效果评价固定的效果评价T1、固定牢靠，有效，松紧适宜。T2、局部血液循环良好，无肢端肿胀、疼痛、青紫，脉搏 搏动正常。T3、局部感觉正常，无发紫及感觉异常。第五十九页，讲稿共六十四页哦 需根据外伤病人的伤情，妥善搬运和输送。脊柱骨折的病人，在搬需根据外伤病人的伤情，妥善搬运和输送。脊柱骨折的病人，在搬运时候要特别注意，一定要使脊柱保持在伸直的姿势，绝对不能使颈部运时候要特别注意，一定要使脊柱保持在伸直的姿势，绝对不能使颈部和躯干前屈旋转，绝对禁止一个人抬肩、一个人抬脚的方法，以避免断和躯干前屈旋转，绝对禁止一个人抬肩、一个人抬脚的方法，以避免断端骨刺伤脊髓，而造成更大的伤害。端骨刺伤脊髓，而造成更大的伤害。搬运和输送搬运和输送第六十页，讲稿共六十四页哦看我多乖看我多乖看我多乖看我多乖 第六十一页，讲稿共六十四页哦第六十二页，讲稿共六十四页哦第六十三页，讲稿共六十四页哦感感谢谢大大家家观观看看第六十四页，讲稿共六十四页哦