老年人吸入性肺炎.ppt

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1、关于老年人吸入性肺炎现在学习的是第1页，共53页吸入性肺炎的概念吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（Aspiration syndromes,ASAspiration syndromes,AS）是指）是指）是指）是指口咽部口咽部口咽部口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；后所导致的肺部炎症；后所导致的肺部炎症；后所导致的肺部炎症；吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：吸入对于肺功能影响主要来

2、自三个方面：直接肺损害直接肺损害直接肺损害直接肺损害（酸性物质），微粒物质，感染接种物。（酸性物质），微粒物质，感染接种物。（酸性物质），微粒物质，感染接种物。（酸性物质），微粒物质，感染接种物。Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 现在学习的是第2页，共53页在老年人中，吞咽困难的发生率正在老年人中，吞咽困难的发生率正在逐年增加。在逐年增加。在老年人中，在老年人中，吸入是正在增加的老吸入是正在增加的老年肺炎的危险因子。年肺炎的危险因子。Cabre

3、 M.Curr Opin Pulm Med.2009;15:223-9流行病学资料流行病学资料现在学习的是第3页，共53页北京等九城市通过对北京等九城市通过对6060岁以上的老年人进行调查后发岁以上的老年人进行调查后发现在所患常见病中有现在所患常见病中有26%26%为肺炎，为肺炎，为肺炎，为肺炎，其中老年吸入性肺炎其中老年吸入性肺炎其中老年吸入性肺炎其中老年吸入性肺炎占占占占CAPCAP的的的的5%15%15%，占住院老年肺炎的，占住院老年肺炎的，占住院老年肺炎的，占住院老年肺炎的15%15%23%23%；病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/

4、31/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因；是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；敬老院中吸入性肺炎比例高；敬老院中吸入性肺炎比例高；敬老院中吸入性肺炎比例高；应该引起社会的高度关注。应该引起社会的高度关注。应该引起社会的高度关注。应该引起社会的高度关注。Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671流行病学资料流行病学资料现在学习的是第4页，共53页吸入性肺炎的分类吸入性肺炎的分类吸入性局限性吸入性局限性吸入性局限性吸入性局限性(化学性）肺炎化学性）肺炎化学性）肺炎化学性）肺炎 Aspiration Pneumonitis(Mende

5、lsonsAspiration Pneumonitis(Mendelsons性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性吸入性吸入性吸入性(感染性感染性感染性感染性)肺炎肺炎 Aspiration PneumoniaAspiration Pneumonia 吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染其他吸入性肺损伤其他吸入性肺损伤其他吸入性肺损伤其他吸入性肺损伤 肺脓肿肺脓肿肺脓

6、肿肺脓肿 外源性类脂性肺炎外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化慢性间质纤维化慢性间质纤维化慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌偶发分枝杆菌偶发分枝杆菌偶发分枝杆菌(M.fortuitum)(M.fortuitum)肺炎肺炎肺炎肺炎Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671现在学习的是第5页，共53页按按发发生生的的地地点点：社社区区获获得得性性吸吸入入性性肺肺炎炎医医疗疗相相关关性性吸吸入入性性肺肺炎炎医医院院获获得得性性吸吸入入性性肺肺炎炎呼呼吸吸机机相相关关性性吸吸入入性性肺肺炎炎Differences in the features of aspiration pn

7、eumonia according to site of acquisition:community or continuing care facility.J Am Geriatr Soc.2006 Feb;54(2):296-302.吸入性肺炎的分类吸入性肺炎的分类现在学习的是第6页，共53页吸入性肺炎产生原因吸入性肺炎产生原因老龄化的影响：老龄化的影响：老年患者是最重要的存在误老年患者是最重要的存在误吸因素的患者人群；吸因素的患者人群；神经系统功能障碍：神经系统功能障碍：在神经科，约有在神经科，约有50的的患者发生误吸，吸入性肺炎是神经科的一种患者发生误吸，吸入性肺炎是神经科的一种重要的

8、感染类型。重要的感染类型。现在学习的是第7页，共53页神经系统疾神经系统疾神经系统疾神经系统疾患患患患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等老年痴呆、意识障碍等老年痴呆、意识障碍等老年痴呆、意识障碍等长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床口腔疾患口腔疾患口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病胃食管疾病胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功

9、能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后胃食管返流、胃切除术后胃食管返流、胃切除术后胃食管返流、胃切除术后医源性因素医源性因素医源性因素医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等药物使用、不适当的鼻饲管的应用等药物使用、不适当的鼻饲管的应用等药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入易导致吸入性肺炎性肺炎的基础疾病的基础疾病现在学习的是第8页，共53页中枢神经系统病变对吸入性肺

10、炎的影响中枢神经系统病变对吸入性肺炎的影响脑梗患者肺炎发生率脑梗患者肺炎发生率脑梗患者肺炎发生率脑梗患者肺炎发生率较正常较正常较正常较正常对照组明显增高（对照组明显增高（对照组明显增高（对照组明显增高（19.8%vs 19.8%vs 4.9%4.9%）;脑干梗塞较其他部位脑梗脑干梗塞较其他部位脑梗脑干梗塞较其他部位脑梗脑干梗塞较其他部位脑梗塞塞塞塞肺炎发生率明显增高肺炎发生率明显增高肺炎发生率明显增高肺炎发生率明显增高（29.2%vs 7.0%29.2%vs 7.0%），两组之），两组之），两组之），两组之间有显著性差异间有显著性差异间有显著性差异间有显著性差异脑梗脑梗正常对照组正常对照组脑干

11、梗塞脑干梗塞其他部位脑梗其他部位脑梗现在学习的是第9页，共53页老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素1 1、吞咽困难：、吞咽困难：、吞咽困难：、吞咽困难：老年人吞咽及食管蠕动功能下降，老年人吞咽及食管蠕动功能下降，5050岁以上人群中岁以上人群中岁以上人群中岁以上人群中10%有吞咽异常，易发生误吸。有吞咽异常，易发生误吸。有吞咽异常，易发生误吸。有吞咽异常，易发生误吸。2 2、咳嗽反射减弱：、咳嗽反射减弱：、咳嗽反射减弱：、咳嗽反射减弱：老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异物的能力下降。物的

12、能力下降。物的能力下降。物的能力下降。3 3、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外长期鼻长期鼻长期鼻长期鼻饲者口咽部细菌定植也明显增多。饲者口咽部细菌定植也明显增多。饲者口咽部细菌定植也明显增多。饲者口咽部细菌定植也明显增多。现在学习的是第10页，共53页4 4、易致误吸的各种因素增加：、易致误吸的各种因素增加：、易致误吸的各种因素增加：、易致误吸的各种因素增加：神志或意识障碍，胃酸减神志或意识障碍，胃酸减神志或意识障碍，胃酸减神志或意识障碍，胃酸减少，胃内

13、细菌增加，胃食道返流。少，胃内细菌增加，胃食道返流。少，胃内细菌增加，胃食道返流。少，胃内细菌增加，胃食道返流。5 5、机体全身和局部防御机制下降、机体全身和局部防御机制下降、机体全身和局部防御机制下降、机体全身和局部防御机制下降：气管插管或气管切开、气管插管或气管切开、机械通气、应用激素，抗生素，免疫抑制剂或化疗，机械通气、应用激素，抗生素，免疫抑制剂或化疗，呼吸道局部的防御机制及机体免疫功能下降。呼吸道局部的防御机制及机体免疫功能下降。Petroianni APetroianni A,Ceccarelli DCeccarelli D,Conti VConti V,Terzano CTerz

14、ano C.Aspiration pneumonia.Pathophysiological aspects,prevention and management.Aspiration pneumonia.Pathophysiological aspects,prevention and management.Panminerva Med.2006 Dec;48(4):231-9 Panminerva Med.2006 Dec;48(4):231-9 Paintal HSPaintal HS,Kuschner WGKuschner WG.Aspiration syndromes:10 clinic

15、al pearls every physician should know.Int J Clin Pract.2007.Aspiration syndromes:10 clinical pearls every physician should know.Int J Clin Pract.2007 May;61(5):846-52May;61(5):846-52 老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素现在学习的是第11页，共53页消化道返流物、口咽部消化道返流物、口咽部分泌物及分泌物及积聚在气管套积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误含有大量致

16、病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道吸随时可以进入下呼吸道6 6、机械通气、机械通气老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素现在学习的是第12页，共53页口咽部分泌口咽部分泌物直接侵入物直接侵入肺部肺部气管与气囊气管与气囊之间的间隙之间的间隙气管套气管套管管6 6、机械通气、机械通气老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素现在学习的是第13页，共53页老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素需反复的吸痰、需反复的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻、慢性心衰、留置鼻饲管、长期卧床、多种基础疾病、神经错饲管、长期卧床、多种基础疾病、神经错乱、体重减少、吞咽困难、尿道感染、饮食乱

17、、体重减少、吞咽困难、尿道感染、饮食的物理性质改变、依靠喂养进食、睡眠时的的物理性质改变、依靠喂养进食、睡眠时的反复躁动、多药合用、高龄、脑血管反复躁动、多药合用、高龄、脑血管意外、气管切开护理。意外、气管切开护理。Cichero and Murdoch(2006),Leonard and Kendall(2008),Mandell et al.(2007)and Reichmuth and Meyer(2003).现在学习的是第14页，共53页吸入性肺炎当前的误区吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见不知道吸入性肺炎很常见”；无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱；无法识别吸入性感染性肺炎的

18、病原谱；误解必须目睹误吸才能建立诊断；误解必须目睹误吸才能建立诊断；误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中的症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中的“沉沉默性吸入默性吸入”。后后4条引自条引自 Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671现在学习的是第15页，共53页沉默性吸入沉默性吸入-2000例患者的影象学观察例患者的影象学观察对对2000例没有误吸症状的患者进行了影象学观例没有误吸症状的患者进行了影象学观察，察，结果发现结果发现51%的患者有误吸。的患者有误吸。其中其中55%的

19、患者没有保护性咳嗽反射的患者没有保护性咳嗽反射（沉默性吸（沉默性吸入）。入）。Garon BR.J Neurosci Nurs.2009;41:178-85现在学习的是第16页，共53页沉默性吸入的危害沉默性吸入的危害吸入性肺炎患者中有吸入性肺炎患者中有225%系沉默性吸入所导系沉默性吸入所导致，致，患者往往表现为急性发病，患者往往表现为急性发病，早期诊断很早期诊断很困难。困难。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的发病率和死沉默性吸入增加了吸入性肺炎的发病率和死亡率。亡率。沉默性吸入较其他原因导致的肺炎预后更差。沉默性吸入较其他原因导致的肺炎预后更差。Ramsey D.Dysphagia.2005 S

20、ummer;20(3):218-25现在学习的是第17页，共53页日本老年日本老年CAP死亡的独立危险因素死亡的独立危险因素吸入吸入低血压低血压低的低的 PaO2/FiO2指数指数高的肺炎得分率高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭严重的充血性心力衰竭 Fujiki R,et al.J Infect Chemother.2007;13(3):157-65现在学习的是第18页，共53页老年吸入性肺炎的症状和体征老年吸入性肺炎的症状和体征 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 其他其他其他其他Dyspnea Dyspnea 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 Fever Fever 发热发热发热发热Tach

21、ypnea Tachypnea 咽炎咽炎咽炎咽炎 Absence of rigors Absence of rigors 缺乏活力缺乏活力缺乏活力缺乏活力Cough Cough 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 Delirium Delirium 神志错乱神志错乱神志错乱神志错乱Pleuritic chest painPleuritic chest pain胸壁疼痛胸壁疼痛胸壁疼痛胸壁疼痛 Confusion Confusion 意识不清意识不清意识不清意识不清Wheezing Wheezing 喘鸣喘鸣喘鸣喘鸣 Falls Falls 沮丧沮丧沮丧沮丧Rales Rales 湿罗音湿罗音湿罗音湿罗音 Poo

22、r feeding Poor feeding 低营养状态低营养状态低营养状态低营养状态Rhonchi Rhonchi 干罗音干罗音干罗音干罗音 Change in functional status Change in functional status功能功能功能功能 状态的改变状态的改变状态的改变状态的改变Hypoxia Hypoxia 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 Weight loss Weight loss 体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻Purulent sputum Purulent sputum 脓痰脓痰脓痰脓痰Cichero and Murdoch(2006),Leona

23、rd and Kendall(2008),Mandell et al.(2007)and Reichmuth and Meyer(2003).现在学习的是第19页，共53页老老年年吸吸入入性性肺肺炎炎的的诊诊断断Cichero and Murdoch(2006),Leonard and Kendall(2008),Mandell et al.(2007)and Reichmuth and Meyer(2003).病史：病史：吞咽障碍、有吸入危险因素吞咽障碍、有吸入危险因素(痴呆痴呆)、疾病也可以隐匿、疾病也可以隐匿发生。发生。临床表现：临床表现：发热、肺部水泡音、肺部爆裂音或湿罗音、喘发热、肺

24、部水泡音、肺部爆裂音或湿罗音、喘鸣、呼吸音减弱、肺顺应性下降。鸣、呼吸音减弱、肺顺应性下降。胸部胸部X片：片：渗出性改变，站立或半卧位吸入容易发生在肺的渗出性改变，站立或半卧位吸入容易发生在肺的下叶，而平卧位吸入容易发生在肺的上叶。下叶，而平卧位吸入容易发生在肺的上叶。肺部分泌物培养阳性率较其他肺炎要高。肺部分泌物培养阳性率较其他肺炎要高。脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度92%。实验室检查：血象高。实验室检查：血象高。现在学习的是第20页，共53页吸入性肺炎细菌感染的标准吸入性肺炎细菌感染的标准新出现的发热或患者体温较前明显上升；新出现的发热或患者体温较前明显上升；发病后发病后3648h后胸片出现

25、新的或进展的肺后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。经气管吸出物发现细菌病原体。Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005现在学习的是第21页，共53页吸入性肺炎的常见病原菌吸入性肺炎的常见病原菌 CAP CAP 特殊患者特殊患者特殊患者特殊患者 HCAPHCAP和和和和HAPHAP （酗酒，糖尿病）酗酒，糖尿病）酗酒，糖尿病）酗酒，糖尿病）肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌

26、肺炎链球菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌 埃希氏菌属埃希氏菌属埃希氏菌属埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌微需氧链球菌微需氧链球菌微需氧链球菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 产黑色素杆菌产黑色素杆菌产黑色素杆菌产黑色素杆菌 埃希氏菌属埃希氏菌属埃希氏菌属埃希氏菌属 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 阴沟沙雷菌阴沟沙雷菌阴沟沙雷

27、菌阴沟沙雷菌 其他其他其他其他GG-菌菌菌菌Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005现在学习的是第22页，共53页不同吸入性肺炎感染病因学不同吸入性肺炎感染病因学 CAP HAPCAP HAP患者数患者数患者数患者数 54 4754 47厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 32(5932(59)8(18)8(18)需氧菌需氧菌需氧菌需氧菌 5(105(10)17(36)17(36)混合菌混合菌混合菌混合菌 17(3117(31)22(47)22(47)Mary Anne Koda-Kim

28、ble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005现在学习的是第23页，共53页HCAP老老年年重重症症吸吸入入性性肺肺炎炎病病原原菌菌调调查查Ali A.El-Solh调查：调查：GG-肠杆菌占肠杆菌占49%49%厌氧菌占厌氧菌占厌氧菌占厌氧菌占16%16%、金葡菌占金葡菌占12%12%混合感染占混合感染占混合感染占混合感染占55%55%；Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003病原菌比例病原菌比例(%)现在学习的是第24

29、页，共53页 吸入性肺炎的预防吸入性肺炎的预防1、尽量减少导致误吸的危险因素、尽量减少导致误吸的危险因素吞咽困难者进行鼻饲：吞咽困难者进行鼻饲：对反复呛咳和误吸者改鼻空对反复呛咳和误吸者改鼻空肠管或胃造瘘；肠管或胃造瘘；体位的保持：体位的保持：对吞咽异常和反流患者应保持床头抬对吞咽异常和反流患者应保持床头抬高高3045度。度。2、经常性的严格的口腔护理。、经常性的严格的口腔护理。3、预防接种：、预防接种：注射肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗，注射肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗，可使可使65岁及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病机岁及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病机会下降会下降44%75%。现

30、在学习的是第29页，共53页老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差必须强调：必须强调：早期、有效的抗菌治疗；早期、有效的抗菌治疗；综合性治疗措施，特别是营养和综合性治疗措施，特别是营养和 各器官功能支持；各器官功能支持；加强病情监测；加强病情监测；防止并发症。防止并发症。吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗现在学习的是第30页，共53页吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch

31、Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 1、一般治疗：、一般治疗：纤维支气管镜纤维支气管镜行肺泡灌洗：早期、充分；行肺泡灌洗：早期、充分；吸氧或机械通气；吸氧或机械通气；重症肺炎时应用糖皮质激素；重症肺炎时应用糖皮质激素；水电解质和酸碱平衡的维持；水电解质和酸碱平衡的维持；保证营养。保证营养。现在学习的是第31页，共53页加强肺部护理加强肺部护理使气管套囊保持适当压使气管套囊保持适当压力并不要松开力并不要松开吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗使用带套囊上吸引装置的使用带套囊上吸引装置的气管插管和套管气管插管和套管及时翻身、拍背吸痰及时翻身、拍背吸痰现在学

32、习的是第32页，共53页2、糖皮质激素的应用、糖皮质激素的应用吸入性重症肺炎吸入性重症肺炎吸入性重症肺炎吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用可短期、小剂量使用可短期、小剂量使用可短期、小剂量使用糖皮质糖皮质糖皮质糖皮质激素；激素；激素；激素；ConfalonaeriConfalonaeri等随机的将等随机的将等随机的将等随机的将4646例投入到例投入到例投入到例投入到ICU的的的的CAP病人给病人给病人给病人给予予予予7d的氢化可的松或安慰剂，的氢化可的松或安慰剂，的氢化可的松或安慰剂，的氢化可的松或安慰剂，结果发现糖皮质激素组减少结果发现糖皮质激素组减少结果发现糖皮质激素组减少结果发现糖皮质激素

33、组减少了医院的死亡率；了医院的死亡率；了医院的死亡率；了医院的死亡率；但是对严重但是对严重CAPCAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，做为常规治疗方法，仍需做进一步的研究。仍需做进一步的研究。吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248现在学习的是第33页，共53页3、选择适当的抗生素、选择适当的抗生素选择抗生素所需要考虑的问题：选择抗生素所需要考虑的问题：发生吸入的临床背景；发生吸入的临床

34、背景；患者的病史；患者的病史；发生的肺炎种类：发生的肺炎种类：CAP、HCAP或或HAP；痰涂片的革兰氏染色结果；痰涂片的革兰氏染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗现在学习的是第34页，共53页抗生素选择与其他肺炎基本一样抗生素选择与其他肺炎基本一样但特别需要考虑的是：但特别需要考虑的是：G-杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌IDSA.CID，2003；37：1405-143

35、3Expert Opin.Pharmacother，2006；7：499-507吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗现在学习的是第35页，共53页抗生素对抗生素对G-需氧菌的敏感性需氧菌的敏感性 药物药物药物药物 埃希大肠埃希大肠埃希大肠埃希大肠 克雷伯克雷伯克雷伯克雷伯 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 变型杆菌变型杆菌变型杆菌变型杆菌 沙雷菌沙雷菌沙雷菌沙雷菌 铜绿假铜绿假铜绿假铜绿假 流感嗜血流感嗜血流感嗜血流感嗜血 流感嗜血流感嗜血流感嗜血流感嗜血 杆菌杆菌杆菌杆菌 杆菌杆菌杆菌杆菌 单孢单孢单孢单孢 杆菌杆菌杆菌杆菌 杆菌杆菌杆菌杆菌氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 4 4 4 4 4 4 4 4 4

36、4 4 4 4 4头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 3 3 3 3 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹

37、诺酮类 3 3 4 4 3 3 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2 2妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2特治星特治星特治星特治星 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005现在学习的是第36页，共53页抗抗生生素素对对厌厌氧氧菌菌的的敏敏感感性性 药药药药物物物

38、物 拟拟拟拟杆杆杆杆菌菌菌菌 消消消消化化化化球球球球菌菌菌菌 消消消消化化化化链链链链球球球球菌菌菌菌 梭梭梭梭杆杆杆杆菌菌菌菌氨氨氨氨卞卞卞卞西西西西林林林林 4 4 4 4 3 3克克克克林林林林霉霉霉霉素素素素 3 3 4 4 4 4 2 2莫莫莫莫西西西西沙沙沙沙星星星星 3 3 3 3 3 3 2 2亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南 4 4 4 4 4 4 2 2美美美美洛洛洛洛培培培培南南南南 4 4 4 4 4 4 2 2甲甲甲甲硝硝硝硝唑唑唑唑 4 4 3 3 2 2 3 3青青青青霉霉霉霉素素素素 4 4 4 4 4 4特特特特美美美美丁丁丁丁 4 4 3 3 3 3 3

39、3优优优优立立立立新新新新 4 4 4 4 4 4 4 4万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素 3 3 3 3 3 3特特特特治治治治星星星星 4 4 4 4 3 3 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005现在学习的是第37页，共53页抗生素对抗生素对G+需氧球菌的敏感性需氧球菌的敏感性 药物药物药物药物 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 表皮葡萄表皮葡萄表皮葡萄表皮葡萄 表皮葡萄表皮葡萄表皮葡萄表皮葡萄 链球菌链球菌链球菌链球菌a a 肠球菌肠球菌肠球

40、菌肠球菌b b 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 （MRMR）球菌球菌球菌球菌 球菌（球菌（球菌（球菌（MRMR）克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 4 4 4 4 3 3 3 3磺胺异恶唑磺胺异恶唑磺胺异恶唑磺胺异恶唑 4 4 3 3 2 2 4 4 达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 4 4 2 2 4 4 4 4 2 2 3 3 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4奎宁始霉素奎宁始霉素奎宁始霉素奎宁始霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

41、4 4 4 4万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005现在学习的是第38页，共53页ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估吸入性肺炎治疗结果多中心评估探讨吸入性肺炎的流行病学和抗生素应用情况探讨吸入性肺炎的流行病学和抗生素应用情况探讨吸入性肺炎的流行病学和抗生素应用情况探讨吸入性肺炎的流行病学和抗生素应用情况方法：方法：方法：方法：多中心回顾性观测北美多中心回顾性观测北美2727所医院入住所医

42、院入住所医院入住所医院入住ICUICU的病的病的病的病人，包括入住时怀疑或证实的吸入性肺炎、在人，包括入住时怀疑或证实的吸入性肺炎、在人，包括入住时怀疑或证实的吸入性肺炎、在人，包括入住时怀疑或证实的吸入性肺炎、在ICUICU中怀疑中怀疑中怀疑中怀疑或证实的吸入性肺炎或证实的吸入性肺炎或证实的吸入性肺炎或证实的吸入性肺炎;结果：结果：结果：结果：12 个月个月个月个月,187,187 病人被观察，吸入性肺炎包括怀疑者病人被观察，吸入性肺炎包括怀疑者病人被观察，吸入性肺炎包括怀疑者病人被观察，吸入性肺炎包括怀疑者5858例例(31%);(31%);局限性吸入性肺炎局限性吸入性肺炎2323例例例例

43、(12%);(12%);吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎103103例例例例(55%);(55%);诊断不明诊断不明3例例(1.6%)。Ann Pharmacother.2007 Apr;41(4):549-55.现在学习的是第39页，共53页ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估吸入性肺炎治疗结果多中心评估抗生素应用情况抗生素应用情况:怀疑吸入性肺炎：怀疑吸入性肺炎：怀疑吸入性肺炎：怀疑吸入性肺炎：59%59%单药、单药、单药、单药、38%38%多药、多药、多药、多药、3%3%不治疗不治疗不治疗不治疗;局限性吸入性肺炎：局限性吸入性肺炎：局限性吸入性肺炎：局限性吸入性肺炎：48%48%单

44、药、单药、单药、单药、39%39%多药、多药、多药、多药、13%13%不治疗不治疗不治疗不治疗;吸入性肺炎：吸入性肺炎：吸入性肺炎：吸入性肺炎：48%48%单药、单药、单药、单药、52%52%多药、多药、多药、多药、0%0%不治疗；不治疗；不治疗；不治疗；抗生素的使用率：抗生素的使用率：抗生素的使用率：抗生素的使用率：怀疑吸入性肺炎怀疑吸入性肺炎怀疑吸入性肺炎怀疑吸入性肺炎97%97%、确诊吸入性、确诊吸入性、确诊吸入性、确诊吸入性肺炎肺炎肺炎肺炎 100%100%；抗生素的使用时间：抗生素的使用时间：抗生素的使用时间：抗生素的使用时间：吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（9.1+

45、/-7.5 d)9.1+/-7.5 d)明显明显明显明显长于局限性吸入性肺炎长于局限性吸入性肺炎长于局限性吸入性肺炎长于局限性吸入性肺炎 (5.2+/-3.6 d)(5.2+/-3.6 d)，p=0.013p=0.013。Ann Pharmacother.2007 Apr;41(4):549-55.现在学习的是第40页，共53页ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估吸入性肺炎治疗结果多中心评估结论：结论：尽管较多的吸入性肺炎缺乏有效的尽管较多的吸入性肺炎缺乏有效的证据，但抗生素的使用率很高；除抗生素证据，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用时间外，的使用时间外，抗生素的使用率及住抗生素的使用率及住

46、 ICU 的时间组间无差别。的时间组间无差别。Ann Pharmacother.2007 Apr;41(4):549-55.现在学习的是第41页，共53页指南是优化治疗的有效手段指南是优化治疗的有效手段 改善抗菌药物疗效改善抗菌药物疗效 避免不必要使用抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免不必要使用抗菌药物 自动化抗菌药物管理系统自动化抗菌药物管理系统自动化抗菌药物管理系统自动化抗菌药物管理系统 -应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应 -使不良反应发生率降至最低

47、使不良反应发生率降至最低 1、Classen DC,Pestotnik SL,Evans RS,et al:Adverse drug events in hospitalized patients.Excess length of stay,extra costs,and attributable mortality.JAMA 1997;277:301-3064.2、Evans RS,Classen DC,Pestotnik SL,et al:Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support.Arch

48、 Intern Med 1994;154:878-88493 优化抗感染治疗策略优化抗感染治疗策略42现在学习的是第42页，共53页可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS IDSA/ATS 亚洲亚洲亚洲亚洲HAPHAP共识共识共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌

49、属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 或或或或莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 或或或或氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 或或或或厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南头孢曲松，头孢曲松，头孢曲松，头孢曲松，头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 或或或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或或或阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，克拉维酸钾，克拉维酸钾，

50、克拉维酸钾，氨苄氨苄氨苄氨苄西林西林西林西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 或或或或厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 或或或或三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 或或或或单酰胺菌素单酰胺菌素单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素（对（对（对（对 -内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者）ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发